劉曉燕　任慕蘭

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老年婦女圍手術(shù)期管理新進(jìn)展

劉曉燕任慕蘭

任慕蘭　教授

世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)老年人的定義為生理年齡≥65歲。隨著社會(huì)人群期望壽命的提高,女性絕經(jīng)后生命階段也在延長(zhǎng),而老年女性的婦科疾病發(fā)病并不罕見(jiàn),婦科手術(shù)人群的老年女性比例也在逐年增加。 手術(shù)安全性對(duì)老年患者的手術(shù)實(shí)施非常關(guān)鍵,規(guī)范的圍手術(shù)期管理是手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)之一。

1　老年女性的生理特點(diǎn)

老年患者循環(huán)系統(tǒng)老化的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為心臟冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的生理性和病理性老化。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后,其性激素水平低下,易發(fā)生脂代謝紊亂,冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣斑塊阻塞,易發(fā)生心肌供血不足、心肌梗死，機(jī)體衰老,心臟瓣膜功能減退、關(guān)閉不全機(jī)會(huì)增多或程度加重。而竇房結(jié)、房室結(jié)的傳導(dǎo)功能亦受到干擾,傳導(dǎo)阻滯機(jī)會(huì)、心律失常增多;心肌收縮功能下降,心肌纖維化,射血分?jǐn)?shù)降低;全身表現(xiàn)為動(dòng)脈血管硬化,脈壓差加大。老年患者的呼吸系統(tǒng)多表現(xiàn)為呼吸道上皮、黏液腺退行性變形,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,易患支氣管炎;肺毛細(xì)血管床減少及肺泡間隔彈性纖維喪失彈性,膠原纖維增多,肺及胸廓順應(yīng)性下降;咳嗽反射功能減弱,大支氣管中分泌物及異物不易清除,增加感染機(jī)會(huì)。最大通氣量平均每年約減少0.55%,肺活量平均每年減少0.6%,相應(yīng)的氧分壓也逐年下降[1]。消化系統(tǒng)的改變則多方面,老年人牙齦萎縮、牙齒脫落等口腔問(wèn)題,影響食物的咀嚼和消化。而消化腺體萎縮,消化液分泌減少,胃腸蠕動(dòng)減弱,胃腸道排空時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致消化不良及便秘,甚至影響食物及藥物的吸收。老年人胰島素分泌減少,糖耐量減退,老年人的血糖不穩(wěn)定增加了靶器官臟器相關(guān)疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)。肝、腎實(shí)質(zhì)萎縮,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,尿液的濃縮能力下降,肝代謝能力下降,藥物的清除能力下降。人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦細(xì)胞數(shù)量自30歲后逐年減少,腦血管硬化,腦血流阻力增加,老年人腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如反應(yīng)趨于遲鈍,自我保護(hù)能力下降,易發(fā)生卒中。相較于男性,老年女性患者容易出現(xiàn)極端情緒和性格變化,容易產(chǎn)生多疑、焦慮、抑郁等抵觸情緒,醫(yī)療依從性減低。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)方面,老年女性肌肉萎縮,脂肪比例增加,力量降低,同時(shí)，骨質(zhì)疏松多于男性,易于骨折。老年人的免疫能力下降,抗感染能力差。老年人代謝率下降,易發(fā)生低體溫并引起一系列的改變。上述變化,都將給老年女性的手術(shù)安全和愈合力帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

2　術(shù)前管理

2.1術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估是老年患者圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。全面、正確地評(píng)估老年女性手術(shù)的安全性很有必要,可以明確患者是否可以通過(guò)手術(shù)治愈疾病、提高生活質(zhì)量。老年女性患者機(jī)體老化,導(dǎo)致器官系統(tǒng)的穩(wěn)定性與耐受性直線下降,特別是心臟、肺和腎功能。老年患者的器官老化受諸多因素影響,包括遺傳、生活方式、飲食、體力活動(dòng)和基礎(chǔ)疾病等,所以器官系統(tǒng)老化程度也因人而異,需要具體評(píng)估。老年女性患者應(yīng)盡量選擇全身狀態(tài)良好時(shí)行擇期手術(shù)治療,恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式尤為重要。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解患者病情及相關(guān)病史,與患者本人及家屬充分溝通。評(píng)估需要考慮到:(1)是否非手術(shù)治療方法再無(wú)可行性?(2)明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及合并癥,評(píng)價(jià)手術(shù)效果,手術(shù)對(duì)患者健康是否真正有利?(3)老年患者及家屬的心理承受能力及期望值,特別是手術(shù)方式的選擇及手術(shù)費(fèi)用問(wèn)題。

目前婦科手術(shù)路徑主要分為:經(jīng)腹、腹腔鏡及陰式手術(shù),不同的手術(shù)路徑對(duì)老年女性各臟器功能的承受力要求不同。相對(duì)而言,腹腔鏡手術(shù)因體位和全身麻醉的選擇對(duì)老年女性患者的心肺功能要求較高,因此對(duì)于心肺功能欠佳的患者選擇腹腔鏡手術(shù)需慎重。而部分陰式手術(shù)時(shí)間較短,圍手術(shù)期對(duì)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的影響不大。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)大,術(shù)后疼痛對(duì)患者血壓可能會(huì)有影響,開(kāi)腹手術(shù)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),長(zhǎng)期臥床引起墜積性肺炎的可能性較大[2]。不同麻醉方式對(duì)婦科手術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)亦有不同的影響,無(wú)論是氣管全麻、硬膜外麻醉,還是靜脈麻醉,都需根據(jù)患者自身?xiàng)l件及手術(shù)方式的需要來(lái)選擇。比如術(shù)前合并有支氣管擴(kuò)張或肺部感染的老年患者,使用硬膜外麻醉可避免全麻氣管插管對(duì)呼吸道的刺激,減少圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[3]。

手術(shù)醫(yī)師在評(píng)估老年女性患者手術(shù)耐受能力以及手術(shù)效果時(shí),除了要評(píng)估患者的婦科原發(fā)疾病對(duì)于病變器官及全身的影響以外,還要考慮患者自身的慢性疾病對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響,結(jié)合內(nèi)外科、麻醉科、護(hù)理等相關(guān)科室及患者自身和家屬的治療需求對(duì)手術(shù)進(jìn)行充分的評(píng)估并進(jìn)行充分的溝通。手術(shù)醫(yī)師要權(quán)衡疾病與手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的損害情況,慎重作出手術(shù)決定,以達(dá)到趨利避害、治療疾病而不降低生命質(zhì)量的結(jié)果。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備充分的手術(shù)準(zhǔn)備是增加手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)治愈率的首要條件。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在于全面了解患者心血管、肺、腦及神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎等重要器官功能及營(yíng)養(yǎng)代謝狀況,判斷是否有并存冠心病、高血壓、肺部感染、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,并判斷能否耐受手術(shù),或可否通過(guò)短期治療而達(dá)到承受手術(shù)的要求。

2.2.1心理支持和準(zhǔn)備:老年患者普遍存在聽(tīng)力與視力的減退,調(diào)查顯示:>30%的老年患者存在顯著聽(tīng)力減退,≥75歲的老年患者中,聽(tīng)力受損比例達(dá)到50%[4],聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)的損傷可能會(huì)增加老年患者術(shù)前焦慮和術(shù)后抑郁的發(fā)生,因此首先要幫助患者正確認(rèn)識(shí)手術(shù)而穩(wěn)定情緒。手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前到病房與老年手術(shù)患者進(jìn)行訪視、交談,以尊重、耐心的態(tài)度傾聽(tīng)老人主訴,了解其不同的心理形態(tài),深入淺出的介紹手術(shù)環(huán)境,讓老人產(chǎn)生信任感,爭(zhēng)取將患者情緒調(diào)節(jié)到最佳的接受手術(shù)狀態(tài)。主管醫(yī)生在診療過(guò)程中特別是術(shù)前及術(shù)后的診治過(guò)程中,與老年患者充分、全面、淺顯、耐心的溝通尤為重要,患者的信任是手術(shù)成功的必備條件之一。

2.2.2適應(yīng)性鍛煉:術(shù)后老年患者會(huì)有一些生活習(xí)慣的變更需要在術(shù)前告知并進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉,如排尿排便的方式變化、上下床的保護(hù)性動(dòng)作等。有長(zhǎng)期吸煙史和慢性阻塞性肺疾病的老年患者,術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理難度增加,容易在術(shù)后患上肺不張或肺部感染。所以術(shù)前練習(xí)深呼吸及咳嗽有助于減少術(shù)后肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)增加及呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥機(jī)會(huì)。

2.2.3陰道準(zhǔn)備:婦科陰式手術(shù)及盆腔臟器脫垂手術(shù)一般術(shù)前3 d需每日進(jìn)行陰道清潔,術(shù)前可使用歐維婷陰道上藥或中藥洗液坐浴。

2.2.4營(yíng)養(yǎng)及腸道準(zhǔn)備:老年患者體衰、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為20%,常導(dǎo)致患者傷口愈合速度減慢并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。術(shù)前應(yīng)給予充分營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)不良者以胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主,補(bǔ)充血漿和蛋白質(zhì)等,以防止術(shù)中、術(shù)后輸液致肺水腫而加重肺功能損害。根據(jù)手術(shù)范圍術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備,老年女性平素活動(dòng)少,腸蠕動(dòng)慢,常有便秘,個(gè)別老人肛門(mén)括約肌松弛,耐受力差,灌腸過(guò)程中需注意詢問(wèn)并觀察患者表情變化以達(dá)到最佳灌腸效果。

2.2.5內(nèi)科疾病處理

2.2.5.1心血管系統(tǒng)疾病:術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,有無(wú)心力衰竭、高血壓、心絞痛、心肌梗死等,進(jìn)行心功能檢查,判斷心功能等級(jí)。如有高血壓、冠心病、心律失常、心瓣膜病等,需請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,評(píng)估手術(shù)耐受性,恰當(dāng)且積極地治療,爭(zhēng)取在其心功能狀態(tài)可承受時(shí)手術(shù)。高血壓患者術(shù)前應(yīng)使血壓控制平穩(wěn),以血壓≤150/90 mmHg為宜,減少高血壓引發(fā)的術(shù)中過(guò)多出血和心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。注意術(shù)前及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。

2.2.5.2泌尿系統(tǒng)疾病:老年患者生理性腎功能減退導(dǎo)致腎臟對(duì)藥物的重吸收作用降低、影響體液和電解質(zhì)平衡,術(shù)后易發(fā)生尿路感染、尿失禁和尿潴留等情況。因此術(shù)前要全面檢查腎功能,慎用有腎臟損害的藥物,盡量避免術(shù)前治療時(shí)的水電解質(zhì)紊亂。

2.2.5.3呼吸系統(tǒng):老年患者肺活量下降、潮氣量下降,亦?；悸灾夤苎住⑾?、肺氣腫等,合并阻塞性或限制性肺病等。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒等風(fēng)險(xiǎn)增加,可能加重呼吸負(fù)擔(dān)。因此所有患者術(shù)前應(yīng)行胸部X線檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部異常,必要時(shí)做肺部CT及肺功能檢查。如有呼吸系統(tǒng)疾患,應(yīng)請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診并給予治療,同時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師評(píng)估手術(shù)承受力和商討適宜的麻醉方式。慢性肺部疾病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需注意檢查血?dú)夥治?預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

2.2.5.4內(nèi)分泌系統(tǒng):老年患者胰島功能多已下降,血糖控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、傷口延遲愈合以及感染等風(fēng)險(xiǎn)增加。老年患者圍手術(shù)期應(yīng)重視血糖的監(jiān)測(cè),術(shù)前監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)血糖水平,積極糾正高血糖,并避免不正確的降糖造成的低血糖狀況?；加刑悄虿〉睦夏昊颊?術(shù)前靜脈注射胰島素并行常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)的同時(shí),要注意對(duì)血鉀的監(jiān)測(cè),因?yàn)橐葝u素刺激細(xì)胞攝取的鉀,而高滲可能會(huì)導(dǎo)致鉀流失到細(xì)胞外的空間和酸中毒可引起高鉀血癥。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病食譜,增加末梢指血測(cè)定血糖次數(shù),以求血糖穩(wěn)定在可接受的范圍內(nèi),建議空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下?？诜堤撬幷咴趪中g(shù)期選擇胰島素最佳,配伍輸液時(shí)不用或少用糖類,注意液體中按比例配比胰島素和鉀。由于空腹時(shí)血糖較穩(wěn)定,宜在上午進(jìn)行手術(shù)。

3　術(shù)中管理

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇老年患者臟器生理功能衰退,其儲(chǔ)備能力和代償能力低下,隨著臥床時(shí)間的延長(zhǎng),肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨之增加。所以,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前耐受力評(píng)定,能耐受手術(shù)者,應(yīng)盡早實(shí)行手術(shù)治療;而對(duì)短期內(nèi)難以穩(wěn)定的合并癥,拖延時(shí)間、長(zhǎng)期臥床反而不利,可在積極治療的同時(shí),慎重而不失時(shí)機(jī)地選擇手術(shù)。

3.2術(shù)中管理及手術(shù)特殊要求老年患者的手術(shù)中要力爭(zhēng)不出血或少出血,維持患者體溫,盡快完成手術(shù)操作,保證生命體征的平穩(wěn),必要時(shí)及時(shí)輸血,為縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)創(chuàng)傷提供有力的保證。麻醉師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,在保證患者生命體征平穩(wěn),安全并無(wú)痛的前提下,盡量減少麻醉用藥。手術(shù)醫(yī)師與麻醉師應(yīng)密切配合,手術(shù)醫(yī)師需要過(guò)硬的技術(shù),注意減少術(shù)中出血,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士要觀察尿量、尿色變化及引流瓶中液體情況。

3.3預(yù)防性應(yīng)用抗生素婦科手術(shù)基本上屬于清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù),老年患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素?？股氐膽?yīng)用多以第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟加甲硝唑?yàn)橐?如均過(guò)敏,可用喹諾酮類抗生素[5]。

4　術(shù)后管理

4.1術(shù)后監(jiān)控患者離開(kāi)手術(shù)室只是代表手術(shù)結(jié)束,手術(shù)的成功還尚待術(shù)后的功能康復(fù),因此手術(shù)后的監(jiān)控也同樣重要。術(shù)后監(jiān)控注意事項(xiàng)包括生命體征、腔內(nèi)引流、合并癥變化以及支持和抗感染治療的過(guò)程等。所有老年患者術(shù)后應(yīng)24 h心電監(jiān)護(hù),關(guān)注各項(xiàng)生命體征的變化,必要時(shí)低流量吸氧,如果生命體征發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?及時(shí)調(diào)整血壓及水電平衡。糖尿病患者術(shù)后應(yīng)該恢復(fù)葡萄糖維持,以胰島素注射或口服藥物控制血糖,以防止糖尿病緊急情況,如糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥昏迷。由于血糖原因會(huì)造成傷口易感染及傷口延遲愈合,所以要密切監(jiān)測(cè)血糖變化[6]。術(shù)后應(yīng)及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量,一般正常人術(shù)后補(bǔ)液總量每24 h約2500 ml,但老年患者相對(duì)需要量減少,需考慮到呼吸、皮膚丟失、傷口滲漏、引流液、嘔吐量及尿量等,同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡,根據(jù)個(gè)體差異補(bǔ)液治療,遵循“一少一慢”原則。另外,老年患者易受到劇痛的生理影響,導(dǎo)致呼吸抑制,血壓升高,促發(fā)心律失常等并發(fā)癥,在無(wú)禁忌證的情況下,可運(yùn)用輔助藥物療法(如阿片類鎮(zhèn)痛藥物)和局部麻醉技術(shù)緩解患者的疼痛[6]。

術(shù)后給予低流量吸氧,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,可及時(shí)反映出患者的缺氧情況,術(shù)后清醒后可間歇采取半臥位,同時(shí)鼓勵(lì)患者深呼吸,增加肺活量。呼吸設(shè)備應(yīng)無(wú)菌消毒,降低老年患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

老年患者術(shù)后需關(guān)注預(yù)防下肢血栓形成,首選藥物抗凝,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo),重視術(shù)前及術(shù)后對(duì)患者及家屬的宣教,鼓勵(lì)患者術(shù)后早活動(dòng),交代家屬加強(qiáng)肢體按摩促進(jìn)血液循環(huán),術(shù)后可行下肢氣壓治療。對(duì)于年齡較大、術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留患者,在拔除尿管前給予膀胱功能鍛煉,拔除尿管后注意監(jiān)測(cè)殘余尿情況,必要時(shí)采取針灸、藥物治療,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。年齡較大患者術(shù)后活動(dòng)要注意陪同,并循序漸進(jìn),防止意外發(fā)生。老年患者心理承受能力下降,疾病診斷和預(yù)后的告知應(yīng)與家屬商議后酌情辦理。空巢老年由于親人不能陪伴,容易出現(xiàn)情感障礙,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)提前做好防范工作,及時(shí)疏導(dǎo)和關(guān)愛(ài),避免出現(xiàn)意外[7-9]。

老年女性患者的手術(shù)管理是一個(gè)復(fù)雜且綜合性強(qiáng)的工程,不僅需要婦科醫(yī)生敬業(yè)的品德、精湛的醫(yī)術(shù)和強(qiáng)大的溝通力,也需要麻醉學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、護(hù)理學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的通力協(xié)作,更需要患者及其家屬的理解和配合。雖然老年女性患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,病理隱患多,但是做好了充分的圍手術(shù)期計(jì)劃和積極預(yù)防處理,讓老年女性患者順利完成手術(shù),達(dá)到最大程度的康復(fù)是可以實(shí)現(xiàn)的。

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211000江蘇省南京市，南京市江寧區(qū)婦幼保健所(劉曉燕)；210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科(任慕蘭)

任慕蘭，Email：renmulan@seu.edu.cn

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.003

2016-02-20)