高善強(qiáng)　賀英　劉平　王珊珊

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美國(guó)醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)

高善強(qiáng)①賀英②③劉平③王珊珊④

對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助，目前引起了社會(huì)各界尤其是衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注。利用2014-2015年醫(yī)療保險(xiǎn)改革公開(kāi)數(shù)據(jù)，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)美國(guó)醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明，截至2015年6月，美國(guó)已有30個(gè)州實(shí)施了醫(yī)療救助拓展計(jì)劃，對(duì)于享受醫(yī)保補(bǔ)助者，27個(gè)州執(zhí)行聯(lián)邦收入限制。2015年，美國(guó)全境保費(fèi)援助月均額272美元，但全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人數(shù)高達(dá)370.8萬(wàn)人，美國(guó)醫(yī)療救助計(jì)劃擴(kuò)張尚未完全實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革；醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃；政策評(píng)估；美國(guó)

First-author’s address：Qiancao Town Health Center of Pingyuan Country，Pingyuan 253113，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.042

1912年，美國(guó)第26屆總統(tǒng)西奧多·羅斯福在謀求連任的競(jìng)選中提出了“建立全民醫(yī)保體系”的構(gòu)想，成為該議題首次露面。直至2013年9月，美國(guó)仍有近13.4%，即4200萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國(guó)家[2-3]。經(jīng)過(guò)多年努力，2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA， 也 稱(chēng)Obamacare Act）。然而政策自簽署生效以來(lái)，州立法機(jī)關(guān)、州政府與衛(wèi)生部之間沖突不斷，無(wú)論是地方政府還是民眾都在醫(yī)改問(wèn)題上存在嚴(yán)重分歧[4-7]?！都~約時(shí)報(bào)》哥倫比亞廣播公司2012年3月26日公布的民調(diào)顯示，47.0%的人支持醫(yī)改，36.0%的人反對(duì)醫(yī)改。2013年9月，美國(guó)眾議院決定推遲1年實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案，于2014年生效。

美國(guó)PPACA的核心就是為美國(guó)人提供負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)，在政策設(shè)計(jì)中通過(guò)醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，把原先不享受醫(yī)療保險(xiǎn)的65歲以下中低收入人群納入醫(yī)改范疇，對(duì)收入在貧困線4倍以下的人提供補(bǔ)助以購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，要求所有個(gè)人和一定規(guī)模的企業(yè)購(gòu)買(mǎi)和提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將受罰款。作為惠及百千萬(wàn)人的健康保險(xiǎn)改革政策，無(wú)論是政府還是公眾都關(guān)注其實(shí)施進(jìn)展和績(jī)效。本文選取2014-2015年美國(guó)各政府部門(mén)和協(xié)會(huì)的公開(kāi)數(shù)據(jù)，對(duì)PPACA政策主要措施-醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃實(shí)施進(jìn)展進(jìn)行定量評(píng)估，研究結(jié)果對(duì)我國(guó)推動(dòng)醫(yī)療體制改革具有借鑒意義。

1　數(shù)據(jù)收集與評(píng)價(jià)指標(biāo)

數(shù)據(jù)來(lái)源包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療援助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS），疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC），國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心（National Center for Health Statistics）， 美 國(guó) 統(tǒng) 計(jì) 局（U.S. Census Bureau），亨利·凱撒家庭基金會(huì)（Henry Kaiser Family Foundation）和美國(guó)衛(wèi)生部（Department of Health and Human Services，HHS）。

根據(jù)可得數(shù)據(jù)，建立如下評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，一級(jí)指標(biāo)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)包括若干不同的二級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)圖1。

2　結(jié)果

PPACA主要由三個(gè)組成部分：（1）改革保險(xiǎn)行業(yè)和保險(xiǎn)計(jì)劃，要求保險(xiǎn)公司必須接受所有投保人，并不得增加患有慢性疾病的投保人的保費(fèi)，要求保險(xiǎn)計(jì)劃必須提供十項(xiàng)基本福利保障；（2）規(guī)定個(gè)人和企業(yè)的職責(zé)，從2014年1月1日起絕大部分美國(guó)人和合法身份進(jìn)入美國(guó)的人必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)，50個(gè)雇員以上的企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，不然就要交罰款，而且罰款數(shù)額逐年增長(zhǎng)；（3）為低收入人群提供幫助：擴(kuò)展醫(yī)療救助（各州自行決定是否參加），為家庭收入在一定范圍內(nèi)的人提供補(bǔ)貼，鼓勵(lì)小企業(yè)為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。

圖1　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.1醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃美國(guó)人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，多數(shù)是由所供職的公司、政府部門(mén)或其他的供職機(jī)構(gòu)對(duì)雇員提供的保險(xiǎn)，是一種團(tuán)體保險(xiǎn)（group insurance），由雇主與保險(xiǎn)公司安排，雇主出資大多數(shù)，雇員出少數(shù)錢(qián)。如果是以合法身份居留美國(guó)，家庭收入的8%超過(guò)最差保險(xiǎn)的保費(fèi)，不滿65歲，雇主沒(méi)有提供保險(xiǎn)，個(gè)人就必須自己購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。按照PPACA目標(biāo)，到2019年醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到95%。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，法案將聯(lián)邦政府置于核心地位，并強(qiáng)制要求州政府予以配合。但在2010年，各州出臺(tái)了彼此完全不同的醫(yī)療救助法規(guī)和條例[8-9]。PPACA最初的設(shè)想是通過(guò)聯(lián)邦政府出臺(tái)激勵(lì)與制約措施，改變各州醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)不一的局面。聯(lián)邦政府承諾負(fù)擔(dān)前三年新加入醫(yī)療保險(xiǎn)人群所產(chǎn)生的費(fèi)用，之后承擔(dān)90%，而不參與醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃的州政府將不能得到這部分資金支持[10]。美國(guó)最高法院2012年6月宣布聯(lián)邦政府不能隨意收回各州政府所需的醫(yī)療救助資金，包括未參加醫(yī)療救助計(jì)劃的州，否則會(huì)造成經(jīng)濟(jì)逼迫（economic dragooning），這一判決導(dǎo)致各州可以公然拒絕參與醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃，并試圖改變PPACA法案中醫(yī)療救助計(jì)劃的部分制度設(shè)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)顯示，至2015年6月底，30個(gè)州（包括華盛頓哥倫比亞特區(qū)）實(shí)施了醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃，而19個(gè)州明確拒絕該計(jì)劃，還有2個(gè)州仍然在討論是否實(shí)施該計(jì)劃。由于美國(guó)的政黨政治，民主黨控制的州政府全部實(shí)施這一計(jì)劃，而在共和黨主導(dǎo)的州政府中，只有部分實(shí)施該計(jì)劃。需要注意的執(zhí)行醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)展計(jì)劃并沒(méi)有最后期限，絕大部分州醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃在2014年1月1日開(kāi)始執(zhí)行，密歇根州和新罕布什爾州分別在2014年4月1日及8月15日開(kāi)始實(shí)施，賓夕法尼亞州和印第安納州已與2015年 1月1日和2月1日開(kāi)始執(zhí)行，而蒙大拿州正在等待聯(lián)邦政府豁免的批準(zhǔn)。

按PPACA規(guī)定，醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋面需擴(kuò)大至收入在聯(lián)邦貧困水平（FPL）138%的成年人，2015年美國(guó)聯(lián)邦貧困線水平為個(gè)人收入$11，770，三口之家收入$20，090。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程，除27個(gè)州執(zhí)行聯(lián)邦收入限制外，其他各州對(duì)享受醫(yī)保補(bǔ)助者收入限制并不相同。威斯康星個(gè)人和三口之家收入水平皆為100%，其余各州只針對(duì)無(wú)收入的個(gè)人，三口家庭收入從18%至221%不等，其中阿拉巴馬州和得克薩斯州最低為18%，覆蓋面略高的密蘇里州22%，路易斯安那州24%，愛(ài)達(dá)荷州為26%，密西西比州27%，佛羅里達(dá)、喬治亞和堪薩斯州分別為34%、37%和38%?？的腋窈腿A盛頓哥倫比亞特區(qū)為221%，屬全美保險(xiǎn)覆蓋最高水平，接下來(lái)阿拉斯加州為143%，緬因州105%，田納西州101%，南卡羅來(lái)納州67%，懷俄明州57%，內(nèi)布拉斯加州54%，蒙大拿州50%，南達(dá)科他州52%，猶他州45%，北卡羅萊納州、弗吉尼亞和俄克拉何馬州皆為44%。

預(yù)付保險(xiǎn)費(fèi)稅收抵免（Advance Premium Tax Credits，APTCs）也稱(chēng)保費(fèi)援助或財(cái)政援助，是聯(lián)邦稅收抵免的一種，通過(guò)聯(lián)邦政府對(duì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃付款來(lái)降低投保人的保費(fèi)開(kāi)銷(xiāo)，從而使健康保險(xiǎn)的價(jià)格更能令人承受。有資格申請(qǐng)保費(fèi)支持的家庭收入必須在聯(lián)邦貧困線的138%以上，但不超過(guò)400%。在某些情況下，家庭收入在聯(lián)邦貧困線100%以下也可能夠資格申請(qǐng)保費(fèi)援助。個(gè)人所得在$16 000~45 000以及4口人的家庭收入在 $32 000~94 200可夠資格申請(qǐng)保費(fèi)援助。如果家庭收入在貧困線100%~250%以下，登記者還可以拿到降低購(gòu)買(mǎi)者成本分擔(dān)（Cost-Sharing Reduction）的補(bǔ)貼。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)全境APTC月均額272美元，各州水平差別較大，最低的亞利桑那州只有158美元，最高的阿拉斯加州高達(dá)536美元，次高的懷俄明州為425美元。200美元以下還有5州，包括華盛頓哥倫比亞特區(qū)（160美元）、明尼蘇達(dá)州（166美元）、馬薩諸塞州（187美元）、夏威夷州（192美元）、俄勒岡州（199美元）。300~400美元有10個(gè)州，其余各州月均APTC在200~300美元。如圖2所示，獲得補(bǔ)助的投保者占有資格得到補(bǔ)助者比例 2014年和2015年全國(guó)分別為39%和50%，總體增加明顯，各州除了加利福尼亞州、科羅拉多州、哥倫比亞特區(qū)、密歇根州、紐約州、華盛頓有所下降，俄亥俄州持平外，其余各州都有不同程度的增加，特別是佛羅里達(dá)州、緬因州、密蘇里州、蒙大拿州、北卡羅來(lái)納州和賓夕法尼亞州增幅明顯。美國(guó)全境2014和2015年投保登記人獲得財(cái)政援助比例平均為85% 和86%。援助比例最低是華盛頓哥倫比亞特區(qū)特區(qū)，2014和2015年分別為16%和11%，最高的是密西西比州，始終保持在94%。夏威夷州增幅最大，從2014年的38%增加到2015年的77%，愛(ài)達(dá)荷州降幅最大，2015年度比2014年下降8%，科羅拉多和新罕布什爾下降6%。總之，22個(gè)州投保登記人獲得財(cái)政援助比例增加，18個(gè)州下降，其余州保持不變。其中4個(gè)州只有部分?jǐn)?shù)據(jù)，2015年獲得補(bǔ)助投保者占有資格得到補(bǔ)助者比例馬里蘭和明尼蘇達(dá)州皆為35%，馬薩諸塞州分別為38%。2015投保登記人獲得財(cái)政援助比例馬里蘭、馬薩諸塞和佛蒙特州分別為71%、66%和62%。佛蒙特州2014和2015年度獲得補(bǔ)助投保者占有資格得到補(bǔ)助者比例分別為83%和59%。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口由于PPACA只為那些特定收入水平的人員提供醫(yī)療救助和保費(fèi)援助，因此在那些沒(méi)有實(shí)施醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃的州，許多成年人就落入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口/覆蓋空白區(qū)段（coverage gap），他們的收入高于可以享受醫(yī)療救助，沒(méi)有低到可以享受保費(fèi)援助，因此目前醫(yī)療改革措施不能惠及他們[11]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前美國(guó)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人數(shù)高達(dá)370.8萬(wàn)人，其中農(nóng)村人口尤其缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)，單身和無(wú)孩子的家庭占76%[12]。這一群體的社會(huì)背景如圖3所示，其中男、女各占51%和49%。從種族分布看，白人最多，占44%，其次是黑人和西班牙裔族群，分別為27%和24%。年齡分布以35~54歲最多，為37%，55~64歲只占17%。健康狀況良好的人超過(guò)80%，18%的人身體狀況一般或較差。

圖2　2014-2015年度各州財(cái)政援助狀況

圖3　醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人群的背景（總數(shù)370.8萬(wàn)）

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人群大部分是全職和兼職的貧困人口，總體達(dá)到66%（見(jiàn)圖4），盡管已經(jīng)就業(yè)，他們的收入仍然在貧困線以下。一半以上的人從事農(nóng)業(yè)和服務(wù)業(yè)，分布較多的還包括科研/行政、教育/衛(wèi)生和制造/基建行業(yè)。2015年40歲成年人個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)支出，銀級(jí)計(jì)劃為每月276美元，銅級(jí)計(jì)劃為每月213美元，這基本相當(dāng)于覆蓋缺口較低收入群體一半的收入，或覆蓋缺口較高收入群體四分之一的收入，對(duì)這些醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到的群體，如果沒(méi)有財(cái)政援助他們難以承擔(dān)保費(fèi)支出。而且他們沒(méi)有資格申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)交易計(jì)劃的成本分擔(dān)補(bǔ)貼，如果要購(gòu)買(mǎi)個(gè)人保險(xiǎn)需要每年多支出6600美元。目前有限的財(cái)政預(yù)算情況下，即使所有州都實(shí)施PPACA，這些覆蓋缺口群體仍然不能獲得保險(xiǎn)。

圖4　醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人群的就業(yè)狀況

所有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人群統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自20個(gè)州（見(jiàn)圖5），數(shù)量從1.0萬(wàn)人~94.8萬(wàn)人不等，其中得克薩斯，高達(dá)94.8萬(wàn)，占34.0%，其次是佛羅里達(dá)州66.9萬(wàn)人，第三位的北卡羅來(lái)納州35.7萬(wàn)人，這三個(gè)州的覆蓋缺口超過(guò)一半（53%），而最少的阿拉斯加州只有1萬(wàn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人群占未參保非老年人比例為9%~30%，其中最低的阿拉斯加州和猶他州皆為9%，最高的路易斯安那州為30%。

圖5　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人群分布

3　討論

美國(guó)平價(jià)醫(yī)療法案試圖通過(guò)擴(kuò)展醫(yī)療救助計(jì)劃等來(lái)實(shí)現(xiàn)為無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)和降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本的目標(biāo)。本研究顯示，到2015年6月，30個(gè)州實(shí)施了醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃，21個(gè)州拒絕實(shí)施醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃。對(duì)于醫(yī)療救助擴(kuò)展覆蓋群體收入水平，27個(gè)州執(zhí)行聯(lián)邦收入限制，其他各州對(duì)享受醫(yī)保補(bǔ)助者收入限制并不相同。美國(guó)全境保費(fèi)援助月均額272美元，各州水平差別較大，在158~536美元之間。全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋缺口人數(shù)高達(dá)370.8萬(wàn)人，其中農(nóng)村人口尤其缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)，66%的人是全職和兼職的貧困人口。

PPACA已經(jīng)明顯改變了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，但其最主要的功能，如醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃擴(kuò)張、發(fā)展負(fù)責(zé)的保健組織尚未完全實(shí)現(xiàn)。在美國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生法律和PPACA提供的框架下，確保所有公民獲得醫(yī)療保健是一個(gè)強(qiáng)制性的要求。盡管聯(lián)邦政府表現(xiàn)得極其慷慨，但醫(yī)療救助擴(kuò)展計(jì)劃意味著各州財(cái)政預(yù)算支出已經(jīng)達(dá)到極限的情況下，還要增加額外支出，從而許多州拒絕實(shí)施這一計(jì)劃。許多人士認(rèn)為醫(yī)療救助計(jì)劃是一個(gè)破碎的體系，無(wú)論是受益人還是衛(wèi)生服務(wù)提供者都表現(xiàn)極差，這一體系中再加入幾百萬(wàn)人無(wú)疑會(huì)更加糟糕。因此，應(yīng)該意識(shí)到，以追求公平為目標(biāo)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要時(shí)間、毅力，對(duì)當(dāng)前的政治、社會(huì)、行業(yè)系統(tǒng)有深刻的理解，并正視其固有的復(fù)雜性。

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Evaluation to the Implementation on the Expansion Plan of Medical Assistance in the United States

/ GAO Shan-qiang，HE Ying，LIU Ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（18）：141-145

Medicaid reform for the rural people is an important policy issue in the world.This study aims at evaluating the medicaid expansion program in the USA by use of web-based statistical data sources and information on health care reform in 2014 and 2015.The evaluation was conducted based on the identified key indicators and sub-indicators including medicaid expansion and health insurance coverage gap.Results showed that 30 states adopted the medicaid expansion programs still June 2015.The medicaid eligibility was expanded to low-income individuals in 27 states and specific incomes in other states.Average monthly advance premium tax credit was 272 dollars in the United States.Nationally，over 3.7 million poor uninsured adults felled into the “coverage gap”.The medicaid expansion remained works in progress.

Medical insurance reform；Medical assistance expansion plan；Policy evaluation；America

①山東省平原縣前曹鎮(zhèn)衛(wèi)生院山東平原253113

②山東省平原縣張華衛(wèi)生院

③山東省平原縣人民醫(yī)院

④北京市通州區(qū)婦幼保健院

賀英

（2015-10-20）（本文編輯：李穎）