董麗君，洪子惠

· 論著 ·

負(fù)荷量加高維持量的阿托伐他汀在ACS患者介入治療后的臨床應(yīng)用效果

董麗君1，洪子惠1

目的 觀察負(fù)荷量加高維持量的阿托伐他汀在急性冠脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的臨床應(yīng)用效果。方法 選取2012年1月～2013年6月解放軍201醫(yī)院收治的接受介入治療的ACS患者80例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)后對(duì)照組給予20 mg/d的阿托伐他汀口服，觀察組術(shù)后第1 d給予80 mg阿托伐他汀，第2 d起降低劑量為40 mg/d，1月后改為20 mg/d。檢測(cè)兩組患者治療前后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、白介素-18（IL-18）、白介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平，記錄出院后1年內(nèi)兩組患者發(fā)生心血管事件的情況。結(jié)果 經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后，兩組患者較治療前LDL-C、TG、TC、NT-proBNP下降，HDL-C升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組LDL-C、TG、TC、NT-proBNP下降，HDL-C和LVEF升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組治療1個(gè)月后較治療前IL-18、IL-6、hs-CRP及ET-1下降，NO升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組IL-18、IL-6、hs-CRP及ET-1下降，NO升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組心血管事件發(fā)生率降低（75% vs. 10%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 負(fù)荷量加高維持量的阿托伐他汀較常規(guī)治療可有效改善ACS患者介入治療后的血脂和炎癥因子水平，改善左心功能和血管內(nèi)皮功能，降低心血管事件的發(fā)生。

阿托伐他??；急性冠脈綜合癥；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；負(fù)荷量；高維持量

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組 選取2012年1月～2013年6月解放軍201醫(yī)院收治的接受介入治療的ACS患者80例，男性46例，女性34例，年齡55～73歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～75周歲；②符合2000年9月歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)干預(yù)；④能配合完成隨訪，隨訪時(shí)間＞12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心功能分級(jí)≥3級(jí)；②腎功能不全；③合并精神病、惡性腫瘤；④妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)原則將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患者在年齡、性別等資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。所有患者對(duì)手術(shù)知情并簽署同意書(shū)。

1.2方法 兩組患者均從橈動(dòng)脈穿刺介入治療。通過(guò)冠脈造影對(duì)冠脈的狹窄程度以及粥樣斑塊的形成進(jìn)行觀察，對(duì)于狹窄＞70%的靶血管進(jìn)行介入治療。兩組患者介入治療術(shù)后均口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)：BJ04874）100 mg/d以及氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司）75 mg/d，并常規(guī)給與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑。對(duì)照組給予20 mg/d阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司）口服，觀察組術(shù)后第1 d給予80 mg阿托伐他汀，第2 d起降低劑量為40 mg/d，1月后改為20 mg/d。兩組患者除氯吡格雷連續(xù)服用1年后停藥外，其余藥物均持續(xù)服用。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 于治療前及治療1個(gè)月后清晨空腹抽取患者靜脈血，經(jīng)離心、抗凝等處理后獲得血漿，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法測(cè)N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，酶法測(cè)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）及總膽固醇（TC）水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)得白介素-18 （IL-18）、白介素-6（IL-6）、內(nèi)皮素-1 （ET-1）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及一氧化氮（NO）水平，心臟超聲測(cè)得左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄出院后1年內(nèi)心血管事件（心源性再住院、新發(fā)心功能不全、心絞痛復(fù)發(fā)、再發(fā)心肌梗死和心源性死亡）的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血脂和心功能比較 經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后，兩組患者較治療前LDL-C、TG、TC、NT-proBNP下降，HDL-C升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組LDL-C、TG、TC、NT-proBNP下降，HDL-C和LVEF升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的比較 兩組治療1個(gè)月后較治療前IL-18、IL-6、hs-CRP及ET-1下降，NO升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，觀察組IL-18、IL-6、hs-CRP及ET-1下降，NO升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3兩組患者出院后1年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況 與對(duì)照組比較，觀察組心血管事件發(fā)生率降低（75% vs. 10%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）（表3）。

表1　兩組患者治療前后血脂、左心功能的比較

表2　兩組患者治療前后炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的比較

表3　兩組患者出院后1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率的比較（n，%）

3　討論

急性冠脈綜合征患者由于冠狀動(dòng)脈不同程度的狹窄導(dǎo)致心肌缺血、壞死。橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影能夠?qū)跔顒?dòng)脈狹窄的部位以及狹窄的程度進(jìn)行清晰的觀察［4，5］。但近年來(lái)古平等［1，6］學(xué)者通過(guò)分析本地區(qū)139例ST段抬高型心肌梗死患者的PCI介入治療的后續(xù)隨訪資料后發(fā)現(xiàn)，20%左右的患者存在心肌繼發(fā)性損傷，肌鈣蛋白及肌紅蛋白均持續(xù)性升高3～5 d，同時(shí)心肌損傷酶譜下降緩慢。PCI介入治療本身對(duì)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮的損傷可導(dǎo)致單核細(xì)胞以及局部炎癥趨化因子的聚集，加劇血管痙攣性缺血，促進(jìn)并發(fā)癥或者副反應(yīng)的發(fā)生［7］。IL-18、IL-6、hs-CRP及ET-1等炎癥因子及血脂代謝水平，對(duì)于評(píng)估冠脈綜合癥患者的心肌損傷以及臨床預(yù)后具有一定的價(jià)值［8］，本研究探討高負(fù)荷的他汀類(lèi)藥物對(duì)于PCI介入治療中的臨床效果。

阿托伐他汀可治療總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高和三酰甘油升高，調(diào)節(jié)血脂，同時(shí)在調(diào)整血脂代謝的基礎(chǔ)上對(duì)于不良心血管事件具有一定的預(yù)防作用［9］。臨床檢驗(yàn)顯示NT- proBNP可評(píng)估心功能，因此NT-proBNP可作為急性冠脈綜合征診斷及預(yù)后的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的NT-proBNP水平均降低，但觀察組低于對(duì)照組，與其他文獻(xiàn)結(jié)果相似［10，11］。阿托伐他汀的主要效果在于調(diào)節(jié)血脂，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的LDL-C、HDL-C、TG、TC均得到明顯改善。IL-18、IL-6 在PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷中促進(jìn)了殺死性T淋巴細(xì)胞的聚集，并促進(jìn)了單核巨噬細(xì)胞的釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮功能層損傷加劇，泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)皮下層［12］。hs-CRP及ET-1對(duì)于反應(yīng)血管痙攣以及急性應(yīng)激性冠狀動(dòng)脈損傷具有明確的臨床價(jià)值，本研究中觀察組患者IL-18、IL-6、hs-CRP 及ET-1均有所下降，而血管舒張因子NO釋放增加，血管擴(kuò)張?jiān)黾恿诵募⊙鞴嘧?，降低了不良心血管事件的發(fā)生。Kim等［13，14］也發(fā)現(xiàn)，80 mg負(fù)荷量阿托伐他汀口服治療一個(gè)月可以明顯改善IL-18、IL-6水平，同時(shí)升高NO至100 mmol/l以上。對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的觀察分析可見(jiàn)，觀察組心源性再住院、新發(fā)心功能不全、心絞痛復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯較對(duì)照組低，進(jìn)一步提示了聯(lián)合高負(fù)荷量阿托伐他汀的臨床價(jià)值。

綜上所述，負(fù)荷量加高維持量的阿托伐他汀可有效調(diào)節(jié)ACS患者介入治療后的血脂和炎癥因子水平，改善患者的左心功能和血管內(nèi)皮功能，對(duì)降低心血管事件的發(fā)生具有積極意義。

［1］ 楊潔瓊，胡明珠，杜斌，等. AMPK/PGC-1α 信號(hào)通路在硫化氫抗心肌缺血/再灌注損傷中的作用［J］. 中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2015，31（7）：951-6.

［2］ 張鴻晨，劉偉，苑海濤，等. 非ST段抬高性心肌梗死患者PCI治療前后血漿ADMA濃度的變化及丹參對(duì)其的影響［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，33（12）：1436-9.

［3］ Fox K，Garcia MA，Ardissino D，et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris：executive summary： the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology［J］. Eur Heart J，2006，27（23）：1341-81.

［4］ 施建麗，王漣，宋杰，等. IABP輔助急診介入治療心肌梗死患者住院死亡的危險(xiǎn)因素［J］. 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2015，23（05）：505-8.

［5］ 孔雪，高方明. 急性心肌梗死患者急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后早期康復(fù)治療對(duì)心臟射血分?jǐn)?shù)的影響［J］. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（8）：843-4，9.

［6］ 賈靜靜，董平栓，杜來(lái)景，等. 左心室舒張末期壓力對(duì)行介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后價(jià)值［J］. 中國(guó)循環(huán)雜志，2015，22（06）：543-6.

［7］ 高遠(yuǎn)，郭亮，李學(xué)淵，等. 代謝綜合征對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者預(yù)后的影響［J］. 廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（14）：2158-60.

［8］ 黃宇，楊向軍，林剛，等. 優(yōu)化的始自院前急救綠色通道對(duì)ST段抬高心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間以及急診冠脈介入治療預(yù)后的影響［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，20（14）：2280-3.

［9］ Savage MP，F(xiàn)ischman DL，Ruggiero NJ. A Call to Arms： Radial Artery Access for Percutaneous Coronary Intervention［J］. Annals of Internal Medicine，2015，34（04）：112-6.

［10］ 劉春榮，宋巧鳳，王希柱，等. 阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布對(duì)高血壓合并糖尿病患者NT-proBNP和炎癥指標(biāo)的影響［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（02）：80-2.

［11］王大強(qiáng)，王革新. 阿托伐他汀對(duì)PCI冠心病CHF患者NT-proBNP、hs-CRP和左室重構(gòu)的影響［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（03）：59-62.

［12］ Osnabrugge RL，Magnuson EA，Serruys PW，et al. Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention versus bypass surgery from a Dutch perspective［J］. Heart，2015，22（05）：102-5.

［13］ Kim JY，Jeong MH，Choi YW，et al. Temporal trends and in-hospital outcomes of primary percutaneous coronary intervention in nonagenarians with ST-segment elevation myocardial infarction［J］. The Korean Journal of Internal Medicine，2015，30（6）：821-8.

［14］ Desai NR，Parzynski CS，Krumholz HM，et al. Patterns of Institutional Review of Percutaneous Coronary Intervention Appropriateness and the Effect on Quality of Care and Clinical Outcomes［J］. JAMA Internal Medicine，2015，33（08）：29-32.

本文編輯：姚雪莉

Clinical effect of loading dose and high maintenance dose of atorvastatin in patients with acute coronary syndrome after interventional treatment

DONG Li-jun*， HONG Zi-hui.*Department of Cardiology， Chinese PLA 201 Hospital， Liaoyang 111000， China.

Objective To observe the clinical effect of loading dose and high maintenance dose of atorvastatin in patients with acute coronary syndrome （ACS） after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods ACS patients （n=80） were chosen from Jan. 2012 to Jun. 2013， and randomly divided into control group and observation group （each n=40）. All patients were given routine drug therapy and PCI， and then control group was given atorvastatin （20 mg/d） after PCI， and observation was given atorvastatin （80 mg） 1 d after PCI，atorvastatin in decreased dose （40 mg/d） 2 d after PCI and atorvastatin （20 mg/d） 1 m after PCI. The levels of lowdensity lipoprotein-cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein-cholesterol （HDL-C）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， N-terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， left ventricular ejection fraction （LVEF），interleukin-18 （IL-18）， interleukin-6 （IL-6）， high sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， endothelin-1 （ET-1）and nitric oxide （NO） were detected in 2 groups， and the incidence of major adverse cardiovascular events （MACE）was recorded within 1 y after discharged from hospital. Results After treatment for 1 m， the levels of LDL-C， TG，TC and NT-proBNP decreased and HDL-C increased in 2 groups （all P＜0.05）. Compared with control group after treatment， the levels of LDL-C， TG， TC and NT-proBNP decreased and HDL-C and LVEF increased in observation group （all P＜0.05）. After treatment for 1 m， the levels of IL-18， IL-6， hs-CRP and ET-1 decreased and NO increased in 2 groups （all P＜0.05）. Compared with control group after treatment， the levels of IL-18， IL-6， hs-CRP and ET-1 decreased and NO increased in observation group （all P＜0.05）. Compared with control group， the incidence of MACE decreased in observation group （75% vs. 10%， P＜0.01）. Conclusion Atorvastatin in loading dose and high maintenance dose can effectively recover the levels of blood fat and inflammatory factors， improve left heart function and reduce MACE incidence compared with routine therapy in ACS patients.

Atorvastatin； Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Loading dose； High maintenance dose

· 論著 ·

R541.4

A

1674-4055（2016）04-0474-03

1111000 遼陽(yáng)，解放軍201醫(yī)院心內(nèi)科
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.27

急性冠脈綜合征包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛，其發(fā)病機(jī)制較為明確，冠狀動(dòng)脈在粥樣斑塊形成的基礎(chǔ)上繼發(fā)性的破潰、出血、機(jī)化而發(fā)生狹窄。左前降支以及其他分支的血流供應(yīng)減少導(dǎo)致心肌缺血，部分心肌細(xì)胞發(fā)生壞死，導(dǎo)致房顫、室顫等惡性心律失常以及心肌泵血能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓下降、多器官損傷［1］。急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）通過(guò)外周動(dòng)脈穿刺對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄部分進(jìn)行觀察，并進(jìn)行擴(kuò)張改善心肌缺血癥狀，效果較為顯著。然而，相關(guān)研究證實(shí)PCI患者術(shù)后合并出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能損傷、心肌損傷，脂蛋白、炎癥因子水平異常［2］。他汀類(lèi)藥物不僅具有調(diào)脂功能，同時(shí)對(duì)血管炎癥因子有一定抑制作用，本研究探討了負(fù)荷量加高維持量的阿托伐他汀在ACS患者介入治療后的臨床應(yīng)用效果。