謝錫浩（廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科　高州525200）

麻醉監(jiān)護(hù)下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療多汗癥

謝錫浩
（廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科高州525200）

目的：探討麻醉監(jiān)護(hù)下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療多汗癥的可行性及安全性。方法：選擇2013 年4月～2015年5月在我院手術(shù)治療的多汗癥患者56例進(jìn)行研究，隨機(jī)分為對照組28例。研究組28例，對照組：在氣管插管全麻下采用5 mm單孔胸腔鏡下進(jìn)行雙側(cè)胸T3～T5交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療原發(fā)性多汗癥。研究組：在麻醉監(jiān)護(hù)下局部麻醉采用5 mm單孔胸腔鏡下進(jìn)行雙側(cè)胸T3～T5交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療原發(fā)性多汗癥。結(jié)果：所有患者手術(shù)均順利完成。對照組：手術(shù)時(shí)間（57.73±12.3）min，麻醉時(shí)間（81.33±9.90）min，術(shù)后清醒出手術(shù)室時(shí)間（41.59±12.73）min，住院費(fèi)用（8 556.69±1 006.53）元，術(shù)后出現(xiàn)咽喉部不適23例（82%），手汗緩解率100%。研究組：所有患者術(shù)中非氣管插管全麻，手術(shù)時(shí)間（56.36±11.97）min，麻醉時(shí)間（60.95±11.17）min，術(shù)后清醒出手術(shù)室時(shí)間（11.59±4.73）min，住院費(fèi)用（7 831.73±664.95）元，術(shù)后咽喉部不適2例（7%），手汗緩解100%。兩組比較：手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.843＞0.05），研究組麻醉時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014＜0.05），術(shù)后清醒出手術(shù)室時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008＜0.05），住院費(fèi)用少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041＜0.05），術(shù)后咽喉部不適較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000＜0.05）。結(jié)論：麻醉監(jiān)護(hù)下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療多汗癥的方法是可行、安全的，較氣管插管全麻的麻醉時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)可降低住院費(fèi)用和減少術(shù)后咽喉部不適。

多汗癥；雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；胸腔鏡；局部麻醉；麻醉監(jiān)護(hù)

多汗癥是一種交感神經(jīng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致的障礙性疾?。?］，由于皮膚持續(xù)處于潮濕狀態(tài)，會導(dǎo)致皮膚易受感染，給患者帶來心理和社交方面的影響，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前治療多汗癥最為有效的方法，該手術(shù)方法主要建立在全身麻醉的基礎(chǔ)上實(shí)施［2］。近幾年，隨著麻醉監(jiān)護(hù)和快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)更多地趨向于采用麻醉監(jiān)護(hù)下的局部麻醉手術(shù)。為了進(jìn)一步提高圍術(shù)期的安全性和舒適性，減輕患者疼痛和其他傷害性刺激［3］，本研究對56例多汗癥患者實(shí)施麻醉監(jiān)護(hù)下局部麻醉單孔胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)，觀察其治療多汗癥的療效，可行性和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2013年4月～2015年5月在我院確診的多汗癥患者56例作為研究對象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各28例。對照組年齡18～47歲，平均年齡（32±3.9）歲，其中男16例，女12例，平均病程（7.13±2.66）年，雙側(cè)手掌伴足底多汗22例，腋下多汗6例；研究組年齡21～47歲，平均年齡（33±4.6）歲，其中男15例，女13例，平均病程（8.17±4.25）年，雙側(cè)手掌伴足底多汗24例，腋下多汗4例。根據(jù)手汗分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，兩組病人均為重度多汗癥。術(shù)前所有患者均行血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)、心電圖、胸部X線片檢查無異常，既往無心肺疾病、胸部創(chuàng)傷及手術(shù)史，要求手術(shù)治療，所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)及麻醉方法（1）對照組：行氣管插管全麻下采用5 mm單孔胸腔鏡下進(jìn)行雙側(cè)胸T3～T5交感神經(jīng)干切斷術(shù)，全身靜脈麻醉，單腔氣管插管，背部墊軟枕，上半身行40～45°半坐位，雙上肢90°外展、固定。常規(guī)心電、血壓、手掌皮溫、血氧飽和度監(jiān)測等。按先右側(cè)后左側(cè)的順序處理兩側(cè)胸交感神經(jīng)鏈。取腋中線第3肋間隙切1.0 cm切口，男性選擇在雙側(cè)腋前線胸大肌外側(cè)緣，女性則選擇在乳房外側(cè)緣。建立人工氣胸，置入胸腔鏡，探查有無胸膜嚴(yán)重黏連，準(zhǔn)確定位T3和T4交感神經(jīng)節(jié)位置。首先切斷T3交感神經(jīng)鏈，若手溫升高＜1℃，適當(dāng)調(diào)低電切電壓值后再切斷T2交感神經(jīng)鏈；手汗合并腋汗或足汗者，同時(shí)切斷T4交感神經(jīng)鏈，手足合并腋汗者同時(shí)切斷T5。常規(guī)沿肋骨表面自交感神經(jīng)外緣向外切開壁層胸膜和肋骨骨膜15～20 mm，以切斷可能存在的Kuntz纖維，并向內(nèi)側(cè)切開5 mm，保證神經(jīng)纖維全部切斷。分別于交感神經(jīng)鏈切斷前后記錄手掌大魚際內(nèi)側(cè)手溫，交感神經(jīng)鏈切斷前5 min和切斷后1 min、2 min、5 min記錄手溫。術(shù)畢退鏡，剪取刀口覆貼包扎切口。同樣方法處理對側(cè)。術(shù)后6～24 h復(fù)查X線胸片。（2）研究組：實(shí)行麻醉監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度，手術(shù)前靜脈注射丙泊酚鎮(zhèn)靜，瑞芬太尼止痛，根據(jù)患者血氧飽和度、心電、血壓、脈搏、意識清醒等情況隨時(shí)調(diào)整麻醉藥量。切口處利多卡因局部浸潤麻醉。手術(shù)中，若患者出現(xiàn)切斷神經(jīng)干疼痛加重時(shí)，可單次靜脈推注丙泊酚20 mg。術(shù)畢靜脈注射芬太尼止痛?；颊弑澈髩|軟墊，行70°半坐位，雙上肢90°外展固定，于雙側(cè)腋下第3～4肋間隙切4 mm左右切口。右胸切口插入氣腹針，造人工氣胸，顯露胸上段交感神經(jīng)，胸腔鏡確認(rèn)T3/T4交感神經(jīng)鏈位置，首先切斷T3交感神經(jīng)鏈，若手溫升高＜1℃，則適當(dāng)調(diào)低電切電壓值后再切斷T2交感神經(jīng)鏈；手汗合并腋汗或足汗者，同時(shí)切斷T4交感神經(jīng)鏈，手足合并腋汗者同時(shí)切斷T5。監(jiān)測手掌大魚際內(nèi)側(cè)手溫，溫度上升1℃以上，吸出胸腔內(nèi)氣體，并在胸腔鏡監(jiān)視下見肺完全膨脹復(fù)張后拔除套管及腔鏡，縫合傷口。同法行左側(cè)手術(shù)。（3）術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，對照組患者送麻醉復(fù)蘇室清醒，病房心電監(jiān)護(hù)至次日上午，術(shù)后6 h飲水進(jìn)食。研究組患者立即清醒或數(shù)分鐘后清醒，病房心電監(jiān)護(hù)4 h，術(shù)后2 h飲水進(jìn)食。兩組患者術(shù)后行血常規(guī)及胸部X線片檢查。

1.3治療效果評價(jià)［5～6］（1）有效：患側(cè)手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1～3℃或更高，轉(zhuǎn)干燥；（2）無效：手掌皮膚溫度較術(shù)前增加＜1℃，仍潮濕。術(shù)后代償性出汗：（1）輕度：出汗較術(shù)前增多，但不明顯，對患者正常生活不產(chǎn)生明顯影響；（2）中度：出汗較術(shù)前明顯增多；（3）重度：出汗較術(shù)前顯著增多伴汗滴。

1.4術(shù)后隨訪術(shù)后3周進(jìn)行隨訪，著重記錄患者術(shù)后手汗、足汗、腋汗的好轉(zhuǎn)情況，術(shù)后生活質(zhì)量與術(shù)前比較的情況，對手術(shù)的滿意情況，代償性出汗以及有無其他并發(fā)癥等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及組間比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較所有手術(shù)術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，無心率異常，無死亡病例。研究組出現(xiàn)1例血氧飽和濃度＜95%的異常情況，給予吸氧后好轉(zhuǎn)。兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)后清醒時(shí)間及住院費(fèi)用的比較見表1。

表1　兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

項(xiàng)目　對照組　研究組　P值手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)清醒時(shí)間（min）住院費(fèi)用（元）57.73±12.3 81.33±9.90 2.36±0.92 41.59±12.73 8 556.69±1 006.53 56.36±11.97 60.95±11.17*2.58±0.79 11.59±4.73*7 831.73±664.95*0.843 0.014 0.995 0.008 0.041

2.2手術(shù)治療效果比較研究組與對照組所有患者經(jīng)手術(shù)治療后，雙手即刻紅潤，呈溫暖干燥狀，掌溫升高（2.4±0.5）℃，兩組手術(shù)有效率均達(dá)到100%。手術(shù)2 d后患者雙手、足底、腋下多汗癥狀均消失。兩組患者對手術(shù)近期效果滿意度比較，沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.983＞0.05）。見表2。

表2　兩組治療效果比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果手術(shù)治療后第2～3天，對照組出現(xiàn)輕度代償性出汗5例，研究組出現(xiàn)輕度代償性出汗2例，出汗的部位集中在背部和大腿，術(shù)后7～15 d出汗癥狀自行緩解消失，兩組均未出現(xiàn)中度和重度代償性出汗病例。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染、血?dú)庑?、心動過緩以及霍納氏綜合征等術(shù)后并發(fā)癥。見表3。

表3　兩組術(shù)后安全性比較（例）

3　討論

原發(fā)性多汗癥是外分泌汗腺的膽堿能神經(jīng)過于活躍導(dǎo)致汗腺分泌過多的汗液，大約有1%的人患有這種疾病。目前，原發(fā)性多汗癥的治療主要包括藥物治療，如洗劑、止汗劑，離子電滲療法，以及手術(shù)治療等［7］，在這些治療方法中胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的治療最為有效。近幾年，隨著快速康復(fù)外科（Fast-track Surgery，F(xiàn)TS）理念的發(fā)展，胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷手術(shù)開始更多的摻入FTS理念，在減少雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及減少全身麻醉和用藥，逐漸體現(xiàn)出其臨床可行性以及優(yōu)越性，受到越來越多醫(yī)師以及患者的認(rèn)可。FTS理念下的雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，利用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)將麻醉、醫(yī)療、護(hù)理等圍術(shù)期各種治療進(jìn)行整合與優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)、減少麻醉時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的［8］。作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，胸腔鏡技術(shù)在原發(fā)性多汗癥治療的應(yīng)用得到了飛躍性的發(fā)展，手術(shù)切口由最初的3孔到2孔，再到單孔，手術(shù)方式從交感神經(jīng)鏈的切除到交感神經(jīng)干的切斷，手術(shù)范圍由T2～T4到T3～T4的多根神經(jīng)切斷到T3/T4的單根神經(jīng)切斷，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小。雖然手術(shù)技術(shù)在不斷發(fā)展，但是作為最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——麻醉方面卻沒有明顯的改變，大部分手術(shù)采用的是單腔或者雙腔氣管的全身性麻醉［9～11］，導(dǎo)致分泌物多，術(shù)后咽喉不適、惡心、嘔吐、蘇醒慢等危害和風(fēng)險(xiǎn)仍無法避免。綜上所述，非氣管內(nèi)插管麻醉監(jiān)護(hù)下局部麻醉胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)有效，可行，安全性高，操作簡單，費(fèi)用低廉，術(shù)后恢復(fù)快，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.010

2016-04-16）