陳艷紅　孫濤　李慧　薛俊珍

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心臟康復(fù)及社會(huì)支持與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的相關(guān)性研究

陳艷紅孫濤李慧薛俊珍

目的觀察心臟康復(fù)及社會(huì)支持對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響。方法42例擬行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者隨機(jī)分為康復(fù)組(n=22)和對(duì)照組(n=20)?？祻?fù)組于手術(shù)前、后均給予逐漸遞增的運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)治療,對(duì)照組采取常規(guī)治療;術(shù)后2組均接受社會(huì)支持評(píng)定量表及簡(jiǎn)易醫(yī)學(xué)問卷調(diào)查;2組均于手術(shù)前、后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)、6 min步行距離(6MWD)來評(píng)估患者生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果康復(fù)組SF-36中軀體功能、一般健康狀況、精力、情感職能和心理健康與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),康復(fù)組6MWD明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。患者的社會(huì)支持與活力、社會(huì)功能、情感角色,心理健康與SF-36總分呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論心臟康復(fù)可以提高重癥冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的生活質(zhì)量,同時(shí)社會(huì)支持與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量密切相關(guān),患者獲得更多的社會(huì)支持有利于減輕生理和心理的不良反應(yīng)。

冠狀動(dòng)脈搭橋; 心臟康復(fù); 社會(huì)支持; 生活質(zhì)量

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)指應(yīng)用協(xié)同的、有目的的各種干預(yù)措施,包括康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)和接受健康教育等,使患者生存質(zhì)量改善,回歸正常社會(huì)生活。心臟康復(fù)是心臟病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防的重要組成部分[1]。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)研究表明,康復(fù)治療能明顯降低冠狀動(dòng)脈搭橋患者術(shù)后的住院時(shí)間,節(jié)省住院費(fèi)用,減少并發(fā)癥,促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù),提高生存質(zhì)量。然而,患者生存質(zhì)量不僅受臨床治療效果的影響,還同時(shí)受到患者所處的文化、社會(huì)環(huán)境及心理應(yīng)激狀態(tài)等因素的影響。本研究旨在探討康復(fù)治療及社會(huì)支持對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后生活質(zhì)量(quality of life,QOL)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月至2014年3月于醫(yī)院心臟外科行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)的患者42例,其中男37例,女5例,年齡48～79歲,平均(66.2±6.5)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在3支病變,管腔重度狹窄>75%,心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;無心絞痛發(fā)作;血糖水平控制較好;無外周血管血栓形成或栓塞;無腦血管意外;無術(shù)后切口愈合不良;無慢性精神疾病史;認(rèn)知功能正常,治療配合;所有患者均簽署知情同意書。將42例患者隨機(jī)分為康復(fù)組(n=22)和對(duì)照組(n=20)。

1.2康復(fù)治療方法對(duì)照組患者術(shù)后采用心外科術(shù)后常規(guī)治療方案?？祻?fù)組患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量[2],決定其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。本研究采用有氧運(yùn)動(dòng)中的步行作為康復(fù)組運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)時(shí)間持續(xù)10～40 min,平均30 min, 1 次/d,不包括每次訓(xùn)練前后的熱身、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間(3～5 min)。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)腹式-縮唇呼吸;有效咳嗽訓(xùn)練(包括爆發(fā)性咳嗽和小聲咳嗽),術(shù)后第1～3 天,待病情穩(wěn)定后開始床上主動(dòng)活動(dòng)腕、踝關(guān)節(jié)及在床上做屈、伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng);術(shù)后第4～5天,患者出監(jiān)護(hù)室即開始床邊活動(dòng),上廁所及適當(dāng)步行;術(shù)后第5～6天, 根據(jù)患者各自情況開始步行100～300 m;之后根據(jù)自感勞累程度(Borg積分)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

1.2.1Borg積分標(biāo)準(zhǔn):0分,無呼吸困難或疲勞;0.5分,非常非常微弱的呼吸困難或疲勞,幾乎難以覺察;1分,非常輕微的呼吸困難或疲勞;2分,輕度的呼吸困難或疲勞;3分,中度的呼吸困難或疲勞;4分,略嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞;5分,嚴(yán)重的呼吸困難及疲勞;6～8分為非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞;9分為非常非常嚴(yán)重的呼吸困難或疲勞;10分為極重度的呼吸困難或疲勞。取十級(jí)分法中的3～4級(jí)為最佳?？祻?fù)時(shí)邊運(yùn)動(dòng)邊根據(jù)患者不同的行為性格進(jìn)行康復(fù)教育、飲食、生活習(xí)慣及行為方式的指導(dǎo),行走過程中密切觀察患者呼吸頻率、面部表情變化等。

1.2.26 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT)評(píng)定:采用Bitter等[4]報(bào)道的方案,在安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜的心臟外科病房走廊中間量取30 m長(zhǎng)的距離,兩端各放一把椅子,備患者休息用。行走前告訴患者以自覺適宜的速度來回行走,行走時(shí)盡可能沿直線快速行走,避免走環(huán)形路線,以其6 min內(nèi)完成的最大距離(6-minute walk distance,6MWD)為試驗(yàn)結(jié)果。運(yùn)動(dòng)過程中進(jìn)行監(jiān)測(cè),并給予必要的指導(dǎo),運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)以下情況,應(yīng)暫停訓(xùn)練:運(yùn)動(dòng)時(shí)自覺胸痛、呼吸困難、眩暈或誘發(fā)心絞痛;運(yùn)動(dòng)時(shí)心率>130次/min或心率較靜息時(shí)增加或降低30次/min;運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高至>200/110 mmHg,收縮壓升高>30 mmHg或下降>10 mmHg;運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)ST段下移≥0.1 mV或抬高≥0.2 mV;運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.3研究方法

1.3.1調(diào)查方法:采用問卷調(diào)查方法,在手術(shù)后患者病情穩(wěn)定后逐步實(shí)施;問卷收集時(shí)間為術(shù)后1～3月患者返院復(fù)查時(shí)。社會(huì)支持問卷調(diào)查分別在術(shù)前(康復(fù)前)和術(shù)后第15天(康復(fù)后)進(jìn)行。

1.3.2調(diào)查內(nèi)容:(1)社會(huì)支持評(píng)定:該量表共有10個(gè)條目,3個(gè)維度,計(jì)算出總分、客觀支持分(客觀、實(shí)際、可見)、主觀支持分(主觀情感體驗(yàn)和滿意程度)和對(duì)社會(huì)支持的利用分作為社會(huì)支持水平的指標(biāo),總分為66分。(2)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)定:從軀體功能(PF)、生理角色限制(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、心理健康(MH)等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。除了以上8個(gè)方面外,SF-36還包含健康變化(reported health transition,HT),用于評(píng)價(jià)過去一年內(nèi)健康狀況的總體變化情況。

2　結(jié)果

2.1SF-36評(píng)分比較2組患者QOL均顯著提高,SF-36量表各維度評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。手術(shù)后康復(fù)組和對(duì)照組2組間比較，BP和SF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),RP、PF、GH、VT、RE和MH差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

2.22組患者6MWD比較與治療前比較,2組患者術(shù)后第15天時(shí)6MWD均明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？祻?fù)組與對(duì)照組比較,6MWD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1　2組患者手術(shù)前、后QOL比較

注:與對(duì)照組比較,**P<0.01;與康復(fù)前比較,△P<0.05

2.3社會(huì)支持與生存質(zhì)量相關(guān)性分析CABG術(shù)后患者社會(huì)支持總分與PF、GH、VT、RE及MH均呈正相關(guān)(P<0.05);主觀支持與SF-36總分及VT、MH均呈正相關(guān)(P<0.05);社會(huì)支持利用度與VT、SF、RE、MH及SF-36總分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2　2組患者康復(fù)治療前后6MWD比較

注:與康復(fù)前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△P<0.05

表3　2組社會(huì)支持與生存質(zhì)量各維度相關(guān)性(r)

注:*P<0.05

3　討論

人們習(xí)慣采用傳統(tǒng)的藥物治療進(jìn)行CABG術(shù)后康復(fù)治療,往往忽視康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)CABG術(shù)后恢復(fù)的重要性。本研究中康復(fù)組與對(duì)照組之間6MWT存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),充分說明6MWD與CABG術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)之間密切相關(guān),和Rostango等[5]試驗(yàn)結(jié)果相似。

康復(fù)治療是以提高患者QOL為宗旨,尤其在慢性病患者中,由于他們長(zhǎng)期受疾病困擾,不僅生理功能受到限制,在心理上和社會(huì)交往方面均有不同程度的障礙。對(duì)患者QOL進(jìn)行量化評(píng)價(jià),不僅能反映疾病的康復(fù)療效,還能反映康復(fù)治療的社會(huì)效應(yīng)。SF-36提供了一個(gè)多維途徑來檢測(cè)多側(cè)面的個(gè)人健康狀況。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組與對(duì)照組經(jīng)相關(guān)治療后SF-36各部分指標(biāo)均有所改善,治療后康復(fù)組與對(duì)照組相比,RP、PF、GH、VT、RE、MH均有明顯的提高,康復(fù)組患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)使其每天的步行距離都在增加,體力恢復(fù)加快,在生理功能方面的提高較對(duì)照組顯著。CABG術(shù)后的康復(fù)教育,使患者對(duì)搭橋手術(shù)有了正確的認(rèn)識(shí),解除了患者對(duì)手術(shù)的自我想象和術(shù)后恐懼心理?？祻?fù)組患者PF和MH等均明顯好轉(zhuǎn),與之關(guān)系密切的GH、VT以及RE亦能得到相應(yīng)的恢復(fù)。術(shù)后心臟康復(fù)不僅僅是住院期間的康復(fù),出院后還需要通過改變不良生活習(xí)慣及行為方式來維護(hù)自身血管通暢。我們康復(fù)治療的目的是使患者搭橋術(shù)后短期內(nèi)QOL提高,更重要的是通過康復(fù)教育使患者正確對(duì)待疾病,從容應(yīng)對(duì)健康問題,采取更有益的生活方式,改變個(gè)人不良習(xí)慣，如煙酒嗜好、不喜歡運(yùn)動(dòng)等,使患者QOL的提高得到長(zhǎng)期維護(hù)。6MWT作為一種獨(dú)特的評(píng)價(jià)方法,在國(guó)內(nèi)外已有較深入的研究并應(yīng)用于臨床[6],

研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能通過平衡血管內(nèi)皮因子來調(diào)節(jié)冠狀血管和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能,增加血流和血管的儲(chǔ)備能力,表現(xiàn)為近端冠狀動(dòng)脈增粗、冠狀動(dòng)脈橫切面積加大,冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)血流增加,冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管生長(zhǎng)明顯[7]。同時(shí)中等量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使血小板黏滯性和血黏度降低,從而降低冠心病的危險(xiǎn)性[8]。

社會(huì)支持是指來自社會(huì)各方面包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、團(tuán)體等個(gè)人或組織給予的物質(zhì)、精神上的支援和幫助,反映一個(gè)人與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。社會(huì)支持是心理壓力和健康關(guān)系的重要中介因素之一,具有緩解壓力和直接影響患者身心健康和社會(huì)功能的作用,進(jìn)而影響患者QOL。本研究顯示,CABG術(shù)后患者社會(huì)支持總分與PF、GH、VT、RE及MH均呈正相關(guān);主觀支持與SF-36總分及VT、MH均呈正相關(guān);社會(huì)支持利用度與VT、SF、RE、MH及SF-36總分均呈正相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道,低水平社會(huì)支持的人群較高水平社會(huì)支持者的死亡率增加2～3倍。良好的社會(huì)支持對(duì)身心健康有積極的作用,患者所獲得的社會(huì)支持越多,正性生活體驗(yàn)和正性的情感越多,心身障礙的癥狀就越少,通過社會(huì)支持患者可獲得更多的信息和經(jīng)濟(jì)支持,有利于提高個(gè)體的生理、心理和社會(huì)需要,繼而改善其QOL。

綜上所述,康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以提高CABG術(shù)后患者的QOL,促進(jìn)患者早日康復(fù),且操作,簡(jiǎn)單、價(jià)廉,值得臨床推廣使用,與良好的社會(huì)支持相結(jié)合能明顯提高患者QOL。

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Effects of cardiac rehabilitation and social support on the quality of life of patients after coronary artery bypass grafting

CHENYan-hong,LIHui,XUEJun-zhen.

DepartmentofIntegratedTraditionalChineseMedicine,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China;SUNTao.DepartmentofUrologySurgery,RenminHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China

ObjectiveTo observe the effects of rehabilitation intervention and social support on the quality of life(QOL)of patients after coronary artery bypass grafting.MethodsForty-two hospitalized patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG) were randomly assigned to cardiac rehabilitation group(rehabilitation group,n=22) and routine care group(control group,n=20).In rehabilitation group, patients received progressively increasing exercise and appropriate psychological intervention. In control group, patients received routine treatment. The medical outcome study short form(SF-36) scores and 6 min walk distances (6MWDs) were observed in both groups.ResultsCompared with control group,SF-36 scores were significantly higher (the physical function,general health,vitality,role-emotion and mental health scores improved significantly), and the final 6MWDs were longer in the rehabilitation group. There were remarkable positive correlations between the utilization of social support and vitality, emotion, psychological health as well as SF-36 scores.ConclusionsCardiac rehabilitation training and social support can improve QOL for patients after coronary artery bypass grafting.

coronary artery bypass; rehabilitation; social support; quality of life

442000湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院中醫(yī)綜合部(陳艷紅，李慧，薛俊珍)；442000湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科(孫濤)

孫濤,Email：99522779@qq.com

R 541.4; R 492

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.023

2015-01-05)