譚云輝　馮麗　徐圣君　黃曉芳

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不同美羅培南輸注時(shí)間對老年膿毒癥患者預(yù)后的影響

譚云輝馮麗徐圣君黃曉芳

目的探討不同美羅培南輸注時(shí)間對老年膿毒癥患者預(yù)后的影響。方法選取2013年1月至2015年1月在我院診斷為膿毒癥的老年患者96例,治療前隨機(jī)分為延長組和常規(guī)組,每組各48例,延長組患者每次以輸液泵輸注美羅培南1 g，控制輸注時(shí)間為3 h;常規(guī)組患者美羅培南1 g，每次以輸液泵控制輸注時(shí)間為30 min。其他治療方法相同。觀察2組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、序貫器官衰竭(SOFA)評分、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、不良反應(yīng)及28 d病死率。結(jié)果延長組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、SOFA評分、MODS發(fā)生率及28 d病死率低于常規(guī)組(P<0.05),2組機(jī)械通氣時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用延長輸注時(shí)間方法,可提高美羅培南治療老年膿毒癥的療效。

美羅培南; 膿毒癥; 輸注時(shí)間; 老年人

20年來,膿毒癥發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢,是導(dǎo)致老年患者高致殘率和病死率的重要原因[1]。早期、合理的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是提高患者生存率的基石。隨著產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌等多重耐藥菌株(MDRO)的日益增多,對ICU膿毒癥患者的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,美羅培南有重要的臨床價(jià)值。美羅培南為時(shí)間依賴性抗菌藥物,不同的輸注方案具有不同的療效[2]。本研究通過對比2種不同輸注方案治療老年膿毒癥的臨床效果及安全性,旨在為臨床治療方案的選擇提供有效依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象選擇2013年1月至2015年1月被診斷為膿毒癥的ICU老年患者96例。排除對碳青酶烯類抗菌藥物有過敏史的患者。剔除用藥開始后病原學(xué)提示對本藥耐藥而換用其他抗菌藥物者,以及研究期間因任何原因不能完成治療和無法評價(jià)療效者。本研究經(jīng)四川省成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施,由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法治療前按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。延長組患者48例,其中男25例,女23例,年齡65～81歲,平均(68.5±3.2)歲。常規(guī)組患者48例,其中男26例,女22例,年齡65～83歲,平均(69.1±3.6)歲。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、入ICU時(shí)APACHEⅡ評分及SOFA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。延長組采用美羅培南1 g,靜脈滴注,8 h 1次,每次以輸液泵控制輸注時(shí)間為3 h;常規(guī)組患者采用美羅培南1 g,靜脈滴注,8 h 1次,每次以輸液泵控制輸注時(shí)間為30 min。合并腎功能障礙者則根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量,其他治療方法2組相同。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者治療后的機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、序貫器官衰竭(SOFA)評分、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率及28 d病死率的差異。

2　結(jié)果

2.12組患者的臨床資料比較延長組抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間及SOFA評分明顯低于常規(guī)組(P<0.05),2組間機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　2組患者臨床資料比較

2.22組患者治療后的不良反應(yīng)及預(yù)后比較延長組患者28 d病死率和MODS發(fā)生率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132),見表2。

表2　2組患者治療后的不良反應(yīng)及預(yù)后比較±s,n=48)

3　討論

膿毒癥是老年人常見病之一,由于老年人大多合并多種慢性基礎(chǔ)疾病,各臟器儲備功能減低,MODS發(fā)生率高,老年膿毒癥患者的病情進(jìn)展快、病死率高,已成為老年人主要的死亡原因之一[3]。有報(bào)道>65歲老年人占膿毒癥病例的64.9%,病死率隨著年齡的增加而增加[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國膿毒癥的病死率已超過了急性心肌梗死而成為良性疾病的主要死因[5]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者生存率的改善與診斷后1 h內(nèi)被給予有效的抗菌藥物治療密切相關(guān)[6]。老年患者由于機(jī)體免疫功能低下,反復(fù)住院治療,多合并MDRO感染高危因素,治療往往采用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥來加強(qiáng)病原菌覆蓋,Edwards等[7]的1項(xiàng)薈萃分析表明,對于嚴(yán)重的病原菌感染,美羅培南在臨床療效和細(xì)菌清除效果方面均優(yōu)于亞胺培南/西司他丁,因此對老年膿毒癥患者的初始治療,美羅培南有重要的臨床價(jià)值。

但隨著MDRO的日益增多,抗生素的選擇性壓力日益增大,為了提高臨床療效,減少藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥,降低耐藥菌株的發(fā)生,調(diào)整給藥方案成為一種新的選擇。膿毒癥患者病理生理變化可使藥物的藥代動力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)發(fā)生重要改變,其中最主要的PK變化影響抗生素的分布容積和清除率,而它們可直接影響抗生素的目標(biāo)濃度,決定著抗生素的治療效果。臨床研究顯示根據(jù)藥物PK/PD的變化,調(diào)整給藥方案,可提高藥物的抗菌療效[2]。美羅培南為時(shí)間依賴性抗菌藥物,其PD與游離藥物濃度超過最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間百分比密切相關(guān)。Lomaestro等[8]發(fā)現(xiàn)美羅培南1.0 g/次、1次/8 h、每次持續(xù)輸注3 h的給藥方案,對于常見的耐藥病原菌所致的醫(yī)院感染可以達(dá)到接近最大的細(xì)菌學(xué)療效,這一點(diǎn)對老年膿毒癥患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療尤為重要。

本研究對96例老年膿毒癥患者分組進(jìn)行相同劑量美羅培南不同輸注方案的療效比較,結(jié)果表明,在抗生素使用和ICU住院時(shí)間、SOFA評分、MODS發(fā)生率及28 d病死率方面,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明T>MIC 是評價(jià)美羅培南殺菌效果最重要的PD參數(shù),通過延長輸注時(shí)間,可以加速病原菌的清除,從而縮短抗生素的療程及患者在ICU的治療時(shí)間。通過單純輸注方式的改變可進(jìn)一步降低器官功能障礙的程度及發(fā)生率,從而改善預(yù)后,這與非老年膿毒性休克患者的結(jié)果一致[2]。分析美羅培南為時(shí)間依賴性抗生素,持續(xù)輸注3h的給藥方案,增加血藥濃度大于MIC的時(shí)間百分比,迅速降低病原菌負(fù)荷,從而使患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性得到更快的恢復(fù),繼而保護(hù)臟器功能,降低病死率。

2組患者機(jī)械通氣時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明延長美羅培南輸注時(shí)間不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。但在分析2組死亡患者時(shí)發(fā)現(xiàn),常規(guī)組部分患者病情進(jìn)展快,存活時(shí)間短,機(jī)械通氣時(shí)間短于延長組,影響2組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間的對比結(jié)果。將2組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間改為2周內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行比較,延長組平均2周內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間明顯大于常規(guī)組(P<0.05),表明美羅培南延長3 h輸注有益于肺部感染的控制及呼吸衰竭的糾正,而縮短呼吸支持的時(shí)間。本研究中2組患者的藥物不良反應(yīng)皆輕微,無需停止用藥,且2組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,延長美羅培南輸注時(shí)間可減少老年膿毒癥患者的抗生素使用和ICU住院時(shí)間，降低SOFA評分、MODS發(fā)生率及28 d病死率,可作為臨床的經(jīng)驗(yàn)治療方案。

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Effect of different infusion time of meropenem on prognosis of sepsis in the elderly patients

TANYun-hui,FENGLi,XUSheng-jun,HUANGXiao-fang.

DepartmentofCriticalCareMedicine,theFifthPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu611130,China

ObjectiveTo explore the effect of different infusion time of meropenem on prognosis of aged patients with sepsis.MethodsNinety-six hospitalized elderly patients with sepsis in Intensive Care Unit from January 2013 to January 2015 were enrolled.Before treatment,the patients were randomly divided into two groups. Extended time group(n=48) was treated with 1g meropenem by intravenous infusion,and the infusion time of each pump was 3 h. Conventional treatment group(n=48) was treated with 1 g meropenem by intravenous infusion,and the infusion time of each pump was 30 min. The mechanical ventilation time, time of antibiotic use, length of ICU stay, SOFA score, incidence of MODS, adverse reactions and 28 d mortality in the two groups were observed and compared.ResultsTime of antibiotic use, length of ICU stay, SOFA score, incidence of MODS and 28 d mortality in the extended time group were significantly lower than those in the conventional treatment group(P<0.05). The incidence of adverse reactions and mechanical ventilation time did not show significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionsExtending infusion time of meropenem is superior to conventional treatment and should be recommended as empirical therapy against sepsis in the elderly patients.

meropenem; septic shock; infusion time;aged

611130四川省成都市，成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

R 631.2

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.014

2015-04-30)