王文杰，姚建民

· 論著 ·

心源性缺血性卒中患者的早期體外循環(huán)心臟手術(shù)的安全性分析

王文杰1，姚建民1

目的 探討心源性缺血性卒中患者在早期行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的安全性。方法 入組2000 年7月～2015年8月在北京軍區(qū)總醫(yī)院就診的無昏迷心源性缺血性卒中患者26例，且1個月內(nèi)因惡性心律失常、藥物不可糾正的心力衰竭、難以控制的感染以及反復(fù)栓塞等早期手術(shù)指征接受體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)、室壁瘤切除術(shù)或黏液瘤切除術(shù)等，記錄原發(fā)性心臟病種、手術(shù)方式、手術(shù)效果及隨訪結(jié)果。結(jié)果共入組26例受試者，其中男性19例（73.1%），年齡32～67（48.6±11.3）歲，風(fēng)濕性心臟病14例、感染性心內(nèi)膜炎7例、冠心病合并左心室壁瘤3例、左房粘液瘤2例。二尖瓣置換術(shù)14例，主動脈瓣置換術(shù)6例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(shù)1例，冠狀動脈搭橋術(shù)及左室室壁瘤切除術(shù)3例，左房粘液瘤切除術(shù)2例。手術(shù)治愈26例，無1例手術(shù)死亡，術(shù)后延遲蘇醒3例，延遲拔管4例，二次開胸止血1例。隨訪3～60 （28.0±5.6）月，1例術(shù)后2個月因瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)死于腦出血，無再次發(fā)生腦卒中病例。結(jié)論對于發(fā)生惡性心律失常、藥物不可糾正的心力衰竭、難以控制的感染以及反復(fù)栓塞的心源性缺血性卒中患者1個月內(nèi)接受體外循環(huán)心臟手術(shù)是安全的。

缺血性卒中；心源性卒中；體外循環(huán)；安全性

缺血性卒中是心臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅復(fù)發(fā)率高，而且比非心源性引起的卒中有更高的致殘率和死亡率。心臟手術(shù)不僅治療心臟本身的問題，而且還可預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)。然而，體外循環(huán)及全身肝素化可能加重神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，出現(xiàn)缺血性卒中-出血轉(zhuǎn)化或發(fā)生腦水腫而導(dǎo)致卒中加重［1］。因此，對于早期心源性缺血性卒中患者在體外循環(huán)下心臟手術(shù)的可行性仍存在較大的爭議，傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)在卒中3個月后進(jìn)行手術(shù)，但對于左心附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎、左室室壁瘤和心臟粘液瘤等引起的缺血性卒中患者，常由于反復(fù)栓塞、惡性心律失常及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等原因，須盡早手術(shù)，等待會增加死亡率和致殘率［2］。因此，本研究回顧性分析2000年7月～2015年8月26例心源性缺血性卒中患者早期（1個月內(nèi)）體外循環(huán)下心臟手術(shù)的臨床資料，對其安全性進(jìn)行探討，并總結(jié)圍術(shù)期處理，以提高該類患者的臨床診療。

1　資料與方法

1.1 研究對象 本研究共入組2000年7月～2015年8月在北京軍區(qū)總醫(yī)院就診的無昏迷心源性缺血性卒中患者26例，男性19例、女性7例，年齡32～67歲，平均年齡（48.6±11.3）歲。心功能分級（NYHA分級）Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院后明確診斷心源性缺血性卒中并接受體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：最近一次卒中距心臟手術(shù)的時間超過1個月的患者或有昏迷癥狀者。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均采用胸部正中切口，升主動脈及右心房插管（房腔管或上、下腔插管，視手術(shù)方法而定），升主動脈阻斷后，插左心引流管。在中度低溫和中等流量體外循環(huán)下進(jìn)行。早期（1個月內(nèi)）手術(shù)指征包括反復(fù)心律失常、藥物不可糾正的心力衰竭、反復(fù)栓塞及難以控制的感染。手術(shù)術(shù)式包括瓣膜置換術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、黏液瘤切除術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、血栓清除術(shù)及左心耳結(jié)扎術(shù)等。

1.3圍手術(shù)期處理 入院后常規(guī)行頭顱CT、心電圖及超聲心動圖檢查。請神經(jīng)科會診，協(xié)助診療，所有患者被確診為缺血性卒中。術(shù)前處于卒中急性期者予以阿加曲班（10 mg/次，靜滴）抗凝治療，發(fā)熱者予以藥物降溫和（或）物理降溫，感染性心內(nèi)膜炎者予以抗感染治療，伴腦膿腫者術(shù)前予以腦膿腫清除術(shù)及脫水降顱壓；術(shù)中予以甘露醇（20%甘露醇，250 ml/次，快速靜滴30～60 min）來減輕腦水腫、甲基強的松龍（30 mg/kg，靜滴）抗炎癥反應(yīng)及頭孢唑肟鈉預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療，腦水腫者予以甘露醇。術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、瞳孔以及心功能狀況，加強呼吸道護(hù)理。若出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀要盡早判斷是否有腦出血或栓塞，或只是一過性的精神癥狀。

1.4隨訪方法 患者出院均建議密切門診復(fù)查，無特殊情況術(shù)后3、6個月及1年，以后每隔1年門診復(fù)查，未能來門診復(fù)查者，電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及死亡情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用IBM SPSS Statistics 21統(tǒng)計軟件對本實驗的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對象基線資料 本研究入組26例無昏迷心源性缺血性卒中患者，年齡范圍32～67歲，平均年齡（48.6±11.3）歲，最后一次腦卒中距手術(shù)的間隔時間1～30 d，平均間隔時間（16.1±7.6）d。二尖瓣置換術(shù)14例（同期行左房血栓清除術(shù)13例），主動脈瓣置換術(shù)6例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(shù)1例，左室室壁瘤切除術(shù)3例（同期行冠狀動脈搭橋術(shù)及左室附壁血栓清栓術(shù)），左房粘液瘤切除術(shù)2例。轉(zhuǎn)流中灌注壓保持在60～80 mmHg，鼻咽溫保持在26～28℃，體外循環(huán)時間33～163 min，平均（116±47） min，主動脈阻斷時間20～105 min，平均（68±34） min（表1）。

表1　研究對象基線資料

2.2術(shù)后及隨訪后不良事件發(fā)生情況 手術(shù)治愈26例，術(shù)后無一例原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡，術(shù)后延遲蘇醒3例，延遲拔管4例，二次開胸止血1例。隨訪時間3～60個月，平均隨訪時間（28.0±5.6）月，1例術(shù)后2個月因瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)死于腦出血，無再次發(fā)生腦卒中病例。

3　討論

與非心源性卒中相比，心源性卒中更易于早期復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率1%～10%）和長期復(fù)發(fā)（在第一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2%～15%）［3］。但對于早期心源性缺血性卒中患者何時可以接受心臟手術(shù)，一直是心臟外科界懸而未決的問題，因為缺血性卒中患者早期在體外循環(huán)及肝素化下可能加重神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其因素包括多方面的：①腦血管床進(jìn)一步閉塞，致腦缺血及卒中；②由非出血性的卒中發(fā)展為出血性卒中；③加重腦水腫；④可能出現(xiàn)肺炎或腎功能衰竭等并發(fā)癥；⑤在低心排出量綜合征或全麻的狀態(tài)下，由于正常腦組織的血管擴(kuò)張，腦缺血部位的血流會減少（盜血現(xiàn)象）［1］。而且，術(shù)中對心臟的刺激本身即可造成栓子脫落進(jìn)入體循環(huán)動脈，引起腦部血管栓塞，而引起新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或加重原有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。因此，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)在卒中3個月后再行體外循環(huán)下心臟手術(shù)，但對于左心附壁血栓、感染性心內(nèi)膜炎、左心室室壁瘤和心臟粘液瘤等引起的缺血性腦卒中患者，常由于反復(fù)栓塞或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等原因，須盡早手術(shù)。

在卒中后，梗塞部位及周邊組織的自身血流調(diào)節(jié)功能喪失4～5周，此時的組織灌注完全取決于血壓，血壓輕微降低即可造成梗塞灶的擴(kuò)大或血壓輕微升高則可造成高血壓性腦病［1］。由此推斷，應(yīng)在自身血流調(diào)節(jié)功能恢復(fù)后再行心臟手術(shù)。然而，目前有一些證據(jù)顯示心源性缺血性卒中患者在體外循環(huán)下早期心臟手術(shù)是可行的。1987年就有文獻(xiàn)報道了15例心源性卒中患者在體外循環(huán)下早期開胸心臟手術(shù)，感染性心內(nèi)膜炎14例和左房粘液瘤1例，其中3例為昏迷患者，12例為局灶性神經(jīng)功能缺損患者，最后一次卒中距手術(shù)的間隔時間為2～28 d，術(shù)后除1例死于多臟器衰竭外，其余所有的患者神經(jīng)癥狀改善并且有8例痊愈［1］。Fukuda報道了4例并發(fā)卒中的感染性心內(nèi)膜炎患者，最后一次卒中距手術(shù)的間隔時間分別為0 d、1 d、24 d和1例不清楚，術(shù)后卒中癥狀都改善，無一例原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［4］。Naoto Morimoto也報道了17例感染性心內(nèi)膜炎患者，其中15例并發(fā)缺血性卒中、1例并發(fā)出血性卒中和1例并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，最后一次卒中距心臟手術(shù)的平均間隔時間2.9± 0.4 d，術(shù)后腦CT顯示所有的患者無腦卒中惡化，也無腦出血轉(zhuǎn)化［5］。新的2009年關(guān)于預(yù)防、診斷和治療感染性心內(nèi)膜炎的指南中推薦早期心臟手術(shù)的指征：心力衰竭、難以控制的感染和栓塞事件的預(yù)防，并且認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎合并缺血性卒中患者，有心力衰竭、難以控制的感染、膿腫或持續(xù)的高栓塞風(fēng)險時，只要是沒有昏迷表現(xiàn)和頭顱CT排除腦出血，手術(shù)不應(yīng)該被推遲［6］。García-Cabrera認(rèn)為感染性心內(nèi)膜炎患者并發(fā)卒中后，瓣膜置換術(shù)可能加劇腦損傷，但在小的缺血性腦卒中患者應(yīng)立即手術(shù)和中、重度缺血性卒中患者2周后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后出血的風(fēng)險似乎是低的［7］。研究顯示腦栓塞的心房粘液瘤患者在心房粘液瘤診斷后10 d內(nèi)手術(shù)治療，短期及長期生存率與因其他原因施行手術(shù)的心房粘液瘤患者相似［8］，而且有幾個報告強調(diào)左房粘液瘤合伴卒中患者一旦確診應(yīng)行急診手術(shù)切除粘液瘤［9-11］。本組患者的最后一次腦卒中距手術(shù)的平均間隔時間（16.1±7.6） d，術(shù)后無一例原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為心源性缺血性卒中患者在1個月內(nèi)行體外循環(huán)下心臟手術(shù)是安全的，但對手術(shù)時機(jī)選擇要慎重，不僅要根據(jù)心臟病變情況和血流動力學(xué)情況的狀況，而且要考慮到再次卒中的危險。若有早期手術(shù)指征如反復(fù)心律失常、藥物不可糾正的心力衰竭、反復(fù)栓塞及難以控制的感染時，不應(yīng)推遲手術(shù)。

Morimoto研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者選擇小劑量肝素和甲磺酸萘莫司他是體外循環(huán)心臟手術(shù)的一個安全策略［5］。但本實驗體外循環(huán)時未使用甲磺酸萘莫司他。術(shù)中對心臟的刺激即可造成栓子脫落進(jìn)，引起腦部血管栓塞，而引起新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或加重原有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。而且在體外循環(huán)下心臟手術(shù)時，血液中存在大栓子及微栓子，而微栓子是加重腦損傷的重要原因，其主要來自體外循環(huán)管道排氣不全以及外科醫(yī)生的手術(shù)操作［12］。但本研究未監(jiān)測體外循環(huán)中的微栓，我們體會：①手術(shù)操作要輕柔，鋸胸骨時盡量減少震動，盡可能減少搬動心臟的次數(shù)和幅度，且應(yīng)在阻斷主動脈后再插左心引流管，以防血栓、贅生物或腫瘤碎塊等脫落，同時使用動脈微栓濾器；②術(shù)中要徹底清除血栓、贅生物及腫瘤；③在清理左房血栓、贅生物或腫瘤時，應(yīng)用小紗布堵住二尖瓣口，并用吸引器吸盡左心房血液，避免遺留碎塊，清除后，應(yīng)讓麻醉師膨肺，并用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，盡量少用心內(nèi)吸引；④在左心耳基底部用線結(jié)扎或在左房內(nèi)心耳底部用線連續(xù)縫合，關(guān)閉左心耳，有巨大左心房者應(yīng)行部分切除或左心房折疊成形術(shù)，以防術(shù)后栓塞的發(fā)生；⑤在主動脈開放前，用粗針頭或灌注針頭作主動脈根部排氣并手按心臟和讓麻醉師通過改變床的高低和膨肺來排盡心腔內(nèi)氣栓，以防出現(xiàn)腦部氣體栓塞而加重卒中。本研究是回顧性研究，未設(shè)對照組，且病例數(shù)相對較少，不足以調(diào)整基線資料的差異，如圍術(shù)期處理的混雜因素，和檢測的偏差可能會影響我們的結(jié)果。最后，本研究的結(jié)果需要進(jìn)一步的前瞻性大樣本量隨機(jī)對照研究來證實。

［1］ Zisbrod Z，Rose DM，Jacobowitz IJ，et al. Results of open heart surgery in patients with recent cardiogenic embolic stroke and central nervous system dysfunction［J］. Circulation，1987，76（5Pt2）：V109-12.

［2］ 王文杰，姚建民. 心源性缺血性卒中早期體外循環(huán)心臟手術(shù)的進(jìn)展［J］. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（5）：716-8.

［3］ Nomura E，Ohshita T，Imamura E，et al. Early Administration of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Acute Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation in Comparison With Warfarin Mostly Combined With Heparin［J］. Circ J， 2015，79（4）：862-6.

［4］ Fukuda W，Daitoku K，Minakawa M，et al. Infective endocarditis with cerebrovascular complications： timing of surgical intervention［J］. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery，2012，14（1）：26-30.

［5］ Morimoto N，Henmi S，Yoshida M，et al. Cardiopulmonary bypass strategy with low-dose heparin and nafamostat mesilate in cardiac surgery：A safe option for patients with acute stroke［J］. J ThoracCardiovascSurg，2012，144（3）：726-8.

［6］ Habib G，Hoen B，Tornos P，et al. Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis （new version2009）： the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology （ESC）.Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases （ESCMID） and the International Society of Chemotherapy （ISC） for Infection and Cancer［J］. European Heart Journal ，2009，30（19）：2369-413.

［7］ Garcia-cabrera E，F(xiàn)ernandez-hidalgo N，Almirante B，et al. Neurological Complications of Infective Endocarditis：RiskFactors，Outcome，and Impact of Cardiac Surgery：A Multicenter Observational Study［J］. Circulation，2013，127 （23）：2272-84.

［8］ Elbardissi A，Dearani J，Daly R，et al. Embolic Potential of Cardiac Tumors and Outcome after Resection： A Case-Control Study ［J］. Stroke，2009，40 （1）：156-62.

［9］ Al-said Y，Al-rached H，Baeesa S，et al. Emergency excision of cardiac myxoma and endovascular coiling of intracranial aneurysm after cerebral infarction［J］. Case Reports in Neurological Medicine，2013，2013：839270.

［10］ Baek SH，Park S，Lee NJ，et al. Effective mechanical thrombectomy in a patient with hyperacuteischemic stroke associated with cardiac myxoma［J］. J Stroke CerebrovascDis，2014，23（9）：417-9.

［11］ Tetsuka S，Ikeguchi K. Prevention of Cerebral Embolism Progression by Emergency Surgery of the Left Atrial Myxoma［J］. Case Rep Med，2015，2015：151802.

［12］ Lou S，Ji B，Liu J，et al. Generation，detection and prevention of gaseous microemboli during cardiopulmonary bypass procedure［J］. Int J Artif Organs，2011，34（11）：1039-51.

本文編輯：阮燕萍

Safety of early cardiac surgery under cardiopulmonary bypass in patients with cardiogenic ischemic stroke

WANG Wen-jie*， YAO Jian-min.*Clinical College of Anhui Medical University and General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command， Beijing 100700， China.

YAO Jian-min， E-mail: jimyao@vip.sina.com

Objective To investigate the safety of early cardiac surgery under cardiopulmonary bypass （CPB）in patients with cardiogenic ischemic stroke. Methods The patients with non-coma cardiogenic ischemic stroke （n=26） were chosen from Jul. 2000 to Aug. 2015， and given cardiac valve replacement， ventricular aneurysmectomy or resection of cardiac myxoma under CPB within 1 m due to some early surgical indications such as malignant arrhythmia， uncontrolled heart failure by drugs， uncontrolled infection and repeated embolism. The types of primary cardiac diseases， surgical modes， surgical effects and follow-up results were recorded. Results Of 26 cases， 19 （73.1%）were male and aged from 32 to 67 （48.6±11.3）. There were 14 patients with rheumatic heart disease， 7 with infective endocarditis， 3 with coronary heart disease complicating left ventricular aneurysm and 2 with left atrial myxoma. There were 14 cases undergone mitral valve replacement， 6 undergone aortic valve replacement， 1 undergone mitral valve and aortic double valve replacement， 3 undergone coronary artery bypass grafting and left ventricular aneurysmectomy and 2 undergone resection of left atrial myxoma. There were 26 cases cured and no one died. There were 3 cases with delayed analepsia， 4 with delayed extubation and 1 with second chest opening for stanching. During the follow up period from 3 m to 60 m （28.0±5.6）， 1 case died of cerebral hemorrhage due to improper anticoagulation 2 m after cardiac valve replacement， and there was no one with relapse of stroke. Conclusion Cardiac surgery under CPB within 1 m is safe for patients with cardiogenic ischemic stroke complicating malignant arrhythmia， uncontrolled heart failure by drugs， uncontrolled infection and repeated embolism.

Ischemic stroke； Cardiogenic stroke； Cardiopulmonary bypass； Safety

· 論著 ·

R743.3

A

1674-4055（2016）04-0483-03

1100700 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院

姚建民，E-mail：jimyao@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.30