黎金葵　雷軍強(qiáng)　王夢書　蔣常琴　楊　品　郭順林　閆　坤

腹部放射學(xué)

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的更新、解讀及其應(yīng)用進(jìn)展

黎金葵雷軍強(qiáng)*王夢書蔣常琴楊品郭順林閆坤

肝細(xì)胞癌是全球最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，影像檢查在其檢出、定性、分期方面具有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)化的報(bào)告系統(tǒng)能提供完整、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化的病變分期報(bào)告，減少病灶解釋的多樣化，加強(qiáng)放射科與臨床醫(yī)師間的溝通，促進(jìn)最佳治療方案的選擇，從而提高病人的預(yù)后。概述肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）的發(fā)展及其新舊版本的對比、優(yōu)勢、局限性，并討論其未來的發(fā)展方向。

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)；肝細(xì)胞癌；肝硬化

DOI：10.19300/j.2016.Z3654

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率在逐年增長［1］。與其他很多惡性腫瘤不同，對HCC的治療決策常常只取決于影像檢查，而不依賴組織學(xué)檢查。診斷HCC的影像檢查方法包括超聲、CT、MRI和數(shù)字減影血管造影（DSA）等［2］，其在HCC隨訪中起著重要的作用。在不同放射科醫(yī)師之間以及在不同醫(yī)療中心之間，對疾病及征象的描述往往缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影像資料解讀的不一致將導(dǎo)致不同放射醫(yī)生之間、放射醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間溝通困難，甚至理解錯(cuò)誤，延誤病人治療。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師與醫(yī)師之間溝通出錯(cuò)是很常見的［3-4］，通過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的影像報(bào)告可加強(qiáng)交流并提高臨床醫(yī)師的滿意度［5］。

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng) （liver imagingreporting and data system，LI-RADS）就是這樣一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)，是由美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）發(fā)布，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化肝硬化或有HCC風(fēng)險(xiǎn)因素病人的CT和MR影像報(bào)告內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，使用統(tǒng)一的術(shù)語，減少病灶解釋的多樣化，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生之間的溝通，促進(jìn)作出決策，減少影像報(bào)告相關(guān)信息的遺漏，方便結(jié)果監(jiān)測，提高效率。

1　LI-RADS的必要性

目前，HCC影像診斷的研究機(jī)構(gòu)包括美國肝病學(xué)會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）、歐 洲 肝 病 學(xué) 會 （European Association for the Study of Liver Disease，EASLD）、亞太肝病研究學(xué)會 （Asian Pacific Association for the Study of Liver Disease，APASLD）、器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò) （Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN），但他們只強(qiáng)調(diào)HCC的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有描述肝硬化或有其他HCC風(fēng)險(xiǎn)的病人可能遇到的其他腫瘤，且缺乏準(zhǔn)確描述HCC征象的術(shù)語［6-9］，不能為影像醫(yī)生提供完整的指導(dǎo)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的改變，對疾病的診斷、評估、治療方案的選擇以及療效的評估需要多學(xué)科合作。就HCC而言，建立跨學(xué)科的溝通需要肝膽外科、肝病內(nèi)科、腫瘤科、介入放射科以及影像診斷科醫(yī)師共同討論病例，這在客觀上需要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，減少病灶解釋的多樣化，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇正確的治療方案，因此標(biāo)準(zhǔn)化的影像報(bào)告系統(tǒng)是很有必要的。

由ACR發(fā)布的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）減少了乳腺病變評估、報(bào)告和管理的變異性［10］。受這一成功經(jīng)驗(yàn)的影響，為了提高影像報(bào)告的清晰度、促進(jìn)對肝臟疾病的CT和MRI影像資料的分析，ACR以相同的理念提出了LI-RADS。

2008年，ACR召開會議制定了LI-RADS的一些臨時(shí)標(biāo)準(zhǔn)，隨后將其全面系統(tǒng)化，用于對肝硬化人群肝臟病變的影像評價(jià)。2011年3月，LI-RADS 1.0版［11］公開發(fā)布。隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累、反饋，加之 LI-RADS委員會的共同努力，2013年1月ACR更新發(fā)布了LI-RADS 2013.1版［12］，以下簡稱為2013版，從應(yīng)用范圍、分級、術(shù)語、主要特征和輔助特征、影像技術(shù)和管理等方面對1.0版進(jìn)行了增補(bǔ)和修改。隨后2014年ACR又更新發(fā)布了LIRADS 2014版［13］，以下簡稱為2014版。

2　2014版LI-RADS的特點(diǎn)及分級

LI-RADS的長遠(yuǎn)目標(biāo)是實(shí)行最低的可接受技術(shù)參數(shù)，建立影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用標(biāo)準(zhǔn)化影像術(shù)語和規(guī)范影像報(bào)告內(nèi)容，創(chuàng)建一個(gè)有條理的數(shù)據(jù)庫以便共享?，F(xiàn)在，LI-RADS可以對肝硬化病人進(jìn)行全譜病變和假病灶的描述，明確定義了CT和MRI診斷HCC的主要特征、輔助特征以及支持良性病變的輔助特征，使用統(tǒng)一的術(shù)語并標(biāo)準(zhǔn)化其定義，編入了報(bào)告管理方法，規(guī)范了CT、MR檢查技術(shù)及報(bào)告模板，根據(jù)病灶大小變化行LI-RADS升降級，合并非HCC惡性腫瘤的信息，并給出診斷流程及處理意見。與2013版相比，2014版語言描述更精練，新增了參考文獻(xiàn)，加大了背景資料，增加閃存卡（Flash Cards）可供快速參考，簡化了決定性規(guī)則。

LI-RADS根據(jù)CT或MRI提示HCC的可能性將其分為5個(gè)分級。2014版首先根據(jù)病灶是否接受過治療分為經(jīng)治療病灶（LR-Treated）和未經(jīng)治療病灶。再將未經(jīng)治療病灶分為絕對良性病灶（LR-1）、可能良性病灶（LR-2）、可疑HCC（LR-3）、可能為HCC（LR-4）、明確為HCC（LR-5）、靜脈含瘤（LR-5V）、非HCC惡性腫瘤（LR-M）。具體為：①LR-Treated，即經(jīng)局部治療的肝臟病灶，但并不意味著局部治療成功，有可能出現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。②LR-1，該類病灶具有良性病變的影像特征或在隨訪過程中自然消失，如囊腫、血管瘤等。③LR-2，該類病變具有提示為良性病灶但不能明確診斷的影像特征，如直徑＜20 mm的等密度結(jié)節(jié)。④LR-3，HCC和良性病變各有50%概率，是指非LR-1、非LR-2、非LR-M、非LR-5V病灶，且包括以下其中1項(xiàng)：肝動(dòng)脈期低強(qiáng)化或等強(qiáng)化腫塊，直徑＜20 mm，至多含“廓清”、“包膜”、“增長閾值”主要征象中的一項(xiàng)；腫塊直徑≥20 mm及動(dòng)脈期高強(qiáng)化時(shí)直徑＜20 mm可直接考慮為LR-3。⑤LR-4，指不能100%確定，該類病變具有提示為HCC但不能明確診斷的影像特征。其非LR-1、非LR-2、非LR-M、非LR-5V病灶，腫塊直徑＜20 mm、在動(dòng)脈期低強(qiáng)化或等強(qiáng)化且至少含“廓清”、“包膜”、“增長閾值”主要征象中的2項(xiàng)；而腫塊直徑＜10 mm、動(dòng)脈期高強(qiáng)化者要至少含1項(xiàng)，或10～19 mm者僅含其中1項(xiàng)；直徑≥20 mm的動(dòng)脈期低強(qiáng)化或等強(qiáng)化的腫塊至少含1項(xiàng)，而動(dòng)脈期高強(qiáng)化者可直接歸類為LR-4。⑥LR-5，指100%明確為HCC，通過手術(shù)或病理活檢證實(shí)。該類病變具有診斷HCC的影像特征，非LR-1、非LR-2、非LR-M、非LR-5V病灶。腫塊直徑10～19 mm、在動(dòng)脈期高強(qiáng)化，且至少包含“廓清”、“包膜”、“增長閾值”主要征象中的2項(xiàng)者；腫塊≥20mm、在動(dòng)脈期高強(qiáng)化者要至少含1項(xiàng)。LR-5g，為LR-5的一個(gè)亞類，并符合OPTN 5A分級標(biāo)準(zhǔn)的10～19 mm包塊，且動(dòng)脈期高強(qiáng)化、病灶6個(gè)月內(nèi)直徑增長≥50%、無“廓清”和“包膜”表現(xiàn)。一個(gè)新發(fā)現(xiàn)的病灶不能歸類為LR-5g。LR-5us，也是LR-5的一個(gè)亞類，并符合AASLD肝癌分級標(biāo)準(zhǔn)的10～19 mm包塊，且動(dòng)脈期高強(qiáng)化，有“廓清”表現(xiàn)，之前超聲檢測到結(jié)節(jié)存在。⑦LR-5V，100%確定為腫瘤侵犯靜脈，在靜脈內(nèi)明確發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)化的軟組織影。⑧LR-M，可疑惡性腫瘤，但不是HCC；病變具有一到多個(gè)影像特征支持非HCC惡性腫瘤，包括動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化、門靜脈期和延遲期中心強(qiáng)化、中心漸進(jìn)性強(qiáng)化、邊緣廓清表現(xiàn)、膽管梗阻程度與腫塊直徑不成比例、DWI或肝特異性強(qiáng)化期呈靶征。綜上，LI-RADS的影像特征包括：①主要特征。a病灶于動(dòng)脈期呈低或等強(qiáng)化及高強(qiáng)化。b動(dòng)脈期低或等強(qiáng)化腫塊，分成直徑＜20 mm或直徑≥20 mm兩種情況；動(dòng)脈期高強(qiáng)化腫塊，分成直徑＜20 mm、直徑10～19 mm、直徑≥20 mm 3種情況。c廓清。d包膜。e增長閾值。②支持惡性腫瘤的輔助特征。包括輕到中度T2高信號、擴(kuò)散受限、暈狀強(qiáng)化△、馬賽克結(jié)構(gòu)△、結(jié)中結(jié)、病灶中含脂△、病灶中乏鐵、病灶中乏脂、出血、直徑增加少于增長閾值、肝膽期低信號、肝膽期低信號環(huán)、強(qiáng)化環(huán)△、邊緣光滑，其中帶△的特征支持HCC而非其他惡性腫瘤。③支持良性病變的輔助特征。包括均勻明顯T2高信號、均勻明顯T2或T2*低信號、正常血管通過病灶、平行血池強(qiáng)化、直徑減小、直徑穩(wěn)定≥2年、肝膽期等信號。

3　2014版與2013版LI-RADS比較

LI-RADS所有版本均適用于肝硬化或有HCC風(fēng)險(xiǎn)因素的病人。2013版主要針對采用細(xì)胞外對比劑的CT和MR檢查，未涉及超聲。而2014版實(shí)現(xiàn)了LR-5和AASLD之間的統(tǒng)一：當(dāng)病灶具有廓清表現(xiàn)，且超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)滿足AASLD診斷肝癌標(biāo)準(zhǔn)，可歸類為LR-5us。此外，2014版增加了肝特異性對比劑資料。

3.1分級程序與2013版相比 （圖1），2014版簡化了分級程序（圖2），刪除一些不必要的判定點(diǎn)，如刪除LR-4和LR-5分級中的A和B亞類；把經(jīng)治療病灶放在分級程序的最開始，這樣更符合放射科醫(yī)師的診斷思維過程；并對分級過程作了詳細(xì)的解說；把其他非HCC的惡性腫瘤（othermalignancy，OM）改成LR-M。

3.2術(shù)語LI-RADS嚴(yán)格定義了描述征象的名詞，在報(bào)告時(shí)能統(tǒng)一且有可操作性。2014版在2013版的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)充與精煉了詞匯。新增的名詞包括：邊緣光滑、高危病人、假性廓清、邊緣廓清、肝膽對比劑、肝膽期高/等/低強(qiáng)化、經(jīng)治療病灶、未經(jīng)治療病灶、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。對于很多名詞，列出了其同義詞，以加深理解。把LR-M分級中的膽管細(xì)胞癌（cholangiocellular carcinoma，CCC）改成肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC），這樣描述更準(zhǔn)確。因?yàn)槟懝芗?xì)胞癌可能包括肝內(nèi)膽管、左右肝管、膽總管的惡性腫瘤。對于“直徑增加”，明確指出至少增加5 mm。

3.3支持良性病變或HCC的主要和輔助影像特征2014版中沿用了2013版中診斷HCC的主要影像特征，2014版支持良性病變的輔助影像特征中新增肝膽期等信號，支持惡性腫瘤的輔助征象中新增了肝膽期低信號和邊緣光滑。

3.4成像技術(shù)LI-RADS規(guī)范了對CT和MR的技術(shù)要求。對CT技術(shù)要求：動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期是必需的，因存在增加輻射風(fēng)險(xiǎn)，建議平掃和多平面成像但不必須；對MRI的技術(shù)要求：平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期、平掃T1WI同反相位、快速自旋回波T2WI或單次激發(fā)快速自旋回波T2WI是必需的；推薦DWI及多平面采集，并認(rèn)為動(dòng)脈晚期影像臨床價(jià)值大于動(dòng)脈早期。2013版對CT的技術(shù)要求中延遲期掃描為推薦使用，但2014版中則強(qiáng)調(diào)必須使用，使技術(shù)要求更加合理，接近臨床實(shí)際情況。2014版增加了肝特異性對比劑，并詳細(xì)介紹了肝特異性對比劑的作用原理及其相較細(xì)胞外對比劑的優(yōu)缺點(diǎn)。

3.5管理和報(bào)告2014版沿用2013版的分級報(bào)告要求及管理方法（表1），還列出了CT和MRI報(bào)告模板的具體內(nèi)容，提供完整、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化的病變分期報(bào)告。此外，解釋了LR-3、LR-4、LR-5必須報(bào)告的原因。LR-3病灶可以為良性病變也可能是HCC，應(yīng)該報(bào)告LR-3，可提示臨床醫(yī)師改變隨訪間隔或用其他影像方法隨訪，引起臨床警惕；LR-5病灶代表HCC，決定病人做肝移植或其他治療，所以必須報(bào)告。

3.6決定性規(guī)則 （tie-breaking rules）當(dāng)病灶具有2個(gè)類別間的特征時(shí)，若應(yīng)用次要特征仍不能確定病變分級，則用它來指導(dǎo)最終LI-RADS分級，將病灶歸類到一個(gè)良性病變或HCC確定程度更低的級別。2014版簡化了決定性規(guī)則，更簡單明了（圖3［11，13］）。

3.7解說圖例2014版較2013版增加更多的解說圖例及示意圖，圖譜與術(shù)語保持一致，用以說明各術(shù)語的影像學(xué)特征（圖4［13］）。

4　LI-RADS的應(yīng)用

關(guān)于LI-RADS的臨床應(yīng)用已在國外初步展開，目前國內(nèi)只有綜述介紹［14-15］，尚缺乏相關(guān)臨床研究。Davenport等［16］研究LI-RADS在臨床基于MRI標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告HCC的可能性及可重復(fù)性，證實(shí)LI-RADS系統(tǒng)對HCC的診斷是可靠和準(zhǔn)確的。Petruzzi等［17］運(yùn)用MRI進(jìn)行LI-RADS分級評價(jià)HCC，也證實(shí)了這個(gè)分級系統(tǒng)具有較高的可信度和有效性。Choi等［18］評估肝硬化病人中LR-3級病灶的MR影像特征和隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，58%LR-3級病變?yōu)楦谎┑募傩圆∽儯蠖郘R-3級病變在MRI隨訪期間是穩(wěn)定的，僅有6%轉(zhuǎn)歸為可能或確定的HCC。一項(xiàng)前瞻性研究［19］發(fā)現(xiàn)在肝硬化病人中超聲檢測到20 mm或更小的結(jié)節(jié)，MR影像上歸類為LR-4和LR-5者對于HCC的診斷具有高度特異性；但是相當(dāng)部分歸類為LR-2、LR-3、LR-M的病灶是HCC，建議遇到這樣的病人就積極進(jìn)行診斷檢查，必要時(shí)活檢以便盡早治療。因?yàn)長R-3病變包括良性和惡性病變，它的具體意義尚未確定，因此根據(jù)LR-3級病變惡性的可能程度決定是否活檢或短期隨訪，但仍需要更多的研究進(jìn)一步確定LR-3級病變最佳的處理方法及隨訪間隔。

圖1　分級程序LI-RADS 2013版

圖2　分級程序LI-RADS 2014版。LR-4/LR-5表示病灶如果6個(gè)月內(nèi)直徑增加≥50%，為LR-5g；如果表現(xiàn)為“廓清”且之前超聲檢測到實(shí)性結(jié)節(jié)，歸類為LR-5us；否則，歸類為LR-4

表1　LI-RADS分級報(bào)告要求及管理方法

圖3　LI-RADS 2013版和2014版決定性規(guī)則

圖4　LI-RADS 2014版，包膜表現(xiàn)圖例（箭頭所示）

越來越多的證據(jù)表明肝膽期成像診斷肝腫瘤具有高敏感性和特異性，且有助于富血供病變和HCC的鑒別［20-23］。Choi等［18］也證實(shí)肝膽期成像對于LR-3病灶評估的作用。肝膽期成像可增加關(guān)于交界性病變特征方面新的信息，所以LI-RADS探究肝硬化或其他HCC危險(xiǎn)因素病人中肝特異性對比劑增強(qiáng)的MRI規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)解釋也勢在必行。近來Hope等［24］論述了特異性對比劑在LI-RADS應(yīng)用中的作用。現(xiàn)有的研究［16-19］均為運(yùn)用MRI來評價(jià)LIRADS對HCC的診斷準(zhǔn)確性，尚無關(guān)于評估增強(qiáng)CT價(jià)值方面的研究。LI-RADS評價(jià)系統(tǒng)是基于CT和MRI診斷HCC的系統(tǒng)，MRI具有多平面成像及良好的軟組織分辨力等優(yōu)勢，而CT在掃描速度及準(zhǔn)確性方面也獨(dú)具特色，尤其在我國，CT檢查普及程度優(yōu)于MRI。關(guān)于增強(qiáng)CT在LI-RADS應(yīng)用中的價(jià)值，尚待更多的臨床研究來證實(shí)。

5　局限和展望

LI-RADS是專家在臨床實(shí)踐過程中復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、共識和同行評審不斷積累的結(jié)果，還在不斷地發(fā)展、更新和完善中。目前，LI-RADS尚未涉及超聲造影檢查和評價(jià)肝癌治療（局部消融和經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)栓塞術(shù)等）反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，未強(qiáng)調(diào)HCC分期（肝臟儲備功能、HCC數(shù)目、肝外轉(zhuǎn)移和周圍侵犯等）。預(yù)計(jì)不久將會擴(kuò)展到超聲成像檢查，提供經(jīng)治療病灶的評價(jià)和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，增加非肝癌惡性腫瘤更全面的資料。最終，LI-RADS可能被擴(kuò)展到評價(jià)沒有HCC危險(xiǎn)的病人肝臟病變，從而提高放射科及臨床醫(yī)師的工作效率，同時(shí)對高危病人的護(hù)理產(chǎn)生積極的影響。

總之，CT或MR檢查對肝癌的早期診斷、判斷肝臟病灶分級，以及對具有HCC風(fēng)險(xiǎn)病人疾病診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后具有重要作用。有必要建立統(tǒng)一、可重復(fù)的肝臟影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化模板，以滿足臨床的需求。LI-RADS是第一個(gè)涵蓋具有HCC風(fēng)險(xiǎn)病人中全譜病變的系統(tǒng)，這是放射科醫(yī)師報(bào)告肝臟MR或CT檢查不可或缺的資源，具有很好的應(yīng)用前景。

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（收稿2015-07-08）

An update，interpretation and recent progress of the Liver Imaging Reporting and Data System

LI Jinkui，LEI Junqiang，WANG Mengshu，JIANG Changqin，YANG Pin，GUO Shunlin，YAN Kun.Department of Radiology，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

【Abstract】Hepatocellular carcinoma（HCC）is the most common primary malignancy of liver.Imaging examination plays an important role in detection，qualitative analysis，and staging of HCC.Standardized image reporting system can provide complete and accurate staging data，which can reduce imaging interpretation variability，enhance communication with referring clinicians，and optimize the treatment strategy for improving the prognosis of patients.This study was to summarize the update of the Liver Imaging Reporting and Data System and discuss its development in future.

Liver Imaging Reporting and Data System；Hepatocellular carcinoma；Liver cirrhosiss Int J Med Radiol，2016，39（3）：259-264

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，蘭州 730000

雷軍強(qiáng)，E-mail：leijq1990@163.com
*審校者

甘肅省自然科學(xué)基金（1506RJZA265）