劉朝陽　高德偉

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老年跌倒評(píng)估和預(yù)防

劉朝陽高德偉

劉朝陽　副主任醫(yī)師

世界衛(wèi)生組織定義,跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變,倒在地面或比初始位置更低的平面上。跌倒不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,它是老年綜合征中一個(gè)常見而又常導(dǎo)致嚴(yán)重后果的癥候,是老年人生理功能下降、慢性疾病與環(huán)境相互作用的一個(gè)結(jié)果,是老年人健康下降的一個(gè)信號(hào)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。然而,不能就此認(rèn)為老年跌倒都是意外和不可避免的,研究表明,許多老年跌倒通過評(píng)估和改變危險(xiǎn)因素,是可以預(yù)防的[1]。害怕跌倒常常是跌倒的一個(gè)結(jié)果,但許多未發(fā)生過跌倒的老年人也存在害怕跌倒,因?yàn)槠鋵?duì)老年心理及身體的影響,近來越來越受到關(guān)注[2]。

在我國,跌倒是>65歲老年人首位傷害死因。中國老年人群跌倒發(fā)生率為14.7%～34.0%,其中60%～75%的跌倒會(huì)造成不同程度的繼發(fā)性損傷。張麗等[3]研究的老年人群中,跌倒患病率為30.94%;且隨年齡增加,老年人跌倒患病率明顯升高,在80～89歲,男性跌倒患病率為46.33%,在>90歲年齡段,男性跌倒患病率高達(dá)60.34%。2006年全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示:我國>65歲老年人跌倒死亡率男性為49.56/10萬,女性為52.80/10萬;而2001年有關(guān)疾病負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)顯示,由跌倒產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用>50億元人民幣,社會(huì)代價(jià)>800億元人民幣。

1　老年跌倒的原因或危險(xiǎn)因素

跌倒是老年綜合征的一項(xiàng)重要內(nèi)容,并且與失禁、譫妄等其他老年綜合征一樣,是多種功能障礙共同作用的結(jié)果。老年跌倒很少是由一種原因引起的,往往是老年生理功能減退、老年慢性疾病和環(huán)境因素等多種原因共同作用的結(jié)果,而且,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增多而增加[4]。

1.1老年人生理因素

1.1.1步態(tài)和平衡功能:步態(tài)和平衡功能是人體神經(jīng)、肌肉、骨骼對(duì)外界環(huán)境變化輸出的綜合表現(xiàn)。與年輕人相比,老年人步態(tài)的基本特點(diǎn)是下肢肌肉收縮力下降,踝、膝屈曲動(dòng)作緩慢,伸髖不充分,導(dǎo)致行走緩慢,步幅變短,行走不連續(xù),腳不能抬高到一個(gè)合適的高度。另一方面,老年人中樞控制能力下降,對(duì)本體感覺下降,反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),平衡能力、協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力下降。這些導(dǎo)致老年人姿勢(shì)控制困難、姿勢(shì)失衡后再恢復(fù)平衡能力下降,易致老年人跌倒[5-6]。

1.1.2感覺系統(tǒng):老年人常表現(xiàn)為視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降,觸覺下降,傳導(dǎo)性聽力損失、老年性耳聾,以及踝關(guān)節(jié)的軀體震動(dòng)感和踝反射、趾關(guān)節(jié)的位置覺下降,均可導(dǎo)致平衡能力降低[4-7]。

1.1.3血壓調(diào)節(jié):血壓調(diào)節(jié)是成功保持直立姿勢(shì)的一個(gè)重要因素。老年人對(duì)低血壓刺激的敏感性降低,往往不能對(duì)體位改變、進(jìn)餐或急性疾病等引起的低血壓進(jìn)行調(diào)節(jié),這導(dǎo)致腦灌注不足,引起跌倒或暈厥,這在本身合并引起腦灌注不足的腦血管疾病老年人中更加明顯。另外,老年人體內(nèi)的水含量減少,這使老年人在急性疾病、應(yīng)用利尿劑和天氣炎熱時(shí)脫水風(fēng)險(xiǎn)增加,可引起體位性低血壓和跌倒[4]。

1.2病理因素與跌倒相關(guān)的疾病譜很廣泛,主要包括:神經(jīng)系統(tǒng)疾病:帕金森病、老年癡呆、椎動(dòng)脈供血不足、腦血管意外、小腦病變、前庭疾病、外周神經(jīng)病變;心血管疾病:體位性低血壓、心律失常。眼部疾病: 白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性、偏盲;其他：骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、骨質(zhì)疏松、足部疾病、貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等[4-7]。

1.3行為和心理因素沮喪、抑郁、焦慮、情緒不佳以及害怕跌倒的心理狀態(tài)及由此導(dǎo)致與社會(huì)的隔離均會(huì)增加老年人跌倒的危險(xiǎn)性。害怕跌倒的心理可限制老年人的活動(dòng),降低活動(dòng)能力并導(dǎo)致功能缺陷,跌倒的危險(xiǎn)性隨之增高。 曾經(jīng)有跌倒史的患者會(huì)加重害怕跌倒的心理,從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[2]?；颊叩淖晕以u(píng)價(jià)能力是影響患者跌倒的另1個(gè)危險(xiǎn)因子,個(gè)性好強(qiáng)、固執(zhí)、獨(dú)立性較強(qiáng)的患者容易忽視跌倒的各種危險(xiǎn)因素而引發(fā)跌倒,另外,藥物常識(shí)較低、治療依從性較差的患者常因?yàn)楦吖雷约旱男袆?dòng)能力而導(dǎo)致跌倒[6-7]。

1.4藥物因素藥物是最容易改變的跌倒危險(xiǎn)因素之一,不僅藥品的種類,而且處方藥品的數(shù)目(服用>4種藥物)和藥物劑量改變都與跌倒的危險(xiǎn)增加有關(guān)[8]。易導(dǎo)致跌倒的主要藥物包括:精神類藥物,如抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜劑;心血管藥物,如降壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張劑;其他藥物,如降糖藥、非甾體類消炎藥、止痛劑、多巴胺類、 抗帕金森病藥物等。

1.5環(huán)境因素老年人跌倒意外中50%與外周環(huán)境密切相關(guān)。室內(nèi)照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當(dāng)、衛(wèi)生間無扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝璜和地面,步行途中過多障礙物,過道和樓梯照明不足、臺(tái)階過高,室外路面濕滑、不平坦,以及不合適的鞋子和助行器均會(huì)增加老年人跌倒的危險(xiǎn)性。另外,老年人是否獨(dú)居,以及與社會(huì)的交往和聯(lián)系程度都會(huì)影響老年人跌倒的發(fā)生率[4-7]。

2　跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

所有老年人均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,尤其有跌倒病史者。

2.1既往病史評(píng)估跌倒的第一步應(yīng)該是仔細(xì)的詢問病史。(1)所有的老年人都應(yīng)該詢問既往有無跌倒史及害怕跌倒心理,這兩者都與跌倒高度相關(guān)。(2) 重點(diǎn)詢問跌倒發(fā)生的地點(diǎn)和時(shí)間,當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的活動(dòng),發(fā)生跌倒前的先兆癥狀(頭暈、平衡障礙、眩暈、黑朦、心悸),跌倒時(shí)的意識(shí)狀態(tài)和跌倒方式,跌倒后是否有站起困難和損傷疼痛。(3)仔細(xì)回顧主要的危險(xiǎn)因素,病人是否患有帕金森病、卒中、心臟病、癡呆、嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病和視力障礙等疾病;還要回顧所有處方藥和替代藥物治療情況,有否改變或者調(diào)整用藥,尤其要注意的是鎮(zhèn)靜安眠藥,利尿藥和血管擴(kuò)張藥;確定病人是否曾使用過輔助設(shè)施。(4)跌倒時(shí)的環(huán)境情況,對(duì)于跌倒時(shí)光線、地面鋪設(shè)物、門把手、扶手和家具情況也要進(jìn)行評(píng)估,有時(shí)能為跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供重要的線索。

2.2體格檢查

2.2.1姿勢(shì)穩(wěn)定性評(píng)估：以下2個(gè)方法能夠快速簡(jiǎn)單地檢測(cè)姿勢(shì)的穩(wěn)定性,并且具有良好的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力,被廣泛應(yīng)用。(1)定時(shí)起立-行走測(cè)試(timed get up and go test,TUG), 可以很快并且方便地綜合檢測(cè)步態(tài)、平衡和下肢肌肉力量, 通常要求病人從座位上不借手的力量自主站立 (依靠四頭肌的力量), 并行走10步(或者3 m),轉(zhuǎn)身,回到原位坐下。注意觀察有否起立困難,起步猶豫,寬基步態(tài),雙臂外展現(xiàn)象,行走路線是否發(fā)生偏移,以及腳跟是否離地。 這一測(cè)試通常要定時(shí),不同的時(shí)間切分具有不同的提示意義,有助于發(fā)現(xiàn)跌倒的主要和多重原因,制定出個(gè)體化的、改善步態(tài)和力量的治療方案[4,9]。(2)功能性前伸試驗(yàn)(the functional reach test,FRT),是檢測(cè)發(fā)揮支撐作用的神經(jīng)肌肉的綜合功能(包括平衡和股四頭肌力量)。試驗(yàn)時(shí)身體直立,將碼尺置于肩峰等高處,碼尺與雙肩垂直,患者手臂抬高至水平并握拳,然后上半身及手臂盡量向前伸展, 而不至于跌倒或者向前邁步,沿碼尺記錄下總的向前伸展的長(zhǎng)度,前伸長(zhǎng)度不足6英寸有意義[4]。其他多種方法可以測(cè)試平衡,如單腿站立測(cè)試(the one leg stance test,OLST),雙腳三種姿勢(shì)測(cè)試(先是雙腳并攏,然后是雙腳半開一前一后,最后是雙腳一前一后,每種持續(xù)10 s),以及績(jī)效導(dǎo)向的任務(wù)(包括撿起地面上的硬幣,兩腳并攏時(shí)抵御輕推的能力等)。

2.2.2立臥位血壓的測(cè)量：當(dāng)從臥位改變?yōu)榱⑽粫r(shí)的1～3 min內(nèi)收縮壓下降>20 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg時(shí),可以診斷體位性低血壓。另外,有研究認(rèn)為在臥位變?yōu)檎玖⒌?0 s之內(nèi),如果脈搏增加<6次/min,對(duì)于預(yù)測(cè)跌倒也有意義。

2.2.3老年虛弱狀態(tài)評(píng)估：虛弱(frailty)是一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的臨床綜合征,評(píng)估方法見本專題另一篇專題稿件。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)病史或者體格檢查提示有潛在跌倒原因時(shí),建議應(yīng)進(jìn)行徹底的實(shí)驗(yàn)室檢查,其中可能包括心臟彩超、顱腦或脊柱影像學(xué)檢查。血紅蛋白、血尿素氮、肌酐或血糖水平等檢驗(yàn)結(jié)果有助于排除貧血、脫水或引起高滲性脫水的高血糖等引起的跌倒。懷疑頸動(dòng)脈竇過度敏感引起跌倒的患者,建議在持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血壓的情況下進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩檢查。

3　跌倒的預(yù)防

許多證據(jù)均支持多因素干預(yù)措施預(yù)防社區(qū)老年跌倒效果明顯,通用的多因素干預(yù)措施可以將跌倒風(fēng)險(xiǎn)減少24%～31%,而個(gè)性化的多因素干預(yù)措施則可以將跌倒風(fēng)險(xiǎn)減少率提升到27%～41%[10]。3.1選擇合適的鍛煉方式堅(jiān)持參加規(guī)律的體育鍛煉能增強(qiáng)肌肉力量、柔韌性、平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性、靈活性、減少反應(yīng)時(shí)間,從而減少跌倒的發(fā)生。應(yīng)針對(duì)不同人群,由專業(yè)人員幫助制定鍛煉計(jì)劃(內(nèi)容、強(qiáng)度和時(shí)間),如散步、慢跑、太極拳等[4,11-12]。

3.2正確處置老年慢性疾病大部分老年慢性疾病都可能誘發(fā)跌倒,但視力問題、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌肉疾病往往與跌倒直接相關(guān),及時(shí)處置這些疾病可以減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障手術(shù),可以極大程度地改善視力,有效地預(yù)防跌倒。對(duì)心因性暈厥和抑制性頸動(dòng)竇過敏所致的跌倒,安裝心臟起博器可以防止跌倒的發(fā)生。對(duì)帕金森病及帕金森綜合征,正確給予抗震顫麻痹藥物治療,定期評(píng)估藥物治療的效果,能夠改善運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力,可能減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)壓迫性脊髓病變、腰椎管狹窄、骨性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病患者,適時(shí)選擇手術(shù),改善步態(tài)異常,可能減少老年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[4,10]。

3.3預(yù)防跌倒健康宣教強(qiáng)化老年人對(duì)跌倒的認(rèn)識(shí)并采取有效的自我保護(hù)措施,這是預(yù)防跌倒發(fā)生的最有效保障。應(yīng)對(duì)所有的老年人進(jìn)行健康宣教,讓其了解跌倒的危險(xiǎn)因素、后果以及預(yù)防措施。同時(shí)督促患者使用步行輔助工具,以防跌倒。對(duì)患者進(jìn)行藥物和跌倒之間關(guān)系的健康教育,有助于正確用藥。

3.4停用或調(diào)整跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物在使用精神類藥物(如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥)、降壓藥及利尿脫水藥等跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí),應(yīng)定期評(píng)估藥物使用的效果及必要性,應(yīng)盡可能使用最低藥物劑量,盡量減少復(fù)方用藥,及時(shí)停用不必要的藥物。

3.5評(píng)估及改變居住環(huán)境可使用居家危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)工具 (home fall hazards assessments,HFHA) 對(duì)家庭危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià),不僅可以減少居家環(huán)境中的危險(xiǎn)因素,而且能增加老年人對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的了解,從而減少跌倒的發(fā)生。

3.6預(yù)防重要部位發(fā)生骨折對(duì)于老年人,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素D、鈣劑,對(duì)絕經(jīng)期女性必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行激素替代治療,可以增進(jìn)骨密度,改善骨質(zhì)疏松,降低跌倒相關(guān)的骨折[10,13]。老年人跌倒以髖部骨折為最多見,且后果嚴(yán)重,國外設(shè)計(jì)出在跌倒時(shí)能起到緩沖作用的髖部保護(hù)裝置,已證實(shí)能夠顯著減少跌倒后髖部骨折的發(fā)生率。

總之,跌倒的防護(hù)不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題,也是個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題,需要多層次的干預(yù),不僅需要各醫(yī)學(xué)?？频膮f(xié)作,也需要陪護(hù)或護(hù)理人員、家庭成員及社會(huì)工作者的參與,進(jìn)行老年跌倒的綜合管理。由于人工智能和高靈敏傳感器的發(fā)展,一些以此為基礎(chǔ)的可穿戴設(shè)備在老年人跌倒的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估以及預(yù)防當(dāng)中已嶄露頭角,相信不久的未來將發(fā)揮更重要的作用[14-16]。

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100853北京市，解放軍總醫(yī)院南樓臨床部綜合外科

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.05.004

2016-01-20)