向　悅，施艷秋南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京009；江蘇省中醫(yī)院

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從文獻(xiàn)分析探討卵巢儲(chǔ)備功能下降的病機(jī)

向悅1，施艷秋2
1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2江蘇省中醫(yī)院

目的：探討卵巢儲(chǔ)備功能下降的病機(jī)。方法：通過(guò)對(duì)2004年3月至2015年3月中醫(yī)藥治療卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出卵巢儲(chǔ)備功能下降的用藥規(guī)律及其證候分布，從而探討卵巢儲(chǔ)備功能下降的病機(jī)特點(diǎn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出50篇符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：1）證候分布：在相關(guān)的50篇文章中，常見(jiàn)證候頻次從高到低依次為腎虛血瘀證、肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、脾腎陽(yáng)虛證、心腎不交證、痰濕內(nèi)阻證。證素分布依次為：腎虛證、陰虛證、血瘀證、氣滯證、血熱證、脾氣虛、氣虛證、血虛證、痰濕證、血寒證。2）總體用藥規(guī)律：用藥頻次前3名的中藥分別為熟地黃、菟絲子、枸杞子；藥物類別由高到低前3位為：補(bǔ)虛藥（55.76%）、活血化瘀藥（20.08%）、理氣藥（4.55%）。結(jié)論：腎虛是卵巢儲(chǔ)備功能下降的主要病機(jī)，血瘀是本病的一個(gè)重要病機(jī)環(huán)節(jié)，氣血兩虛可能是另一個(gè)重要機(jī)制，肝郁在發(fā)病過(guò)程中有重要作用。

卵巢儲(chǔ)備功能下降；病機(jī)；文獻(xiàn)分析

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏加快，環(huán)境污染、精神心理壓力增大等因素的影響，育齡期女性的卵巢儲(chǔ)備功能有所下降（diminished ovarian reserve，DOR）的發(fā)病率日趨上升，且有低齡化趨勢(shì)，已嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量與生殖健康［1-3］。DOR指卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降和生殖內(nèi)分泌功能紊亂，可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)與DOR相對(duì)應(yīng)的病名，但類似的臨床表現(xiàn)可見(jiàn)于“月經(jīng)量少”“月事稀發(fā)”“血枯”“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸癥”“不孕”“血隔”等多個(gè)婦科疾病范疇。目前西醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)理想的治療手段，而中醫(yī)對(duì)本病的治法豐富多樣且療效顯著，近年對(duì)本病的中醫(yī)病因、病機(jī)、方藥、治法方面的文獻(xiàn)報(bào)道頗多。筆者應(yīng)用Meta分析的方法，搜集了近10年有關(guān)DOR中醫(yī)藥治療的文獻(xiàn)，對(duì)其證候證素及所用中藥進(jìn)行整理分析，總結(jié)出用藥規(guī)律，從而探討DOR的病機(jī)特點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源通過(guò)檢索2004年3月至2015年3月中文期刊文獻(xiàn)，篩選出50篇符合要求的有關(guān)DOR中醫(yī)辨證論治的文獻(xiàn)。檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：中醫(yī)、中藥、卵巢儲(chǔ)備功能下降。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)中藥復(fù)方治療卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床研究型文獻(xiàn)資料，有較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)所研究對(duì)象的病例數(shù)大于等于20例，文獻(xiàn)須有證名及明確的方藥、治法、病例數(shù)等記載。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、綜述類、藥理學(xué)研究、理論探討類文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）采用中成藥或自擬方而無(wú)具體藥物組成的文獻(xiàn)。

1.4分析方法依據(jù)證候、治法、方劑的不同，分別逐條錄入證候、治療例數(shù)、治法、方劑名稱、藥物組成等，將文獻(xiàn)中一證多名或相類似的證候依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中關(guān)于月經(jīng)不調(diào)臨床研究指導(dǎo)原則中擬定的10型［2］錄入，文獻(xiàn)研究中所用到的藥物分類、功效均以高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》為依據(jù)，并參考《中華大藥典》《中華本草》等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依次錄入Excel2003表中，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)所選文獻(xiàn)總體各常見(jiàn)證候頻次及用藥的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果

2.1證候分布規(guī)律所收集的50篇文獻(xiàn)中共計(jì)1 844個(gè)病例，證型由高到低排列依次為腎虛血瘀證、肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、脾腎陽(yáng)虛證、心腎不交證、痰濕內(nèi)阻證。見(jiàn)表1。

表1　證候病例頻次分布

2.2證素病例頻次分布在50篇文獻(xiàn)共1 844個(gè)病例中，出現(xiàn)的證素頻次由高到低為腎虛證、血瘀證、氣滯證、血虛證、氣虛證、脾氣虛、陰虛證、血熱證、痰濕證、血寒證。見(jiàn)表2。

表2　證素病例頻次分布

2.3用藥頻次分析

2.3.1總體藥物頻次分析在50篇文獻(xiàn)中所用方劑共包含藥物65味，忽略出現(xiàn)3次以下的藥物后共有48味，出現(xiàn)頻次前3名的中藥分別為熟地黃、菟絲子、枸杞子。見(jiàn)表3。

表3　總體用藥頻次分布（前48名）

2.3.2總體藥物類別分析前48名中藥涵蓋了《中藥學(xué)》分類中的12類藥物，將其類別由高到低前12位依次為：補(bǔ)虛藥（55.76%）、活血化瘀藥（20.08%）、理氣藥（4.55%）、清熱解毒藥（2.84%）、清熱藥（2.65%）、解表藥（2.27%）、收澀藥（2.08%）、化濕藥（1.89%）、祛風(fēng)濕藥（0.95%）、溫里藥（0.76%）、肝平熄風(fēng)藥（0.76%）、止血藥（0.76%）。見(jiàn)表4。

表4　總體藥物類別頻次分布

2.4不同類別中藥中具體藥物的排序根據(jù)前48味中藥的排名及分類，在排名前10類藥物中分別選出3味代表藥的典型藥。補(bǔ)陽(yáng)藥：菟絲子、淫羊藿、紫河車；補(bǔ)陰藥：枸杞子、女貞子、龜甲；活血化瘀藥：丹參、雞血藤、川芎；補(bǔ)血藥：熟地黃、白芍、何首烏；補(bǔ)氣藥：甘草、黨參、山藥；理氣藥：香附、陳皮；清熱解毒藥：牡丹皮、生地黃；清熱藥：知母、黃柏；解表藥：柴胡；收澀藥：山茱萸、覆盆子。

3　討論

3.1腎虛是主要的病機(jī)補(bǔ)虛藥（占55.76%）排序第1，出現(xiàn)最多的前10味藥分別為熟地黃、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、女貞子、丹參、香附、淫羊藿、雞血藤、黨參，不難看出，治療DOR的方藥中，在補(bǔ)虛類藥物的統(tǒng)計(jì)中，也是以補(bǔ)陽(yáng)藥（占17.99%）所占比例為多。其中補(bǔ)陽(yáng)藥與補(bǔ)陰藥共占32.95%，由此可見(jiàn)DOR的病機(jī)以“腎虛”為主，這與證素病例頻數(shù)中腎虛證（占24.87%）排序第1相符，因此，可推測(cè)腎虛是本病發(fā)病的主要原因。《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”說(shuō)明腎為天癸之源，腎中精氣的盛衰，直接關(guān)系到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài)，決定著天癸的至與竭，月經(jīng)初潮、經(jīng)水閉絕與腎密切相關(guān)，其功能與西醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸功能極為相似。傅青主曰：“且經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣”“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”“胞絡(luò)者系屬腎”，說(shuō)明腎之精氣化生精血，使天癸充盈，血海滿溢，經(jīng)水才能如期盈泄；《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！薄毒霸廊珪?shū)》曰：“腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉?！庇纱丝梢?jiàn)，腎精為化血之源，是月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，腎氣衰，則腎-天癸-沖任-胞宮軸的生殖功能低下，腎氣不足，腎陽(yáng)虛衰，沖任血海虧虛，以致天癸不能正常充盈而過(guò)早耗竭，沖、任二脈失調(diào)，而致女性月經(jīng)過(guò)少、后期，或月水不至、早衰、不孕等。在補(bǔ)虛類藥物的統(tǒng)計(jì)中，也是以補(bǔ)陽(yáng)藥所占比例為多。天癸的至與竭由腎氣主導(dǎo)，腎氣不足，腎陽(yáng)虛衰，沖任血海虧虛，以致天癸早竭，故補(bǔ)腎氣充癸水很為重要；此外，房勞多產(chǎn)、久病及腎，或情志內(nèi)傷、五志化火而內(nèi)劫真陰，使肝腎精血匱乏，而導(dǎo)致天癸乏源，故臨床治療方藥中雖以溫補(bǔ)腎氣腎陽(yáng)藥為多，但通常陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，或陰陽(yáng)雙補(bǔ)，總不離調(diào)補(bǔ)肝腎，以充癸水為要。

3.2血瘀是本病的一個(gè)重要病機(jī)環(huán)節(jié)活血化瘀藥（占20.08%）排序第2，由此可見(jiàn)DOR的另一個(gè)重要病機(jī)是“血瘀”，這與證素病例頻數(shù)中血瘀證（占17.78%）排序第2相符。因此，可推測(cè)血瘀為其標(biāo)?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》曰：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八”，DOR的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、后期，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)等，月水不通，大量活血化瘀藥的運(yùn)用，說(shuō)明DOR的病機(jī)也包括“邪盛”，該“邪”為“瘀血”。胞宮司月經(jīng)，腎與胞宮相系，而“胞絡(luò)者，系于腎”，腎為氣血之根，沖任之本，與胞宮相系，是產(chǎn)生月經(jīng)的基礎(chǔ)。腎虛為本病的發(fā)病主導(dǎo)，故腎虛日久，致瘀血形成，瘀血阻滯胞宮胞絡(luò)，使新血不生，月事不行，氣機(jī)受阻，氣血運(yùn)行不利，血不歸經(jīng)致月經(jīng)過(guò)少、后期或閉經(jīng)、不孕而發(fā)本病。因而，瘀血可能是本病的一個(gè)重要病機(jī)環(huán)節(jié)。

3.3氣血兩虛可能是另一個(gè)重要機(jī)制補(bǔ)益藥中排名第3的為補(bǔ)血藥，第4為補(bǔ)氣藥。由此，可認(rèn)為氣血虛弱是本病發(fā)生的另一個(gè)重要病機(jī)，這與證素病例頻數(shù)中血虛證（占14.71%）排序第4、氣虛證（占6.67%）排序第5相符。女子以血為本，以氣為用，月經(jīng)為氣血所化。薛立齋云：“血者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，婦女則上為乳汁，下為月水”；明代《景岳全書(shū)》曰：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰無(wú)不肇端于此。故治婦人之疾病，當(dāng)以經(jīng)血為先。”婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳屢耗其血，多有血虛。《丹溪心法》有“過(guò)期而來(lái)，乃是血虛”之論；“婦人之身，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。氣虛血弱，不能下注養(yǎng)胞，腎精無(wú)所生，腎氣無(wú)所化，天癸無(wú)所養(yǎng)，沖任不足，經(jīng)血無(wú)源，致月水難生，血海難充，終至月經(jīng)過(guò)少、后期、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，發(fā)為本病。

3.4肝郁在發(fā)病過(guò)程中有重要的作用理氣藥排名第3，這與證素病例頻數(shù)中氣滯證（占15.98%）排序第3相符，可見(jiàn)“肝郁”在DOR的發(fā)病過(guò)程中也占很重要的地位。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝通過(guò)沖、任、督3脈與胞宮相遇，從而參與月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的調(diào)節(jié)?，F(xiàn)代女性在社會(huì)生活中的壓力越來(lái)越大，常引發(fā)精神緊張及情志焦慮、抑郁等情緒波動(dòng)，情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)，郁久化火，暗耗氣血，以致血行不利，胞脈受阻，經(jīng)水不得下行，從而月經(jīng)失調(diào)。

筆者通過(guò)對(duì)DOR相關(guān)文獻(xiàn)的證候、證素及中醫(yī)用藥規(guī)律總結(jié)分析，探討DOR的相關(guān)病機(jī)特點(diǎn)，腎虛為本，是本病發(fā)病的主要原因，以腎的陰陽(yáng)兩虛為綱，血瘀為標(biāo)，是本病的一個(gè)重要病機(jī)環(huán)節(jié)，氣血兩虛可能是另一個(gè)重要機(jī)制，同時(shí)肝氣郁結(jié)在本病的發(fā)病過(guò)程中也占很重要的地位。腎虛為病，無(wú)論腎陰虛還是腎陽(yáng)虛均可以發(fā)生因虛致瘀的病理改變，因此，腎虛血瘀為本病的基本病機(jī)，而以中醫(yī)整體觀念、標(biāo)本兼顧為指導(dǎo)的補(bǔ)腎活血法治療本病已成為目前研究的熱點(diǎn)。補(bǔ)腎活血法通過(guò)補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，達(dá)到改善腎虛血瘀的病理過(guò)程，使機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，邪祛正存［4-5］。臨床也將此法廣泛應(yīng)用于不孕不育、月經(jīng)失調(diào)、卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢早衰、更年期綜合征等與卵巢儲(chǔ)備功能減退相關(guān)疾病的治療，取得良好療效［6-7］。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療主要采用替代療法，現(xiàn)在多用雌、孕激素的人工周期療法。由于替代療法的副作用使患者難以長(zhǎng)期接受，而中醫(yī)藥具有一定的優(yōu)勢(shì)，因此基于中醫(yī)藥治療DOR的證候、證素及用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究，從而探討其病機(jī)特點(diǎn)具有重的理論意義與臨床價(jià)值，對(duì)提高中醫(yī)辨證論治水平十分必要。本病病機(jī)以腎虛血瘀為主，明確DOR的病機(jī)特點(diǎn)，通過(guò)多學(xué)科合作，將基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合，辨證論治，可明顯提高DOR患者的臨床療效及生活質(zhì)量。

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The Study on the Pathogenesis of Diminished Ovarian Reserve Function by Literature Analysis

XIANG Yue1，SHI Yanqiu2
1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2 Jiangsu Province Hospital of TCM

Objective：To discuss the pathogenesis of diminished ovarian reserve（DOC）.Methods：By analyzing the literature on clinical research of treating DOC with traditional Chinese medicine published from March，2004 to March，2015，the medication rules of DOC and the syndrome distribution were obtained，therefore，to explore its pathogenesis.According to inclusion and exclusion criteria，50 papers were included in the statistic analysis.Results：1）Syndromes distribution：According to descending order of the frequency in the related 50 papers，common syndromes were kidney deficiency and blood stasis syndrome，liver-kidney yin-deficiency syndrome，kidney deficiency and liver depression syndrome，spleen-kidney yang-deficiency syndrome，syndrone disharmony between heart and kidney phlegm-dampness intemal accunulation syndrome.While syndrome elements were kidney deficiency syndrome，Yin deficiency syndrome，blood stasis syndrome，Qi stagnation syndrome，blood heat syndrome，spleen-Qi deficiency syndrome，Qi deficiency syndrome，blood deficiency syndrome，phlegm and dampness syndrome，and blood cold syndrome in descending order of distribution.2）General medication rule：The top three drugs were ShuDiHuang（radix rehmanniae praeparata），TuSiZi（semen cuscutae），GouQiZi（fructus lycii）.The top three drug categories were tonics（55.76%），blood-activating and stasis-resolving medicine（20.08%）and Qi regulating herbs（4.55%）.Conclusion：Kidney deficiency is the major pathogenesis of DOC，and blood stasis is an essential aspect of the pathogenesis，Qi and blood deficiency could be another main mechanism.Furthermore，liver depression plays an important role in the attack of the disease.

diminished ovarian reserve；the pathogenesis；literature analysis

R711.75

A

1004-6852（2016）05-0053-04

2015-12-15

向悅（1988—），女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科常見(jiàn)病的診治。