陸群

Colles骨折手法復(fù)位后肢體腫脹的護(hù)理干預(yù)研究

陸群①

目的：觀察規(guī)范化護(hù)理干預(yù)對Colles骨折肢體腫脹的臨床療效。方法：將90例Colles骨折患者，采用單盲設(shè)計(jì)，隨機(jī)分為治療組與對照組，每組45例，所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，觀察組進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)護(hù)理，對照組采用一般護(hù)理。結(jié)果：傷后3、7 d觀察組腕關(guān)節(jié)腫脹程度及VAS評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：規(guī)范化干預(yù)護(hù)理方案對緩解Colles骨折后肢體腫脹有較好的臨床療效，能夠提高患者的護(hù)理滿意度。

Colles骨折； 護(hù)理； 腫脹

First-author’s address：Guangxi Frontier Armed Police Corps Hospital，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.022

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科急診常見疾病，約占17%，而Colles骨折在橈骨遠(yuǎn)端骨折中是最常見的類型，其損傷機(jī)制主要為跌倒時(shí)手掌撐地，前臂旋前，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)及背側(cè)移位，腕及手成“餐叉樣”畸形［1］。在內(nèi)固定手術(shù)尚未成熟之前，大部分Colles骨折都是采用閉合復(fù)位、小夾板固定處理，但是骨折早期都會引起腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重的腫脹，若骨折處出血量較多形成瘀斑甚至形成張力性水泡，給固定帶來麻煩，甚至有些因腫脹影響動脈血的灌注，造成肌肉的缺血、缺氧，嚴(yán)重者導(dǎo)致肌肉壞死及缺血性肌攣縮［2］。故對Colles骨折手法復(fù)位固定后肢體腫脹的護(hù)理干預(yù)的研究是非常有必要的，本院于2014年8月-2015年8月對Colles骨折手法復(fù)位、小夾板固定后肢體腫脹患者進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)護(hù)理，取得一定臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 90例Colles骨折患者均為2014年8月-2015年8月在本院住院治療的患者，研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者都已知情并同意參加課題研究。采用單盲設(shè)計(jì)，由專人執(zhí)行分配隱藏，將90例患者隨機(jī)分為觀察與對照組，每組各45例，觀察期間無退出或脫落病例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》關(guān)于Colles骨折：病史：患者腕背伸位跌倒，手掌撐地；體征：銀叉狀、槍刺狀畸形，直尺試驗(yàn)陽性，尺骨莖突與橈骨莖突直線關(guān)系發(fā)生改變；X線見橈骨在距關(guān)節(jié)面3 cm左右處橫斷，骨折遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位，尺偏角、掌傾角減少或消失［3］。②無合并皮膚破損、開放性骨折、感染、神經(jīng)血管損傷者。③年齡30～75歲。（2）排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺、腎等嚴(yán)重危及生命疾病與精神病者。②雙上肢浮腫及雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折者。③存在意識、智力障礙而不能配合治療的者。④患者或家屬知情不同意接受本方法治療者。

1.3方法 基礎(chǔ)治療：所有患者均由?？乒强漆t(yī)師采用傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位、小夾板外固定治療。首先予以2%利多卡因，直接緩慢注入骨折血腫內(nèi)，進(jìn)行血腫內(nèi)充分麻醉后，患者取坐位或臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，屈肘90°，前臂中立位。采用傳統(tǒng)“一牽二抖三尺偏”手法進(jìn)行復(fù)位，即助手握住前臂上端，術(shù)者兩手拇指在背側(cè)并列把握骨折遠(yuǎn)端，兩手其他手指置于腕掌側(cè)，扣緊大小魚際，進(jìn)行持續(xù)牽引約5～10 min。待重疊移位完全糾正后將前臂旋前，在維持牽引力情況下，順橈骨縱軸方向驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，通過手摸判斷及X線透視提示復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折移位情況選用骨折墊片，最后用4塊夾板依次放好固定。將3～4條繃帶依次綁好，松緊度為上下可以移動1 cm。復(fù)查腕關(guān)節(jié)DR片，標(biāo)準(zhǔn)為：掌傾角恢復(fù)至10°～15°，尺偏角恢復(fù)至20°～25°，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，尺橈骨莖突直線恢復(fù)正常。三角巾胸前懸吊前臂約1個(gè)月，固定期間嚴(yán)密觀察肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常者及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，如骨折有移位，按前法再次給予整復(fù)。（1）觀察組基礎(chǔ)治療后，進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)護(hù)理：①健康宣教：通過發(fā)放宣傳手冊、影像資料等向患者講解Colles骨折相關(guān)知識，讓患者充分了解該疾病病因、治療方法、并發(fā)癥等。②心理護(hù)理：患者肢體畸形腫脹，擔(dān)心傷后導(dǎo)致殘疾，同時(shí)骨折部位的疼痛等使其產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，護(hù)士主動安慰、耐心解釋病情及診療過程等，可消除患者心中疑慮，讓其信任當(dāng)前治療方案，緩解患者緊張、焦慮等情緒，有利于患者配合醫(yī)師的治療，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)。③指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：復(fù)位固定后即囑咐患肢主動進(jìn)行手指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，進(jìn)行該鍛煉時(shí)要求力量到位，每次在盡力握拳后停留3～5 s再打開用力手掌3～5 s，同時(shí)活動肩、肘關(guān)節(jié)，以防止廢用性萎縮，2周內(nèi)禁做腕關(guān)節(jié)背伸、橈偏活動，以防骨折移位。骨折4～6周后根據(jù)X線了解骨折愈合情況，可在醫(yī)師指導(dǎo)下拆除小夾板，拆除夾板后要求患者加強(qiáng)功能鍛煉，囑患者行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)及橈偏活動鍛煉［4］。④飲食護(hù)理：早期囑患者勿過補(bǔ)，應(yīng)以清淡、富含纖維物質(zhì)為主，如瓜果、蔬菜，患者脾胃功能不好者可食用小米+紅棗粥，胃腸燥熱者食用冬瓜，湯類應(yīng)選擇魚湯、瘦肉湯。忌食油膩、生冷、煎炸、刺激性食物，如扣肉、冷飲、油條、濃骨頭湯等。中期可食用補(bǔ)益氣血食品，應(yīng)以高蛋白及含鈣較多食物為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。后期應(yīng)選用富含維生素D、磷及鈣較豐富的食品，如深海魚油、海鮮、羊肉湯等，湯類可放入具有滋補(bǔ)肝腎功能的杜仲、枸杞等。因骨折需要長期固定制動，常導(dǎo)致鈣的流失，導(dǎo)致對鈣劑的吸收利用障礙，此時(shí)應(yīng)鼓勵患者增加戶外活動，適當(dāng)陽光沐浴，促進(jìn)維生素D合成，有利于鈣磷的吸收，加快骨折愈合時(shí)間［5］。⑤患肢腫脹的護(hù)理：夾板固定后護(hù)士嚴(yán)密觀察肢端血液循環(huán)情況，膚色、膚溫及感覺情況，必要時(shí)調(diào)整扎帶松緊度。小夾板的松緊度很關(guān)鍵，松了發(fā)揮不了固定功能，緊了影響血運(yùn)，扎帶的松緊度標(biāo)準(zhǔn)是夾板上下移動1 cm。骨折早期患肢腫脹明顯，夾板邊緣易對皮膚進(jìn)行壓迫，如有固定位置疼痛，應(yīng)詳加檢查，如不慎把皮膚壓破可適當(dāng)調(diào)整夾板，同時(shí)在壓迫處涂龍膽紫并鋪適當(dāng)厚度棉墊。注意觀察患肢皮膚有無水泡、壓瘡等，局部腫脹嚴(yán)重時(shí)容易出現(xiàn)張力性水泡，較大者可在處理時(shí)要消毒后，用無菌操作下用2 mL注射器抽吸干凈水泡，表面用薄紗布覆蓋，避免感染，較小的水泡可適當(dāng)濕敷硫酸鎂溶液。指導(dǎo)患者在睡覺時(shí)患肢放于枕頭上，高度要求略高于心臟位置，利于肢體腫脹的消退。（2）對照組：基礎(chǔ)治療后，進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理。兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療及護(hù)理干預(yù)1個(gè)月。

1.4評價(jià)指標(biāo) 肢體腫脹程度：測量腫脹中心高點(diǎn)肢體周徑，同時(shí)測量健側(cè)同部位肢體周徑，求出其兩者差值即為腫脹程度。疼痛指標(biāo)：采用視覺模擬評分法（VAS評分），準(zhǔn)備一根10 cm的直尺，上面標(biāo)有分值數(shù)字，一端表示無痛點(diǎn)（0分），另一端為最痛點(diǎn)（10分），分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重，每個(gè)刻度1分，并準(zhǔn)備有移動標(biāo)識，測定時(shí)讓患者移動標(biāo)識至疼痛所處位置，刻度即表示疼痛分?jǐn)?shù)，讀出疼痛的得分。護(hù)理滿意度：采用廣西區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制中心制定的住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，其內(nèi)容有20項(xiàng)，每項(xiàng)滿意5分，較滿意4分，基本滿意2分，不滿意0分，由患者在相應(yīng)項(xiàng)目上打鉤，最后收回統(tǒng)計(jì)。滿意：≥90分，較滿意：80～89分，基本滿意：70～79分，不滿意＜70分［6］。滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間段VAS疼痛評分比較 觀察組在傷后3、7 d VAS疼痛評分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者治療不同時(shí)間段VAS疼痛評分比較（±s） 分

表2　兩組患者治療不同時(shí)間段VAS疼痛評分比較（±s） 分

組別03 d7 d30 d觀察組（n=45）7.33±0.566.29±0.654.36±1.230.91±0.63對照組（n=45）7.07±0.746.69±0.893.71±1.020.93±0.71 Z值-1.73-2.28-2.34-0.08 P值0.080.020.020.94

2.1兩組患者治療不同時(shí)間段腕關(guān)節(jié)腫脹度比較 觀察組在傷后3、7 d腕關(guān)節(jié)腫脹度均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療不同時(shí)間段腫脹度比較（±s） mm

表3　兩組治療不同時(shí)間段腫脹度比較（±s） mm

組別03 d7 d30 d觀察組（n=45）22.42±1.8825.08±2.7817.96±2.608.31±2.24對照組（n=45）21.52±2.7326.51±3.4221.74±3.028.53±2.27 t值1.802.18-6.29-0.46 P值0.080.030.000.64

2.2兩組患者1個(gè)月后護(hù)理滿意度比較 觀察組滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者護(hù)理滿意度比較

3　討論

手法復(fù)位是Colles骨折主要的治療方法，其目標(biāo)主要是通過手法整復(fù)恢復(fù)骨折端的對位對線，避免組織的進(jìn)一步損傷，不僅是恢復(fù)X射線上的力線，更重要的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動功能［7-8］。骨折端靜脈斷裂，軟組織損傷，血栓形成，靜脈循環(huán)障礙，肢體腫脹在所難免。手法復(fù)位具有無需手術(shù)、操作簡單易行、醫(yī)療費(fèi)用低、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，但手法復(fù)位在某種程度上也加重患者肢體腫脹，處理不好可影響到骨折肌肉組織愈合，甚至導(dǎo)致缺血性肌攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)肢體腫脹可加重患者骨折后的疼痛癥狀，不利于早期患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，影響患者的生活質(zhì)量及骨折愈合。手法復(fù)位成功后需要對骨折進(jìn)行固定，固定可為骨折的愈合提供必要的條件，石膏外固定牢靠，可塑性強(qiáng)，對不穩(wěn)定骨折較為適合；與石膏固定相比小夾板外固定具有透熱好、質(zhì)量輕、方便觀察等優(yōu)點(diǎn)，一方面保持對骨折端牽引維持復(fù)位效果，但它又不是完全固定整個(gè)肢體，可方便進(jìn)行小幅度的活動，有利于康復(fù)鍛煉［9］。因此有學(xué)者提出采用兩種外固定方式結(jié)合治療Colles骨折，即骨折早期2周內(nèi)采用石膏固定，之后再改為小夾板外固定，揚(yáng)長避短，發(fā)揮兩種治療的優(yōu)勢，取得滿意的臨床療效［10］。但是無論何種固定方式，骨折后肢體腫脹都難以避免，一般腫脹消退時(shí)間都在4～14 d［11］。因此，需要探索對Colles骨折后肢體腫脹處理的護(hù)理干預(yù)方法。

骨折后很多患者常伴有焦慮、緊張等不良情緒，這些可導(dǎo)致患者疼痛加重、失眠，影響患者的生活質(zhì)量，不利于骨折的愈合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變，因此心理輔導(dǎo)在疾病治療中占有非常重要的位置［12］。Colles骨折后患者往往情緒緊張，擔(dān)心骨折后手腕關(guān)節(jié)功能不能恢復(fù)，通過健康宣教、心理護(hù)理方式使患者充分了解病情，消除患者心中疑慮，讓其信任當(dāng)前治療方案，緩解患者緊張、焦慮等情緒，一方面有利于患者配合治療，另一方面可增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，體現(xiàn)“醫(yī)患合作”的醫(yī)學(xué)理念；對患者進(jìn)行的飲食護(hù)理指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對骨折愈合也有一定的幫助，體現(xiàn)“藥食同源”的觀念。跟中醫(yī)“整體觀念”一樣，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)也提倡“人是一個(gè)整體”，主張對患者整個(gè)治療過程進(jìn)行精心護(hù)理，筆者的研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過精心護(hù)理后，患者的滿意度得到提高。

早期進(jìn)行護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)對骨折后肢體腫脹的消除非常必要［13］。任何骨折治療的目的都是恢復(fù)肢體功能，因此Colles骨折手法復(fù)位后功能鍛煉也非常重要，同時(shí)功能鍛煉應(yīng)該在醫(yī)護(hù)人員正確的指導(dǎo)下依靠患者獨(dú)立完成。Colles骨折手法復(fù)位后進(jìn)行功能鍛煉體現(xiàn)了骨折治療的“動靜結(jié)合”治療原則?；颊叩鴤笠呀?jīng)有恐懼心理，醫(yī)師再予手法復(fù)位后患者疼痛增加，此時(shí)患者已經(jīng)懼怕疼痛，同時(shí)很多患者害怕功能鍛煉會導(dǎo)致骨折再次移位，很難配合進(jìn)行下一步的功能鍛煉［14］。因此，簡單地囑咐患者功能鍛煉很多是有效的，應(yīng)詳細(xì)解析骨折手法復(fù)位、固定后會引起肢體進(jìn)一步腫脹、疼痛的過程告知患者，同時(shí)將功能鍛煉對腫脹消退的作用進(jìn)行細(xì)心的解析，得到患者的理解與配合，同時(shí)更重要的是也讓患者家屬參與其中，讓其對患者進(jìn)行監(jiān)督，這樣可以充分發(fā)揮患者及家屬的主觀能動性，保證功能鍛煉有效進(jìn)行。鍛煉方法對骨折后功能的恢復(fù)非常重要，Colles骨折手法復(fù)位、小夾板固定后早期進(jìn)行握拳、手指及掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等練習(xí)方法，其機(jī)理是利用類似“肌肉泵”作用促進(jìn)局部靜脈血及淋巴液回流，促使?jié)B出液吸收，改善血液循環(huán)，增加靜脈回流，使腫脹得以消退，而腫脹的消退可減輕疼痛，防止筋肉痙攣及關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［15］。功能鍛煉中應(yīng)重視上肢非固定關(guān)節(jié)的活動度鍛煉，肩關(guān)節(jié)應(yīng)在傷后當(dāng)天就進(jìn)行聳肩及肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸等鍛煉，可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生；肘關(guān)節(jié)應(yīng)在傷后疼痛緩解后就進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)僵硬。總之，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可急功近利，否則后得不償失［16］。本次研究中，觀察組在規(guī)范化干預(yù)護(hù)理中采用的是指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練的方式，同時(shí)及時(shí)對腫脹、水泡進(jìn)行規(guī)范化處理，結(jié)果顯示患者傷后3、7 d的腫脹消退程度明顯優(yōu)于對照組。

與其他創(chuàng)傷一樣，骨折最初的反應(yīng)是炎癥，一方面局部釋放各種炎性細(xì)胞因子、蛋白酶類，導(dǎo)致小血管痙攣，微循環(huán)血流變慢，促使血細(xì)胞如紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板聚集，血液濃度引起血管通透性增加，血漿等血液成分從靜脈滲出，組織間液增加；另一方面骨折后局部血管斷裂或損傷，微循環(huán)陷入斷流狀態(tài)，相應(yīng)的人體調(diào)節(jié)機(jī)制將開放或增加細(xì)小血管血流量、動靜脈吻合處開放，導(dǎo)致血管通透性增加，血液成分從靜脈部滲出，兩者引起腫脹［17］。如果不進(jìn)行干預(yù)，腫脹形成將導(dǎo)致組織內(nèi)壓過高，反過來阻礙局部血液循環(huán)，形成惡性循環(huán)。筆者的研究也證實(shí)了Colles骨折后在傷3、7 d達(dá)到高峰，與文獻(xiàn)［17］一致，在進(jìn)行抬高患肢、功能鍛煉等規(guī)范化護(hù)理后腫脹得到一定緩解。

疼痛時(shí)組織損傷或與潛在的組織損傷是一種不愉快的軀體主觀感覺情感體驗(yàn)，在臨床護(hù)理中，疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五項(xiàng)生命體征，如何對疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理、提高患者滿意度已經(jīng)成為一個(gè)重要的課題［18］。劉梅等［19］對骨折創(chuàng)傷患者的疼痛進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，結(jié)果提示該管理模式有效地降低患者手術(shù)后的疼痛。李鳳蘭等［20］對四肢骨折患者采用術(shù)后疼痛系統(tǒng)規(guī)范疼痛管理，也明顯減輕患者的疼痛度，提高患者護(hù)理滿意度。余苑［21］對橈骨遠(yuǎn)端的患者采用系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)處理，結(jié)果提示骨折愈合時(shí)間較正常護(hù)理組明顯縮短且腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于正常護(hù)理組。骨折后局部組織細(xì)胞損傷時(shí)釋放細(xì)胞外液中的5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等是引起疼痛主要的炎性物質(zhì)，而這些物質(zhì)很多也是引起肢體腫脹的因素，因此腫脹與疼痛常相互伴隨發(fā)生。本研究也證實(shí)了在Colles骨折后肢體在3、7 d的時(shí)候肢體腫脹程度與VAS疼痛評分相互伴行，在30 d后兩者都相對好轉(zhuǎn)。

本次研究表明Colles骨折手法復(fù)位、小夾板固定后規(guī)范化干預(yù)護(hù)理能夠減輕患者腫脹、減輕患肢疼痛癥狀，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)提高患者對護(hù)理的滿意度。

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Intervention Study of Nursing for Limb Swelling after Colles Fracture Manual Reduction

LU Qun.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：080-084

Objective：To observe the clinical curative effect of standardized nursing intervention on Colles fracture limb swelling.Method：A total of 90 patients with Colles fracture were randomly divided into observation group and control group，used the single blind design，45 cases in each group.All patients on the basis of treatment，the observation group was given standardized intervention nursing，the control group was adopted the general nursing.Result：After injury for 3 and 7 days， wrist joint swelling degree and the VAS score of observation group were lower than control group，the differences had statistically significant（P＜0.05）.The nursing satisfaction of observation group was better than the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Nursing standardized solutions to alleviate limb swelling after Colles fracture has better clinical curative effect，can improve the patients’ nursing satisfaction.

Colles fracture； The nurse； Swelling

①武警廣西邊防總隊(duì)醫(yī)院 廣西 南寧 530022

陸群