吳家寶　鐘金慧　鄧江波　王楚華

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微創(chuàng)Nuss手術(shù)在胸壁畸形治療中的臨床應(yīng)用研究*

吳家寶①鐘金慧①鄧江波①王楚華①

目的：對(duì)微創(chuàng)Nuss手術(shù)在胸壁畸形治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析探討。方法：收集整理本院2010年1月-2015年7月收治的采用微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療的小兒胸壁畸形患者共19例進(jìn)行研究分析，其中漏斗胸10例，雞胸9例。結(jié)果：本研究的19例患兒均順利完成了Nuss手術(shù)，其胸壁畸形的情況得到滿意矯正，手術(shù)時(shí)間為40~70 min，手術(shù)后住院時(shí)間5~9 d。術(shù)后1例出現(xiàn)氣胸（小于患兒總數(shù)的10%，未予特殊處理），該患兒的氣胸狀況在術(shù)后3 d消失，另外1例患兒出現(xiàn)輕度皮下氣腫。術(shù)后隨訪1個(gè)月~3年，其中1例患兒在初次手術(shù)的3個(gè)月后由于鋼板移位進(jìn)行了二次手術(shù)，另外1例患兒在出院后的第2周出現(xiàn)了右側(cè)胸腔積液，經(jīng)抗感染及右側(cè)胸腔穿刺后積液消失，情況得到控制。剩余患兒在手術(shù)中以及住院期間和術(shù)后隨訪時(shí)均未出現(xiàn)不適癥狀，其中2例患兒在術(shù)后3年取出鋼板，畸形矯治結(jié)果滿意。結(jié)論：微創(chuàng)Nuss手術(shù)在治療小兒胸壁畸形的應(yīng)用過程中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，患者及其家屬對(duì)畸形矯治滿意，該方法安全可行，值得在臨床治療中加以大力推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)Nuss手術(shù)；胸壁畸形；手術(shù)治療

First-author’s address：The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.031

①廣東省英德市人民醫(yī)院廣東英德513000

漏斗胸和雞胸是兒童常見的兩種情況相反但病情類似的胸壁畸形，其發(fā)病率為0.1%~0.3%，形成胸壁畸形的原因是兒童胸骨中下段以及兩側(cè)肋骨軟骨部分向下凹陷或者凸起，狀似肋骨[1]。隨著兒童身體不斷地成長發(fā)育，畸形的胸骨將逐漸對(duì)心臟和肺部形成壓迫，情況嚴(yán)重者甚至?xí)够純旱男姆喂δ苁盏礁蓴_影響。治療胸壁畸形，通過手術(shù)矯正是目前最佳方式。但是傳統(tǒng)的手術(shù)治療存在著創(chuàng)傷面積大，患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等問題[2]。1998年，美國一位名為Nuss的醫(yī)生研究報(bào)道了一篇借助胸腔鏡輔助進(jìn)行胸壁矯形板置入胸骨抬舉術(shù)的文獻(xiàn)，從此胸壁畸形的手術(shù)治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代[3]。但是傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)需要借助胸腔鏡進(jìn)行矯正辦置入，手術(shù)過程復(fù)雜，對(duì)操刀醫(yī)生技術(shù)要求嚴(yán)格。近幾年，本院展開了一系列Nuss手術(shù)改良工作以矯正兒童胸壁畸形的手術(shù)治療，取得了顯著的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集整理了本院2010年1月-2015年7月收治的胸壁畸形患兒共19例，其中男童12例，女童7例；漏斗胸10例，雞胸9例。年齡4~16歲，平均（8.5±1.3）歲。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒CT Haller指數(shù)大于3.25；（2）肺功能提示限制性或者呈現(xiàn)出阻塞性病變；（3）超聲心動(dòng)功能以及ECG檢查：不完全束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等顯示異常；（4）胸壁畸形合并的癥狀明顯；（5）患兒胸型外觀畸形嚴(yán)重，使得患兒本身及其家長難以忍受。本次接受研究的19例患兒均符合上述手術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中的2條及2條以上的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均采用脫離胸腔鏡的輔助單獨(dú)進(jìn)行，麻醉方式采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)過程中，患兒取仰臥體位，在凹陷的最低點(diǎn)或者凸起的最高點(diǎn)及其同一水平的兩側(cè)胸壁腋中各自畫出一條長2.5 cm的切口，切口方向采用橫向結(jié)構(gòu)。在身體右側(cè)切口部分置入引導(dǎo)器，將其穿過肋間肌，進(jìn)入到胸腔內(nèi)部，繼而由左側(cè)切口處穿出，用棉線將已經(jīng)固定好塑性的矯正鋼板同引導(dǎo)器連接在一起，保持鋼板的凹面或者凸面向上的方向，由另外的側(cè)端退出引導(dǎo)器[4-5]。在塑形過程中將塑鋼板從左側(cè)切口連接引導(dǎo)器一起退出，在經(jīng)過胸骨的位置借助引導(dǎo)器助力從右側(cè)切口處穿出，此處鋼板固定到位。最后，將塑性鋼板翻轉(zhuǎn)一下使其弓背向上，從而形成狀似胸骨抬高達(dá)到預(yù)期理想形狀。隨后將鋼板的單側(cè)固定在肋骨處，檢查胸腔氣體，注意充分排出胸腔內(nèi)氣體[6]。最后進(jìn)行手術(shù)的縫合步驟，縫合結(jié)束后，漏斗胸矯形手術(shù)圓滿完成。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在最后一次回訪時(shí)，按照Nuss等對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸廓外觀的臨床效果；（2）患兒自身及其家長對(duì)矯正結(jié)果的滿意程度；（3）胸腔輪廓的飽滿程度以及彈性；（4）胸部X線顯示的胸骨的改變。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：矯正后的患兒符合上述全部指標(biāo)；良：符合上述4條中的3項(xiàng)指標(biāo)；中：符合其中兩項(xiàng)指標(biāo)要求；差：只符合上述一項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)甚至都不符合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同年齡段患兒手術(shù)療效比較19例患兒在術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~36個(gè)月，平均26個(gè)月。術(shù)后隨訪矯正效果：優(yōu)14例，良2例，中3例，差0例，優(yōu)良率達(dá)84.2%（16/19）。不同年齡段患兒手術(shù)治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1　不同年齡段患兒手術(shù)療效比較　　 　　例（%）

2.219例患兒手術(shù)情況19例患兒均順利完成了漏斗胸和雞胸兩種不同胸壁畸形的矯正手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35~68 min，平均（55±14）min；術(shù)中出血量8~30 mL；術(shù)后平均住院時(shí)間為（9±3）d；術(shù)后1例患兒出現(xiàn)氣胸癥狀，在無特殊處理情況下得到好轉(zhuǎn)；術(shù)后1例患兒出現(xiàn)低熱，及時(shí)采用物理方式進(jìn)行降溫后體溫轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%（2/9）。

3　討論

漏斗胸和雞胸是兩種截然相反但是病情類似的影響兒童身心健康的常見胸壁畸形，除其對(duì)身體健康的種種影響外還存在著胸壁畸形不美觀等，容易造成患兒從小自卑等心理層面的影響[7]。手術(shù)治療對(duì)矯正兒童胸壁畸形具有顯著的功效，而Nuss手術(shù)是目前最受歡迎的一項(xiàng)胸壁畸形矯正微創(chuàng)手術(shù)。這種手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)單，不需要解除肋骨軟骨組織和胸骨即可完成等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。相較普通手術(shù)，Nuss手術(shù)的切口小、手術(shù)時(shí)間短、患兒所遭受的傷害較小等優(yōu)點(diǎn)，因此Nuss微創(chuàng)手術(shù)有著胸壁畸形手術(shù)的革命美譽(yù)。

3.1微創(chuàng)Nuss手術(shù)最佳治療時(shí)間關(guān)于采用Nuss手術(shù)矯治胸壁畸形的最佳年齡，Nuss認(rèn)為在6~12歲是最為適宜的時(shí)間。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展提高，臨床實(shí)際操作中，對(duì)Nuss手術(shù)年齡逐漸開始放寬，本研究主要針對(duì)4~16歲兒童接受Nuss手術(shù)治療胸腔畸形時(shí)的療效。發(fā)現(xiàn)對(duì)于6歲以下的幼兒，其胸腔骨質(zhì)較軟，可塑性強(qiáng)，更加方便進(jìn)行微創(chuàng)矯治[10-11]。并且在早期進(jìn)行手術(shù)能夠避免嚴(yán)重畸形對(duì)兒童的心理發(fā)育造成干擾性影響。根據(jù)相關(guān)方面的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，年齡越小的患兒對(duì)于疼痛的感知越不敏感，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，傷口愈合快，并且對(duì)于因疼痛所造成的獲得性脊椎柱一側(cè)彎曲等并發(fā)癥有著很好的避免效果[12]。

本次統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，6歲以下患兒6例，其中手術(shù)效果為優(yōu)4例，良2例，優(yōu)良率為100%。而12歲以上的4例患兒，手術(shù)效果為優(yōu)2例，中2例，優(yōu)良率為50.0%。由此可見，隨著患兒年齡的增大，胸壁畸形情況會(huì)不斷加重，不僅會(huì)增加手術(shù)的難度，而且對(duì)于胸廓塑性的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于年齡稍小的兒童[13]。

盡管由于患兒年齡段的不同，手術(shù)療效存在一定的差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。胸壁畸形患兒如果其發(fā)展影響了其正常的心肺功能，或者其胸壁畸形的情況有所加重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)接受手術(shù)治療[14-15]。但是隨著Nuss微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)的逐漸累積，年齡已經(jīng)可以不作為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的絕對(duì)單一因素[16]。

3.2微創(chuàng)Nuss手術(shù)注意事項(xiàng)微創(chuàng)Nuss手術(shù)在實(shí)際操作過程中有著諸多注意事項(xiàng)及禁忌事項(xiàng)，具體可概括為以下幾個(gè)方面。首先，在治療胸壁畸形時(shí)，矯正板的規(guī)格需要根據(jù)患兒胸部輪廓進(jìn)行設(shè)計(jì)選擇；其次，需要使用具有導(dǎo)向功能的穿透器以防止在穿通過程中刺破胸膜和心包膜及兩處肋骨間的血管；再次，穿通器的具體方向應(yīng)按照從右向左的順序，待肋骨固定片完全埋入組織內(nèi)部深度時(shí)再加以固定。此外，在手術(shù)操作過程中還應(yīng)注意及時(shí)止血，并將胸腔內(nèi)的氣體及時(shí)排除，必要時(shí)可在胸腔中置入引流管。肋骨的矯形板一般固定時(shí)間需要控制在2年甚至更久。最后，在完成手術(shù)后，3個(gè)月內(nèi)要盡量避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，術(shù)后食用蛋白質(zhì)、熱量及維生素均較高的食物，多補(bǔ)充鈣量元素以及維生素D。

胸壁畸形患兒對(duì)微創(chuàng)Nuss手術(shù)的治療方案應(yīng)當(dāng)慎重選擇，具體有以下幾種情況不適宜接受微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療：（1）胸壁畸形情況非常嚴(yán)重的患兒；（2）胸部局部凹陷或者凸出較為明顯的患兒；（3）神經(jīng)性紊亂，對(duì)某些藥品反應(yīng)過敏的患兒；（4）沒有足夠的纖維性組織修復(fù)并且手術(shù)切口附近的皮膚軟組織容易感染的患兒；（5）不適宜進(jìn)行全麻醉手術(shù)的患兒以及同時(shí)患有馬凡綜合征的患兒；（6）曾接受過胸壁畸形手術(shù)治療但是術(shù)后胸骨出現(xiàn)嚴(yán)重粘連的患兒。

標(biāo)準(zhǔn)Nuss手術(shù)必須在胸腔鏡輔助下進(jìn)行，手術(shù)操作技術(shù)要求高，過程相對(duì)復(fù)雜，而擺脫了胸腔鏡輔助下的Nuss微創(chuàng)手術(shù)，即改良Nuss手術(shù)具有操作過程簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，改良Nuss手術(shù)治療兒童胸壁畸形術(shù)后患兒活動(dòng)量明顯提高，癥狀無復(fù)發(fā)，鋼板取出后胸廓外形飽滿、心臟位置正常。綜上所述，改良Nuss手術(shù)治療兒童胸壁畸形，具有手術(shù)切口小、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全、美觀等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床應(yīng)用中大力推廣。

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Clinical Application of Nuss Minimally Invasive Surgery in the Treatment of Chest Wall Deformity

/ WU Jia-bao，ZHONG Jin-hui，DENG Jiang-bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：105-108

Objective：To discuss the clinical application of Nuss minimally invasive surgery in the treatment of chest wall deformity.Method：From January 2010 to July 2015，a total of 19 pediatric patients with chest wall deformity were analyzed using Nuss minimally invasive surgical，and were set up the observation group. Funnel chest 10 cases，pigeon breast 9 cases.Result：19 cases were successfully completed the Nuss procedure，the chest wall deformity correction got satisfied，the operating times were 40-70 minutes，children in hospital times were 5-9 days after surgery.1 case was pneumothorax （less than 10% of the total number of children，not special treatment），the condition of children with pneumothorax disappeared 3 days after operation.In addition，1 patient appeared mild subcutaneous emphysema.After surgery were followed up for 1-3 months，including 1 case in the first 3 months after the surgery due to the displacement of steel plate for the second operation.In addition，1 case appeared right pleural effusion at the second week after discharge，the resistance to infection，and right pleural effusion disappeared after puncture，situation was under control.Remaining few cases during surgery and at the time of hospital stay and postoperative follow-up were not present symptoms，including 2 cases of children with 3 years after surgery to take out the steel plate，the deformity correction results were satisfactory. Conclusion：Nuss minimally invasive surgery in the treatment the application process of infantile chest wall deformity，has the advantages of small trauma，rapid recovery，patients and their families satisfied with deformity correction，this method is safe and feasible，is worth of promoting application in clinical treatment.

Nuss；Chest wall deformity；Surgical treatment

清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自籌經(jīng)費(fèi)（1500）

吳家寶

（2015-11-25）（本文編輯：程旭然）