潘風(fēng)雨　羅毅

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同期和分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果

潘風(fēng)雨羅毅

目的研究老年雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者選擇同期和分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果。方法選擇我院2013年1月至2014年6月接受雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者49例。其中同期置換治療患者為28例,分期置換治療患者為21例,回顧性分析2組患者的治療情況,比較2種手術(shù)方案的臨床效果。結(jié)果同期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì),而分期關(guān)節(jié)置換術(shù)在術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流量和術(shù)后輸血量方面具有優(yōu)勢(shì),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);在并發(fā)癥方面,同期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于分期治療患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS評(píng)分)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論同期和分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎均能夠取得理想的術(shù)后功能恢復(fù),掌握好手術(shù)指征以確保取得最佳的治療效果。

膝關(guān)節(jié); 骨性關(guān)節(jié)炎; 全膝關(guān)節(jié)置換; 同期; 分期

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)作為一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病,侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨組織和滑膜組織,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛和畸形。OA最多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié),發(fā)展至晚期導(dǎo)致患者行走困難和疼痛劇烈。一般多發(fā)于老年人,特別是在老年女性中較為常見(jiàn)[1]。在所有OA患者中,雙側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)生病變患者占1/3左右[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)作為能夠治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的一項(xiàng)成熟技術(shù),能夠有效地改善膝關(guān)節(jié)功能,目前已成為標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式[3]。本研究選取2013年1月至2014年6月,我院行TKA患者49例進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

1.1.1臨床資料:選取我院2013年1月至2014年6月行TKA的OA患者49例,其中同期置換治療患者為28例,分期置換治療患者為21例,回顧性分析2組患者的治療情況。所選患者入院后均確診為雙膝OA。其中男9例,女40例;年齡60～75歲,平均(66.8±4.5)歲;體質(zhì)量指數(shù)為21.3～29.2,平均27.5±3.9;術(shù)前患者合并有高血壓9例,糖尿病7例,心臟病4例,腦梗死2例,慢性支氣管炎1例?；颊呔玫酵晟茩z查和隨訪。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及合并疾病等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的一般臨床資料指標(biāo)的比較

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn): 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)雙膝OA診斷符合膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)雙側(cè)均為原發(fā)性膝關(guān)節(jié)OA,保守治療無(wú)效后要求手術(shù)治療;(3)所選患者均為年齡≥60歲的老年患者,分期手術(shù)的時(shí)間間隔≤12月,隨訪時(shí)間均≥6月;(4)所選用的假體為(Genesis Ⅱ型膝關(guān)節(jié)假體,施樂(lè)輝公司),術(shù)者及隨訪均由同一組醫(yī)生完成;(5)所有患者隨訪資料均完整有效,均為自行要求手術(shù)治療及術(shù)式,均簽署手術(shù)和研究知情同意書(shū)。(6)所有患者基礎(chǔ)疾病術(shù)前均給予評(píng)估分析及相關(guān)科室會(huì)診,糾正在手術(shù)的范圍之內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染、假體翻修、下肢靜脈血栓、肢體功能障礙或者合并外傷及骨折的患者;(2)精神病史、嚴(yán)重內(nèi)科疾病等患者;(3)資料不全及拒絕納入研究患者。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法:術(shù)前30 min靜脈輸入抗生素,硬膜外麻醉或全麻完成后,患者取平臥位,電子充氣止血帶在250～300 mmHg之間給予止血。常規(guī)消毒鋪單,做屈曲膝關(guān)節(jié)于膝前正中切口,切口長(zhǎng)約15～20 cm,于髕旁內(nèi)側(cè)入路,依次切開(kāi)皮下、筋膜層至膝關(guān)節(jié)囊,清除骨贅、部分髕下脂肪墊和半月板,檢查下肢力線,使用器械給予截骨,適當(dāng)?shù)能浗M織松解,植入膝關(guān)節(jié)假體,所有病例均未置換髕骨。生理鹽水沖洗后,縫合關(guān)節(jié)囊、皮下及皮膚,膝關(guān)節(jié)均留置引流管。

1.2.2術(shù)后處理:術(shù)后抬高患肢,繼續(xù)應(yīng)用抗生素2 d,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈣針預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉:鼓勵(lì)患者抬高患肢,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行下肢肌肉按摩,鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后2 d拄雙拐下地活動(dòng),術(shù)后14 d拆線并出院。出院繼續(xù)扶雙拐行走2月。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo):本研究的評(píng)價(jià)分為手術(shù)臨床指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)臨床指標(biāo)包括:手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流量和術(shù)后輸血量。術(shù)后并發(fā)癥包括:發(fā)熱、深靜脈血栓、血腫、切口感染和假體周圍感染。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[5]。其中對(duì)于手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后輸血量,分期手術(shù)采用2次手術(shù)記錄之和與同期手術(shù)進(jìn)行比較。分期手術(shù)術(shù)后血紅蛋白則采用2次記錄之和與同期手術(shù)進(jìn)行對(duì)比。對(duì)患者末次手術(shù)隨訪半年內(nèi)并發(fā)癥進(jìn)行記錄。膝關(guān)節(jié)功能和評(píng)分則選用兩膝末次隨訪時(shí)的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)臨床指標(biāo)比較2組患者間術(shù)前血紅蛋白無(wú)明顯差異(P>0.05)。在手術(shù)時(shí)間方面，分期置換組要長(zhǎng)于同期置換組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分期置換組在住院時(shí)間方面要長(zhǎng)于同期置換組,此外在術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流量和術(shù)后輸血量方面,分期置換組要優(yōu)于同期置換組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較2組患者在深靜脈血栓形成、血腫、切口感染和假體周圍感染方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而在術(shù)后發(fā)熱方面,同期置換組發(fā)生率明顯高于分期置換組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組在術(shù)后并發(fā)癥總?cè)藬?shù)方面,同期置換組要明顯多于分期置換組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3膝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)前及術(shù)后末次隨訪，2組HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2　2組患者的手術(shù)臨床指標(biāo)的比較±s)

表3　2組患者的術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表4　2組患者的手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能臨床指標(biāo)的比較±s)

3　討論

3.1臨床效果TKA作為治療膝關(guān)節(jié)終末期OA的常規(guī)手術(shù),用于減輕患者疼痛和提升膝關(guān)節(jié)功能。該手術(shù)目前已在全世界范圍內(nèi)大量應(yīng)用,并且全球每年行TKA的患者也在明顯增多[6],其臨床效果令人滿意,有報(bào)道指出10～15年的膝關(guān)節(jié)假體生存率>90%[7]。但在骨科領(lǐng)域采用同期還是分期的TKA,目前仍然存在爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn),同期置換組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面存在著優(yōu)勢(shì),而分期置換組則在術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后引流量和術(shù)后輸血量方面存在著優(yōu)勢(shì)。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-9]。同期TKA由于一次手術(shù)、一次住院,所以在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)非常明顯。對(duì)于患者來(lái)說(shuō),減少再一次住院的痛苦也減少了費(fèi)用上的消耗。同時(shí)國(guó)外研究表明分期手術(shù)行第二次手術(shù)時(shí),患者的期望值會(huì)明顯升高[10-11],患者滿意度也隨之降低[12]。同期置換組如果術(shù)者操作較不熟練或者不必要步驟過(guò)多,時(shí)間的浪費(fèi)就會(huì)翻倍,并且同時(shí)開(kāi)放兩個(gè)創(chuàng)面,對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是一種刺激作用,可能對(duì)于患者術(shù)中失血和術(shù)后出血有影響。所以在術(shù)前應(yīng)該對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估,如果手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),患者的基礎(chǔ)情況較差,最好放棄同期置換手術(shù)關(guān)節(jié)的置換。本研究表明,同期和分期雙膝置換在手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這也與相關(guān)學(xué)者的研究觀點(diǎn)基本相符[8,12]。分期和同期置換只是手術(shù)程序先后不同,只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、術(shù)中認(rèn)真操作并且術(shù)后進(jìn)行積極有效的鍛煉,應(yīng)該均能夠得到滿意的臨床效果。

3.2安全性和并發(fā)癥臨床上對(duì)同期進(jìn)行雙膝置換的安全性方面具有爭(zhēng)議[13],國(guó)外也有研究指出,同期雙側(cè)置換在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)失血性休克、心律失常、深靜脈血栓、肺部栓塞和心血管疾病等并發(fā)癥,并且更加容易誘發(fā)原有的基礎(chǔ)疾病,從而導(dǎo)致死亡率的增高[14-16]。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)同期置換組術(shù)后在發(fā)熱方面要明顯多于分期置換組(P<0.05),并且在術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率上要多于分期置換組(P<0.05)。而在下肢深靜脈血栓、血腫、局部感染和假體周圍感染方面未出現(xiàn)差異(P>0.05)。

我們認(rèn)為術(shù)后發(fā)熱較多可能與同期置換創(chuàng)傷范圍較大,術(shù)后吸收熱有關(guān),所有患者均給予對(duì)癥處理后1～3 d體溫逐漸恢復(fù)正常,均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而2組在下肢深靜脈血栓、血腫、局部感染和假體周圍感染方面未出現(xiàn)差異,一方面體現(xiàn)出2組手術(shù)術(shù)后安全性較高,產(chǎn)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異,另一方面也可能和樣本量偏小不能反映出二者的差異有關(guān)。

綜上所述,同期雙側(cè)TKA治療是一種經(jīng)濟(jì)和有效的治療方法,能夠取得理想的治療效果。但術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證,并且注重圍手術(shù)期的各項(xiàng)管理。針對(duì)身體狀況較差,存在嚴(yán)重的術(shù)前合并癥的患者,則應(yīng)慎重選擇同期TKA。

[1]徐晨陽(yáng),梁斌,蔣純志. 人促紅素減少老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的臨床對(duì)照研究[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(9):751-754.

[2]Leonard L,Williamson DM,Ivory JP, et al.An evaluation of the safety and efficacy of simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty,2003,18(8):972-978.

[3]楊俊鋒,王建偉. 不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期療效的影響[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,28(6):519-521.

[4]陳臨新.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(4):297-298.

[5]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti EA,et al. Companison of fourmodels of total knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(6):754-765.

[6]Kim S, Meehan JP,White R. Operative risk of staged bilateral knee arthroplasty is underestimated in retrospective studies[J]. J Arthroplasty,2011,26(8): 1198-1204.

[7]Carothers JT, Kim RH, Dennis DA, et al. Mobile-bearing total knee arthroplasty: a meta-analysis[J]. J Arthroplasty,2011,26(4):537-542.

[8]Spicer E, Thomas GR, Rumble EJ. Comparison of the major intraoperative and postoperative complications between unilateral and sequential bilateral total knee arthroplasty in a high-volume community hospital[J]. Can J Surg,2013,56(5):311-317.

[9]Odum SM, Troyer JL, Kelly MP, et al. A cost-utility analysis comparing the cost-effectiveness of simultaneous and staged bilateral total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,2013,95(16):1441-1449.

[10]Haanstra TM, van den Berg T, Ostelo RW, et al. Systematic review: do patient expectations influence treatment outcomes in total knee and total hip arthroplasty? [J]. Health Qual Life Outcomes,2012,18(10):152.

[11]Poultsides LA, Ghomrawi HM, Lyman S, et al. Change in preoperative expectations in patients undergoing staged bilateral primary total knee or total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2012,27(9):1609-1615.

[12]Kim MH, Nahm FS, Kim TK, et al. Comparison of postoperative pain in the first and second knee in staged bilateral total knee arthroplasty: clinical evidence of enhanced pain sensitivity after surgical injury[J]. Pain,2014,155(1):22-27.

[13]Fabi DW, Mohan V, Goldstein WM, et al. Unilateral vs bilateral total knee arthroplasty risk factors increasing morbidity[J]. J Arthroplasty,2011,26(5):668-673.

[14]Jenny JY, Trojani C, Prudhon JL, et al. Simultaneous bilateral total knee arthroplasty. A multicenter feasibility study[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(2): 191-195.

[15]Dorr LD, Udomkiat P, Szenohradszky J, et al. Intraoperative monitoring for safety of bilateral total knee replacement[J]. Clin Orthop Relat Res, 2002(396):142-151.

[16]Memtsoudis SG, Mantilla CB, Parvizi J, et al. Have bilateral total knee arthroplasties become safer? A population-based trend analysis[J]. Clin Orthop Relat Res,2013,471(1):17-25.

Clinical study of simultaneous bilateral versus staged bilateral total knee arthroplasty in treatment of osteoarthritis in elderly patients

PANFeng-yu,LUOYi.

DepartmentofJointSurgery,the107thHospitalofPLA,Yantai264002,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of simultaneous bilateral total knee arthroplasty with staged bilateral total knee arthroplasty in treatment of bilateral knee osteoarthritis in elderly patients.MethodsA total of 49 patients with both knee osteoarthritis were retrospectively analyzed, who underwent total knee arthroplasty from January 2013 to June 2014. This study included 28 cases of simultaneous bilateral total knee arthroplasty and 21 cases of staged bilateral total knee arthroplasty. The clinical effect of two groups were retrospectively analyzed.ResultsOperation time and hospitalization time of the simultaneous bilateral total knee arthroplasty group were obviously lower than those of the staged bilateral total knee arthroplasty group. In addition, staged bilateral total knee arthroplasty showed advantage in postoperative hemoglobin, postoperative drainage and blood transfusion, compared with simultaneous bilateral total knee arthroplasty (P<0.05 orP<0.01). The incidence rate of postoperative fever and the number of complications was higher in simultaneous bilateral total knee arthroplasty group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in HSS score and knee joint activity (P>0.05).ConclusionsSimultaneous bilateral and staged bilateral total knee arthroplastyin could acquire satisfied effect. The mastery of operative indications is of great significance to the excellent clinical effect.

knee; osteoarthritis; total knee arthroplasty; simultaneous; staged

264002山東省煙臺(tái)市,中國(guó)人民解放軍第一○七醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

R 684

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.009

2015-07-06)