利國添（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科一區(qū)，廣東　廣州510880）

不同手術(shù)方法治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的臨床觀察

利國添
（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科一區(qū)，廣東廣州510880）

目的：探討不同手術(shù)方法治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的臨床對(duì)比。方法：選取我院2012年7月至2014年3月收治的肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者共75例，隨機(jī)分為3組，各25例。其中，A組患者接受肩前外側(cè)三角肌入路可吸收螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，B組患者接受肩前外側(cè)三角肌入路微型鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，C組患者接受傳統(tǒng)肩前三角肌、胸大肌間隙入路解剖型鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。記錄并對(duì)比臨床療效和安全性。結(jié)果：A組與B組患者在切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且與C組相比，切口長度更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。術(shù)后第24個(gè)月，C組患者肩峰下撞擊發(fā)生率高于A組和B組患者，患肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率則較其低（P＜0.05）。3組患者骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：肩前外側(cè)三角肌入路可減小手術(shù)創(chuàng)傷，方便手術(shù)操作；可吸收螺釘和微型鋼板螺釘均可在有效固定肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的同時(shí)，降低肩峰下撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇最佳手術(shù)入路與內(nèi)固定物，提升療效。

肩關(guān)節(jié)；脫位；肱骨大結(jié)節(jié)；骨折；手術(shù)

doi：10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.04.010

［Abstract］Objective：To study the value of three surgical methods in the treatment of dislocation of shoulder joint combined with fracture of greater tuberosity of humerus.Methods：A total of 75 cases of shoulder joint combined with fracture of greater tuberosity of humerus in our hospital from Jul 2012 to Mar 2014 were randomly divided into 3 groups，each with 25 cases.Patients in group A received antero-lateral approach with absorption nail treatment，group B with antero-lateral approach with mini-plate treatment，and group C with anteriomedialis of shoulder approach with anatomy plate treatment.Clinical data in 3 groups were analyzed.Results：Incision length，operation time and intraoperative hemorrhage in group A and group B were not statistically significant（P＞0.05），and compared with group C，incision length was smaller，operation time was shorter，intraoperative hemorrhage was less（P＜0.05）.At 24 months after surgery，the incidence rate of subacromial impingement in group A and B was lower than that in group C（P＜0.05）.There was no significant difference in fracture healing time between the three groups（P＞0.05）.Conclusions：Antero-lateral approach is a simple method with less trauma.Absorbable screws and mini-plate can effectively fix fracture of greater tuberosity of humerus.The suitable surgical approach and internal-fixation should be selected according to fracture morphous.

［Key words］shoulder joint；dislocation；greater tuberosity of humerus；fractures；surgical treatment

由于肩關(guān)節(jié)的特殊結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見。但目前國內(nèi)關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的病例報(bào)道卻不多，且治療方法多為保守治療或單一手術(shù)治療，缺乏橫向比較相關(guān)研究［1］。本研究選取我院收治的肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，探討不同手術(shù)方法治療效果的臨床對(duì)比。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年7月至2014年3月收治的肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者共75例，其中男40例，女35例，年齡20～58歲，平均（38.5±4.5）歲。病史平均（3.45±1.47）h。左側(cè)42例，右側(cè)33例。39例由交通事故導(dǎo)致，17例由高處墜落導(dǎo)致，10例行走摔傷所致，其他傷9例。32例為單純大塊撕脫骨折，43例為粉碎性骨折。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床及影像學(xué)確診為同側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折；（2）年齡范圍18～60歲；（3）傷后8 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、肺、腦等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（2）開放性肩關(guān)節(jié)外傷者；（3）閉合性肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位失敗者；（4）合并有同側(cè)肢體其他部位骨折者。與患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為A組、B組與C組。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法所有患者術(shù)前使用Hippocrates手法進(jìn)行復(fù)位后制動(dòng)，對(duì)合并傷進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療。術(shù)前常規(guī)行患肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT掃描與三維重建。確認(rèn)患者傷情穩(wěn)定的情況下，于傷后3 d左右行手術(shù)治療。

A組患者接受肩前外側(cè)三角肌入路可吸收螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行臂叢麻醉，取仰臥位，患者患肩外展60°。將肱骨大結(jié)節(jié)在體表處投影作為中心，行一3.5 cm切口，并逐層切開。鈍性分離三角肌上1/3處，內(nèi)外側(cè)牽拉以暴露骨折斷端，復(fù)位后使用電鉆擴(kuò)孔，并選擇1枚長度適當(dāng)?shù)目晌章葆敚绹鴱?qiáng)生醫(yī)療器械公司）旋入。切口止血、沖洗、逐層縫合，將負(fù)壓引流管或皮片置于切口處引流。

B組患者接受肩前外側(cè)三角肌入路微型鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。麻醉、體位與入路同A組。顯露骨折斷端并復(fù)位后，選擇合適的微型鋼板螺釘（常州市康輝醫(yī)療器械公司）置于肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)。其余處理同A組。

C組患者接受傳統(tǒng)肩前三角肌、胸大肌間隙入路解剖型鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。麻醉、體位同A組。將喙突作為標(biāo)志，上至肩鎖關(guān)節(jié)，下沿三角肌前緣至下1/3，作長約15 cm切口，逐層分離后將胸大肌、頭靜脈向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露骨折斷端，復(fù)位，將肱骨近端解剖型鋼板（瑞士馬特仕醫(yī)療器械有限公司）置于肱骨上段，并旋入合適的皮質(zhì)骨螺釘和松質(zhì)骨螺釘以固定。其余處理同A組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)分別在治療前與治療后第3、6、12、24個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，包括拍攝X線片和臨床查體。記錄3組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及肢體腫脹程度（以傷后6 h、術(shù)后1、3、7、10 d患肩根部周徑為標(biāo)準(zhǔn)），同時(shí)觀察是否有肩峰下撞擊并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合情況以連續(xù)骨痂形成為準(zhǔn)，患肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分使用Neer評(píng)分法［2］，并計(jì)算優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組患者手術(shù)指標(biāo)比較A組患者與B組患者平均切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且與C組相比，切口長度更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。見表1。

表13　組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間及出血量比較

2.23組患者術(shù)后患肩腫脹情況比較手術(shù)治療后第1、3、7天，C組患者患肩腫脹程度大于A組和B組患者，但在術(shù)后第10天，3組患肩腫脹程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.33組患者術(shù)后指標(biāo)比較至術(shù)后第24個(gè)月，C組患者肩峰下撞擊發(fā)生率高于A組和B組，患肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率則較其低（P＜0.05）。3組患者骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

作為臨床上最常見的脫位類型之一，肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的發(fā)生率約為10％［3］。由于肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)并不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊較為松弛，且周圍關(guān)節(jié)韌帶少，雖然有纖維軟骨加深關(guān)節(jié)窩，但肩袖還是在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用［4］。因此，對(duì)于合并肩關(guān)節(jié)脫位這類有位移的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，復(fù)位內(nèi)固定是必要的治療手段。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)肩前三角肌和胸大肌間隙入路相比，經(jīng)肩前外側(cè)三角肌入路能夠顯著減小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間并降低術(shù)中出血量，同時(shí)還可幫助患者患肢早期消腫，與霍耀祖等［5］的研究結(jié)果一致。但在選擇該入路時(shí)，為避免損傷腋神經(jīng)導(dǎo)致三角肌癱瘓，切口不宜超過肩峰下5 cm［6］。

肩峰下撞擊綜合征是肱骨大結(jié)節(jié)骨折的常見并發(fā)癥，通過影響患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)而降低患者療效［7］。本研究結(jié)果中，A組與B組患者肩峰下撞擊綜合征發(fā)生率低于C組，提示可吸收螺釘與微型鋼板螺釘均可降低肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生率。其原因可能為可吸收螺釘擴(kuò)孔后可完全進(jìn)入骨質(zhì)，占用空間小，而微型鋼板螺釘本身體積較小，鋼板較薄。傳統(tǒng)解剖型鋼板螺釘內(nèi)固定往往位置較高，且內(nèi)固定尺寸較大，是肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的高危因素［8］。而在內(nèi)固定的選擇上，可吸收螺釘無需二次取出，對(duì)患者創(chuàng)傷小，是骨塊相對(duì)完整且直徑＞2 cm內(nèi)固定的首選，但其有在擰入時(shí)導(dǎo)致骨塊炸裂的風(fēng)險(xiǎn)，且固定功能有限，容易在功能鍛煉時(shí)發(fā)生位移或失效［9］；微型鋼板螺釘對(duì)于粉碎性骨折同樣有效，且能有效避免肩峰下撞擊，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但由于其較為單薄，如不早期取出，容易在患者體內(nèi)斷裂、殘留［10］。肱骨近端解剖型鋼板螺釘固定可靠且拉力大，但由于鋼板螺釘孔距邊緣較遠(yuǎn)，需將鋼板放置位置調(diào)高，極易導(dǎo)致肩峰下撞擊的發(fā)生，影響患肩關(guān)節(jié)功能［11］。

綜上所述，肩前外側(cè)三角肌入路可減小手術(shù)創(chuàng)傷，方便手術(shù)操作；可吸收螺釘和微型鋼板螺釘均可在有效固定肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的同時(shí)，降低肩峰下撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者應(yīng)根據(jù)肩關(guān)節(jié)是否復(fù)位、撕脫骨折形態(tài)等個(gè)體情況選擇最佳手術(shù)入路與內(nèi)固定物，提升療效。

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（文敏編輯）

Clinical Application of Different Surgical Methods in the Treatment of Dislocation of Shoulder Joint Combined with Fracture of Greater Tuberosity of Humerus

LI Guotian
（Department of Orthopedics and Traumatology，Guangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Guangzhou 510880，China）

R684.7

A

1008-2344（2016）04-0256-03

2016-03-11