王　星　張　洪徐乃勛　楊雅朋

綜述
神經(jīng)放射學(xué)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后肺栓塞的影像診斷研究

王星張洪*徐乃勛楊雅朋

目的探討應(yīng)用肺動(dòng)脈CT血管成像（CTPA）診斷非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）后肺栓塞（PE）的價(jià)值，并揭示PE發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)性。方法回顧性分析2014年2月-2016年1月因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病于我院行CABG且術(shù)后臨床懷疑PE而分別行CTPA及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查的37例病人資料。CTPA采用橫斷面掃描，應(yīng)用最大密度投影、多平面重組及容積再現(xiàn)行圖像后處理，并記錄栓塞的部位、個(gè)數(shù)及形態(tài)。下肢深靜脈采用二維超聲與彩色多普勒血流影像相結(jié)合的方式觀察并記錄栓子的部位和數(shù)量。采用四格表資料的Fisher確切概率法對(duì)PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果CTPA共檢出肺動(dòng)脈栓塞15例，PE發(fā)生率為40.54%，其中單側(cè)13例、雙側(cè)2例，單發(fā)7例、多發(fā)8例，大面積PE 4例，其中1例死亡。15例PE中有9例表現(xiàn)為肺動(dòng)脈完全充盈缺損，6例呈中心型充盈缺損。CTPA顯示肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈及亞段動(dòng)脈的栓塞發(fā)生率分別為16%、34.44%、13.33%和4.44%。15例PE病人經(jīng)下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓12例，血栓部位均位于腘靜脈及以下水平，其中單側(cè)8例，雙側(cè)6例；單發(fā)6例，多發(fā)8例。非體外循環(huán)CABG后PE病人中下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為80.00%，PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成存在相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論CTPA檢查能夠明確診斷PE，下肢深靜脈彩色多普勒超聲能夠明確檢出下肢深靜脈血栓，有助于追溯和提示栓子來源，綜合運(yùn)用兩種技術(shù)對(duì)于非體外循環(huán)CABG后及時(shí)診斷和治療急性PE具有重要價(jià)值。

肺動(dòng)脈栓塞；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；CT血管成像；下肢深靜脈血栓；彩色多普勒超聲

DOI:10.19300/j.2016.L3728

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人及家屬均知情同意。選取2014 年2月—2016年1月因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病于天津市胸科醫(yī)院行單純性非體外循環(huán)CABG病人37例，其中男30例，女7例，年齡55～69歲，平均（63.2±5.8）歲。術(shù)后短期內(nèi)（2～13 d，平均7.51 d）因主訴胸痛、呼吸困難，臨床懷疑PE而行CTPA及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，且影像均達(dá)到診斷要求者納入本研究。

1.2設(shè)備與方法

1.2.1CT檢查方法及影像分析采用Siemens SOMATOM Definition雙源CT（德國）進(jìn)行CTPA掃描，病人取仰臥位，掃描范圍為肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流150 mA，F(xiàn)OV=50 cm× 50 cm，層厚1.5 mm，螺距1.0。通過20 G套管針從上肢淺靜脈團(tuán)注對(duì)比劑（歐乃派克，GE公司，350 mgI/mL）40～50 mL，注射流率為3.5～4.0 mL/s。采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，跟蹤平面設(shè)定在氣管分叉層面，興趣區(qū)選在主肺動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為100HU，達(dá)到閾值后延遲 6 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。于 Siemens syngo VE32D工作站上采用最大密度投影、多平面重組（multiple planner reformation，MPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等影像后處理技術(shù)重建影像。CTPA影像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富（具有副主任及以上職稱）的影像科診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲獨(dú)立分析，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損即認(rèn)為存在PE，并記錄栓塞的部位、個(gè)數(shù)及形態(tài)；如遇可疑病灶，則結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，經(jīng)過討論達(dá)成一致。如最終無法得出準(zhǔn)確評(píng)定結(jié)果，即做出可疑診斷，建議臨床密切觀察癥狀并及時(shí)復(fù)查。

1.2.2超聲檢查下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查采用Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀，采用凸陣變頻探頭（3.5～5.0 MHz）和線陣變頻探頭（7.5～10 MHz）。超聲診斷依次檢查病人的髂外靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血流情況，采用二維超聲與彩色多普勒血流影像相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)栓子者記錄其部位和個(gè)數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例表示。采用四格表資料的Fisher確切概率法進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CTPA上PE的顯示情況及其表現(xiàn)CTPA共檢出肺動(dòng)脈栓塞15例，其中單側(cè)13例，雙側(cè)2例；單發(fā)7例，多發(fā)8例。大面積PE 4例，其中1例為雙側(cè)大面積PE，因搶救無效死亡。PE的發(fā)生率為40.54%（15/37例）。CTPA上共顯示75支肺葉動(dòng)脈、270支肺段動(dòng)脈、15支主肺動(dòng)脈和810支亞段動(dòng)脈，對(duì)應(yīng)動(dòng)脈上的栓塞發(fā)生率分別為16.00%（12/ 75）、34.44%（93/270）、13.33%（2/15）和 4.44%（36/ 810）。CTPA發(fā)現(xiàn)15例PE中有9例表現(xiàn)為肺動(dòng)脈完全充盈缺損（圖1），肺動(dòng)脈內(nèi)無對(duì)比劑，管腔完全阻塞，遠(yuǎn)端分支無顯示；6例呈中心型充盈缺損（圖2），血栓分布于管腔中央，對(duì)比劑充盈環(huán)繞在血栓周圍，呈靶征或軌道征。

2.2下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查共發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓14例（其中2例CTPA檢查肺動(dòng)脈栓塞陰性）。血栓均位于腘靜脈及以下水平，其中單側(cè)8例，雙側(cè)6例；單發(fā)6例，多發(fā)8例。非體外循環(huán)CABG后PE病人中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為80.00%（12/15例），PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成存在相關(guān)性（χ2=19.07，P=0.000）（表1）。

圖1　病人男，58歲。矢狀面重組影像上顯示左肺上葉肺動(dòng)脈完全型栓塞（箭頭所示）

圖2　病人男，61歲。冠狀面重組MIP影像上顯示左肺下葉背段肺動(dòng)脈中心型栓塞（箭頭所示）

表1　非體外循環(huán)CABG后急性PE與下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)性分析　例

3　討論

急性PE是一種嚴(yán)重危及生命的心血管疾病，在歐美國家，其發(fā)病率僅低于心肌梗死和卒中，位居第3位［5］。在我國，目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。作為診斷PE傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)的肺動(dòng)脈造影，因其屬有創(chuàng)性檢查，且檢測(cè)外周血管栓子的準(zhǔn)確性較低，在臨床上已基本被CTPA所取代［6］。CTPA檢查能夠清晰顯示肺動(dòng)脈栓子的分布、形態(tài)特征，且檢查耗時(shí)短，即使病人在較嚴(yán)重的臨床狀態(tài)下也能進(jìn)行。值得強(qiáng)調(diào)的是其獲得掃描影像的評(píng)價(jià)快，能夠及時(shí)診斷并指導(dǎo)適當(dāng)治療，從而改善預(yù)后。

CABG術(shù)后急性PE的發(fā)生率由于各研究的樣本量、診斷方法及術(shù)后血栓預(yù)防方式不同而報(bào)道不一，為1%～10.1%不等［7-8］。在早些年的文獻(xiàn)報(bào)道中，PE診斷有賴于臨床標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或肺灌注掃描，這也是導(dǎo)致發(fā)生率不同的原因［1，3］。本研究以臨床非體外循環(huán)CABG術(shù)后高度懷疑PE病人為研究對(duì)象，經(jīng)CTPA檢查PE的發(fā)生率為40.54%。進(jìn)一步研究，肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈的栓塞發(fā)生率分別為 16%、34.44%、13.33%和4.44%。莫等［9］研究發(fā)現(xiàn)肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈及亞段肺動(dòng)脈的栓塞發(fā)生率分別為 34.84%、40.38%、23.68%和4.76%，與本研究結(jié)果基本一致，表明CTPA可清晰顯示亞段動(dòng)脈及以上水平肺動(dòng)脈內(nèi)栓子情況，并提示CABG術(shù)后PE多發(fā)生在肺段動(dòng)脈水平。

CTPA能夠快速、準(zhǔn)確地診斷PE，可清晰顯示血栓的數(shù)目、部位，血栓與血管管腔、管壁的關(guān)系及狹窄程度，并為判斷血栓的性質(zhì)、來源及其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等提供診斷信息。CTPA顯示PE的直接征象包括以下幾種：①完全阻塞型（圖1）：肺動(dòng)脈呈完全阻塞表現(xiàn)，管腔內(nèi)無對(duì)比劑充盈，遠(yuǎn)端分支不存在強(qiáng)化；②中心型（圖2）：血栓在管腔中央，對(duì)比劑在血栓周圍充盈環(huán)繞，呈靶征或軌道征；③附壁型：血栓于血管壁的一側(cè)附著，另一側(cè)為高密度對(duì)比劑；④環(huán)壁型充盈：栓子分布于血管內(nèi)壁，中心為高密度對(duì)比劑，栓子內(nèi)側(cè)向內(nèi)凹陷，呈環(huán)形，多于血管分叉處發(fā)生。本研究中所見PE全部表現(xiàn)為完全阻塞型和中心型，提示臨床CABG術(shù)后PE發(fā)生多為急性，可為臨床診斷和治療提供參考。

本研究中PE病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為80.00%，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析PE的發(fā)生與下肢深靜脈血栓形成存在相關(guān)性［10］。下肢深靜脈血流速度緩慢、瓣膜豐富，故易形成局部渦流。靜脈壁相對(duì)較薄弱，受外部因素壓迫易使內(nèi)膜受損?；谶@些血栓易患因素的存在，加之病人在血流滯緩、高凝狀態(tài)及手術(shù)等因素的誘發(fā)下極易形成下肢深靜脈血栓，栓子一旦形成又極易脫落，順靜脈血回流到右心房和右心室，進(jìn)而經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入各級(jí)分支，造成口徑與栓子大小近似的動(dòng)脈分支栓塞［11］。本組病例中下肢深靜脈血栓絕大部分位于小腿肌間靜脈，可能是由于小腿肌間靜脈內(nèi)靜脈瓣數(shù)量少，周圍深筋膜組織堅(jiān)硬，管腔易擴(kuò)張而形成血栓［12］。

綜上所述，CTPA可清晰顯示PE病人的肺動(dòng)脈與其分支，其在臨床上可作為PE影像檢查的首選。下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查可以清楚發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的部位及數(shù)量，為追溯PE栓子來源提供有力證據(jù)，同時(shí)可輔助臨床對(duì)PE的診斷和治療。

4　小結(jié)與展望

總之，CTPA及下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查對(duì)PE有重要診斷價(jià)值，非體外循環(huán)CABG后及時(shí)診斷和治療急性PE能明顯改善預(yù)后。本研究盡管能為臨床診斷和治療提供一定參考，但由于樣本量少，結(jié)果還有待今后大樣本支持?，F(xiàn)已有研究嘗試CT靜脈血管成像代替下肢深靜脈血管超聲檢查，即一次靜脈注射對(duì)比劑，CTPA后延遲2～3 min進(jìn)行下肢靜脈檢查，如此可同時(shí)顯影并評(píng)估肺循環(huán)、髂靜脈及下肢靜脈系統(tǒng)，對(duì)懷疑PE并有下肢深靜脈血栓的病人無疑是最好的選擇［13-14］。近年來雙能量CT的應(yīng)用使得肺部CT灌注成像成為可能，它是CTPA的一種有效補(bǔ)充診斷方法，不僅可以直觀顯示PE，而且能夠定量評(píng)估充盈缺損區(qū)域，發(fā)現(xiàn)微栓子，這對(duì)預(yù)測(cè)潛在的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥很有益處［15-16］。今后還應(yīng)進(jìn)一步重點(diǎn)研究CABG后發(fā)生PE的明確機(jī)制和誘發(fā)因素。

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（收稿2015-09-25）

A preliminary study of imaging of pulmonary embolism after coronary artery bypass graft

WANG Xing，ZHANG Hong，XU Naixun，YANG Yapeng.Department of Radiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China

Objective To investigate the value of computed tomography pulmonary angiography（CTPA）in evaluation of pulmonary embolism（PE）after coronary artery bypass graft（CABG），and to eplore the correlation between the lower extremity deep vein thrombosis and PE.Methods Thirty-seventh patients with coronary atherosclerotic heart disease underwent coronary artery bypass surgery during February 2014 to January 2016 were retrospectively recruited.Because of clinical suspicion of postoperative pulmonary embolism，they were examinated with CTPA.Color doppler ultrasound was performed for lower extremity deep veins.Using axial scanning，combined with MIP，MPR and VR image post-processing method，the position，number and pattens of pulmonary embolism were recorded.Using two-dimensional and color doppler flow imaging，the location and the number of emboli of lower extremity deep vein were determined.Fisher exact probability of fourfold table data was performed to analyze the correlation between the occurrence of PE and lower extremity deep venous thrombosis.Results Pulmonary embolism was detected in 15 patients（40.54%）on CTPA images，including unilateral 13 cases，bilateral 2 cases，single 7 cases，multiple 8 cases，massive 4 cases（1 cases dead）.Nine cases were characterized as pulmonary artery complete filling defect and 6 cases displayed central filling defect.The incidences of lobar artery embolism，segmental artery embolism，main arterial embolism，and incidence of subsegmental embolism were 16%，34.44%，13.33%，and 4.44%，repsectively.The color doppler ultrasound examination showed 12 cases of deep vein thrombosis，all equal to or below the popliteal vein level，unilateral 8 cases，bilateral 6 cases，single 6 cases，and multiple 8 cases.The incidence of lower extremity deep vein thrombosis in patients with PE after off-pump CABG was 80.0%.There was correlation between the occurrence of PE and lower extremity deep vein thrombosis formation（P＜0.05）.Conclusion CTPA can make definite diagnosis of pulmonary embolism，while color doppler ultrasound examination can clearly diagnose lower extremity deep veinthrombosisand can help in tracing the embolus source.Combination of the two methods is of important value to diagnose acute PE after off-pump CABG and trigger treatment.

天津市胸科醫(yī)院放射科，天津 300222

張洪，E-mail：yuxinli72@163.com

【Key words】Pulmonary embolism；Coronary artery bypass graft；Computed tomography angiogarphy；Lower extremity deep venous thrombosis；Color Doppler flow imaging Int J Med Radiol，2016，39（3）：231-234

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）后少見卻嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后致死的主要原因［1-2］。CABG 后PE通常無典型臨床癥狀，且由于術(shù)后病人一般情況較差，大多會(huì)出現(xiàn)胸痛和呼吸困難等癥狀，因此臨床上很難據(jù)此做出明確診斷［3］，而肺動(dòng)脈CT血管成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）可直接發(fā)現(xiàn)肺葉、肺段乃至亞段水平的PE［4］。而彩色多普勒血管超聲檢查能夠直觀顯示下肢深靜脈血栓，從而可以發(fā)現(xiàn)PE并追溯栓子的可能來源。本文回顧性分析了近2年非體外循環(huán)CABG后急性PE的CTPA及下肢深靜脈彩色多普勒超聲影像資料，探討兩種技術(shù)對(duì)非體外循環(huán)CABG后PE的診斷價(jià)值，為臨床醫(yī)生深入認(rèn)識(shí)本病提供參考。