許宇光

超聲介入冷循環(huán)微波與冷循環(huán)射頻治療肝癌臨床對比研究

許宇光①

目的：探討肝癌應用超聲介入冷循環(huán)微波治療與冷循環(huán)射頻治療效果對比情況。方法：選取本院2013年9月-2015年9月收治的肝癌患者100例，采用數字表法隨機分為微波組與射頻組，每組各50例。微波組給予超聲介入冷循環(huán)微波治療，射頻組給予冷循環(huán)射頻治療，比較兩組的臨床療效及并發(fā)癥。結果：兩組患者治療前后的肝功、臨床療效、并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：針對臨床收治的肝癌病例，超聲介入冷循環(huán)與冷循環(huán)射頻治療均為有效手段，兩者有基本相同的治療效果。

超聲介入冷循環(huán)微波； 射頻； 肝癌； 效果對比

First-author’s address：Guangdong Zhongshan People’s Hospital，Zhongshan 528403，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.012肝癌為臨床惡性腫瘤常見類型，手術為現階段首選治療方案，但肝癌患者在病程早期缺乏特異性臨床表現，癥狀、體征相對隱匿，明確診斷時多已進展至中晚期，已不具備常規(guī)手術條件［1］。超聲引導下瘤內穿刺消融可有效毀滅腫瘤組織，作用顯著，目前已在臨床廣泛推廣［2］。微波和射頻為兩種常用消融技術，但哪項更占優(yōu)勢，臨床尚無定論。本次選取相關病例，分別采用超聲介入冷循環(huán)微波治療及冷循環(huán)射頻治療，對比臨床效果，旨在為臨床應用提供準確的參考依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年9月-2015年9月收治的肝癌患者100例，采用數字表法隨機分為微波組和射頻組，每組各50例。微波組男31例，女19例；年齡21～83歲，平均（54.2±9.7）歲；平均腫瘤直徑經檢測為（5.7±2.1）cm；轉移性肝癌21例，原發(fā)性肝癌29例。射頻組男33例，女17例；年齡20～82歲，平均（53.9±8.3）歲；平均腫瘤直徑經檢測為（5.3±1.8）cm；轉移性肝癌20例，原發(fā)性肝癌30例。兩組患者對本次實驗均知情同意，排除精神障礙、溝通障礙及機體其他系統(tǒng)伴嚴重疾患者，組間基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 局麻附加肌注哌替啶，超聲引導將穿刺針在腫瘤中央置入，病灶直徑≤3 cm，單針穿刺，消融可1次完成；＞3 cm可2針或多針穿刺，完成消融治療。

1.2.1 微波組 治療通過冷循環(huán)微波凝固治療儀（MTC-3型）實施，取微波能量（脈沖式）輸出主機應用，調整頻率至2450 MHz，控制功率＜120 W。所用電極針由微波輻射芯線、針桿、針炳組成，針炳負責連接治療儀進出水管道和電纜；針桿長18 cm，14 G，外殼由特氟龍覆蓋，內外導體之間在熱療過程中循環(huán)著冷水，使針溫＜20 ℃維持；微波輻射芯線長1.5 cm，其放置位置在尖端部，外層由四氟乙烯包裹。穿刺經12 G套管針完成，導入微波電極針，針桿內的冷水循環(huán)用循環(huán)泵行驅走處理。本組輸出功率為70 W，治療用時20～30 min，待病灶及相鄰0.5～1.0 cm范圍內肝臟組織表現為強回聲時，治療結束。

1.2.2 射頻組 治療經冷循環(huán)射頻治療儀（Cooltip型）實施，取射頻發(fā)生器應用，調整頻率為290 KHz，控制輸出功率＜200 W。應用射頻電極及冷循環(huán)泵，穿刺針為16 G，中控，含進出水道及電極線。局麻下操作，并取鎮(zhèn)痛劑如哌替啶肌注，超聲引導下，取穿刺針放置在腫瘤中央，實施經皮膚穿刺操作，若病灶直徑經檢測＜3 cm，需行單針穿刺1次消融，設置長軸為4.0～4.5 cm，短軸為3.3～3.5 cm。若結節(jié)＞3 cm，穿刺消融至少需2針。本組中心溫度90 ℃，治療用時8～12 min，結束治療指征同上組。

1.3指標觀察 （1）肝功能評估：治療前后分別有效檢測并對比兩組谷丙轉氨酶（ALT）、總膽固醇（TC）、白蛋白（ALB）、谷草轉氨酶（AST）肝功能指標。（2）隨訪1年，統(tǒng)計存活率。（3）記錄并發(fā)癥情況。

1.4療效評定 行肝臟增強CT掃描，依據消融情況評估效果：完全消融：觀察治療區(qū)表現為低密度顯像，各期在增強后均無增強，邊緣規(guī)整且清晰，范圍變大，但位置無移動，維持時間達6個月；消融不全：一部分治療區(qū)經觀察呈低密度顯像，一些分期在增強后有增強顯像，邊緣欠規(guī)整、清晰，范圍變小或不變，位置有移動；復發(fā)：病灶范圍經病理活檢示有增大，其周圍出現新結節(jié)，并與之相連。

1.5統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療前后的肝功能變化比較 治療前兩組的肝功能指標ALT、TC、ALB、AST比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后ALT均升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AST、ALB、TBIL變化不大，兩組治療前后各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者治療前后的肝功能變化比較（±s）

表1　兩組患者治療前后的肝功能變化比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05

組別時間ALT （U/L）AST （U/L）ALB （g/L）TC （mol/L）微波組（n=50）治療前47.7±27.157.4±48.137.6±2.918.9±5.4治療后127.4±49.2*64.9±39.435.1±2.619.8±5.1射頻組（n=50）治療前47.6±27.256.5±48.138.2±2.719.2±5.5治療后125.7±49.4*65.7±39.536.2±2.618.9±5.0

2.2兩組患者的治療效果比較 微波組患者的完全消融、消融不全、復發(fā)情況與射頻組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者的治療效果比較 例（%）

2.3兩組患者的1年存活率及并發(fā)癥情況比較 微波組1年存活率經統(tǒng)計為90.0%，射頻組經統(tǒng)計為88.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微波組合并感染和肝膿腫、胸水、發(fā)熱情況與射頻組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者的并發(fā)癥比較 例（%）

3　討論

微波和射頻均為腫瘤熱凝固治療常用技術，兩者在應用初期形成的有效熱凝固壞死區(qū)均僅約1.6 cm，臨床價值有限，革新熱療技術的焦點在于單次能量輸出如何產生范圍更大的組織凝固壞死［3-4］。射頻熱療近年療效的改善與研制出新型電極針相關，有效熱療范圍經其單次能量輸出，可達3.5～4.0 cm，巨塊型肝癌可多點穿刺熱療，小肝癌熱療僅需1次。以往微波熱療的方法通常將單次能量輸出功率設置為60 W，所需治療用時為5 cm，獲得的有效熱療區(qū)為3.7 cm×2.6 cm，熱療需2次。若需將有效熱療范圍擴大，微波能量輸出需增加，但隨能量輸出的增加，可急劇升高電極針桿溫度，增加針道軟組織燒傷風險［5-6］。一種新型微波電極針，即設置一個冷水循環(huán)通道在針桿和內外導體間，對電極尖端微波能量輻射未構成影響的同時，可保持針桿在室溫狀態(tài)，防范針道軟組織在熱療過程中灼傷，可大幅提高微波輸出功率，本次研究微波組輸出功率達70 W，除確保病灶被完全覆蓋外，還包括0.5～1 cm的安全邊緣［7-8］。

超聲引導下冷循環(huán)微波消融對肝癌治療的關鍵點為布點進針和熱場估計的精準性。應用一手進針、一手持探頭引導的單人操作法，可提高微波天線與超聲圖像間的統(tǒng)一性，確保熱場的有效分布和操作的精準性。對于腫瘤組織有豐富血流者，需首先對腫瘤主要滋養(yǎng)血管凝固后將腫瘤組織滅活，腫瘤若與胃腸道、膽囊等空腔臟器鄰近，需取生理鹽水局部注射，將腫瘤與胃腸道、膽囊裸露部分離，防范熱場損傷。故患者胃腸道一旦受損，有穿孔等損傷出現，身體狀況和肝功能均不具備外科手術修補條件，進而引發(fā)嚴重且致病的并發(fā)癥，此為采用消融術治療首要需防范的并發(fā)癥。治療前腹腔有大量腹水的病例時，消融天線出肝臟前，需更多對肝包膜部位和消融針道凝固，術后對腹水積極治療。從微波消融技術層面而言，凝血酶原活動度低于40%，有腹水的肝臟腫瘤，仍可微波消融。有關研究將凝血酶原活動度≤40%和肝前區(qū)較多腹水作為消融禁忌，實踐顯示，只要適當處理針道，此類患者應用微波消融術安全性也居較高水平，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。治療前患者已存在難以控制的腹水，僅對腫瘤實施消融治療，較難將腹水癥狀改變。針對臨床收治的巨塊型肝癌病例，多次分層消融治療，可減少荷瘤，使肝包膜凝固毀損，促癌性疼痛減輕，達到改善患者生活質量的目的，但對癌腫向肝內轉移、周邊進展的情況無法避免。超聲引導具安全、實時、無輻射、精準、價廉特點，早中期肝癌微波消融可發(fā)揮局部完全滅活作用，針對晚期肝癌實施消融治療，可取得理想的減瘤成效，且對患者全身造成的影響較小。故針對臨床收治的肝癌病例，在超聲引導下實施冷循環(huán)微波消融術，可獲得較為理想的預后，臨床需依據患者的具體情況，對合適的治療方案進行選擇，以最大程度改善預后，增強患者遠期生活質量，防范并發(fā)癥發(fā)生。

微波和射頻引發(fā)的組織凝固壞死區(qū)形態(tài)接近于腫瘤，橫徑和縱徑比例與電極形狀具相關性。微波或射頻的尖端冷卻電極引發(fā)凝固壞死區(qū)有較大縱徑，呈類橢圓體形或滴水狀，微波和射頻在熱場分布、形態(tài)、消融范圍上存在差異，但均無統(tǒng)計意義［9-10］。經肝臟增強CT掃描，兩組有相同的消融范圍，微波組完全消融率為86.0%，射頻組為88.0%，復發(fā)率無差異，與相關學者研究結果一致［11-12］。分析兩組引起復發(fā)的原因，除受消化道氣體或肺對超聲形成干擾，無法清晰顯示病灶，電極抵達位置不理想外，與為保護鄰近臟器，被迫放棄對腫瘤邊緣消融也有一定相關性。兩者共同特點均為結節(jié)所處位置和大小對消融效果產生影響，可達完全消融效果的腫瘤多為直徑＜5 cm。現階段冷循環(huán)微波和射頻技術在應用成效上基本相近，消融不全或復發(fā)者，與結節(jié)較大或腫瘤位于膈頂等操作難度大處相關。

在遠期療效方面，通過對比兩組1年存活率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肝癌患者遠期治療效果與治療手段固然相關，腫瘤分期和患者肝功、病理分級也有密切相關性。本次研究肝功能ALT、TBIL、ALB、AST指標在治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后ALT均升高，與各組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但AST、ALB、TBIL變化不大（P＞0.05）；兩組治療前后各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。射頻和消融均屬熱凝范疇，通過對病灶加熱，使蛋白變性、凝固壞死，進而發(fā)揮治療作用。射頻通過高溫，可將細胞凝固性壞死，是腫瘤治療的根本機制，另外其還可對腫瘤的血管生成抑制，促腫瘤抗原的免疫活性上調，使免疫細胞凋亡減少，間接促進其分化，是射頻另一機制。對消融治療腫瘤后誘導的機體免疫效應，大部分僅從病灶內免疫細胞在治療后增多，間接推測可能是針對腫瘤抗原產生的免疫應答。相關學者對不同部位同一患者的兩個病灶之一行消融治療，另一作對照組，發(fā)現在對一個結節(jié)治療后，另一個未受微波熱場影響的結節(jié)，免疫細胞數量也呈增多顯示，細胞直徑顯著增大，免疫細胞表型相同［13-14］。雖本次兩組在遠期存活率、臨床療效上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但尚不能斷言兩者遠期療效的優(yōu)劣，需更嚴格的隨機對照實驗證明。兩種消融技術不良反應均以發(fā)熱為主，其他胸心、肝膿腫均在5%以下，預防并發(fā)癥需重視細致操作和認真評估病情，兩者在操作難易度上也基本相當［15］。但從經濟層面分析，微波國內生產技術已較為成熟，目前射頻多為進口，微波成本更低，性價比更高。

綜上所述，針對臨床收治的肝癌病例，超聲介入冷循環(huán)與冷循環(huán)射頻治療均為有效手段，兩者有基本相同的治療效果、遠期存活率、并發(fā)癥。

［1］張秀國，張守利，孫啟龍，等.冷水循環(huán)型MW熱療治療肝癌126例的療效評價［J］.中華普通外科雜志，2007，22（8）：590-593.

［2］ Turato C，Simonato D，Quarta S，et al.MicroRNAs and SerpinB3

Clinical Comparative Study of Ultrasound Intervention in the Treatment of Liver Cancer with Cold Circulating Microwave and Cold Cycle Radiofrequency

XU Yu-guang.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：048-051

Objective：To investigate the effect of the application of ultrasonic interventional therapy in the treatment of liver cancer with cold circulating microwave and cold cycle radiofrequency.Method：100 liver cancer patients were treated in our hospital from September 2013 to September 2015， according the randomly number table method，they were divided into microwave group and RF group，50 cases in each group.The microwave group was given ultrasound intervention in the cold cycle microwave treatment，and RF group was given cold cycle radiofrequency.The clinical curative effect and complications of two groups were compared.Result：The liver function，clinical curative effect，and complications of two groups were compared，the differences were no statistically significant（P＞0.05）.Conclusion： In the clinical treatment of liver cancer cases，the ultrasound intervention in the cold cycle and cold cycle of radiofrequency treatment are effective means，they have same treatment effect.

Ultrasound intervention cold circulating microwave； Radiofrequency； Liver cancer；Effect comparison

①廣東省中山市人民醫(yī)院 廣東 中山 528403

許宇光