何健東　李明俊　梁篤

（廣東省廣州市正骨醫(yī)院　廣州510045）

體外沖擊波療法治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床療效觀察

何健東李明俊梁篤

（廣東省廣州市正骨醫(yī)院廣州510045）

目的：探討體外沖擊波療法治療股骨髖臼撞擊綜合征（FAI）的臨床療效。方法：2013年5月～2015年8月我院采用保守療法治療44例FAI患者，其中23例采用體外沖擊波療法（觀察組），21例口服塞來昔布膠囊（對照組）。兩組患者性別、年齡、側(cè)別、病程及治療前VAS評分、HHS評分及髖關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對兩組治療前后VAS評分、HHS評分和髖關(guān)節(jié)活動度進行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，其中觀察組隨訪時間為12～16周，平均（13.96±1.58）周；對照組隨訪時間為12～15周，平均（13.29±1.15）周。末次隨訪時，兩組VAS評分和HHS評分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間HHS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組髖關(guān)節(jié)活動度與治療前比較無明顯改善，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：體外沖擊波療法治療FAI能夠緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，但無法提高髖關(guān)節(jié)活動度，在緩解疼痛方面不如口服塞來昔布膠囊明顯。

股骨髖臼撞擊綜合征；體外沖擊波療法；塞來昔布；療效觀察

股骨髖臼撞擊綜合征（Femoroacetabular Impingement，F(xiàn)AI）是指因股骨近端或髖臼外緣形態(tài)異常，導(dǎo)致股骨頭頸結(jié)合部與髖臼外緣發(fā)生碰撞，致使髖關(guān)節(jié)軟骨或盂唇損傷，從而引起髖部疼痛癥狀，并最終引起髖關(guān)節(jié)退變。目前治療FAI的方式可分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括避免過度屈曲髖關(guān)節(jié)、減少運動量和非甾體類抗炎藥物。但只能暫時緩解疼痛癥狀，并不能消除撞擊因素，因此不能阻止關(guān)節(jié)退變的進展。手術(shù)治療可分為3種手術(shù)方式，即外科脫位技術(shù)、小切口和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，3種術(shù)式均能取得滿意的臨床療效［1］。雖然手術(shù)治療FAI療效明確，但FAI患者出現(xiàn)癥狀后首選會考慮保守治療，經(jīng)保守治療無明顯好轉(zhuǎn)后才會選擇手術(shù)治療。體外沖擊波療法 （Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT）屬于保守治療方法中的一種，在國內(nèi)外報告相對較少，其治療FAI的臨床療效有待深入研究。本文回顧性分析2013年5月～2015年8月我院采用ESWT治療的23例FAI患者，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料2013年5月～2015年8月本院共有44例患者符合選擇標準納入研究，其中23例采用ESWT治療（觀察組），21例單純口服塞來昔布膠囊（對照組）。觀察組：男14例，女9例；年齡24～49歲，平均年齡（37.78±7.86）歲；左側(cè)9例，右側(cè)14例；腹股溝處疼痛15例，髖部后外側(cè)疼痛8例；凸輪型13例，鉗夾型10例；病程2～32周，平均（18.30± 8.90）周。對照組：男11例，女10例；年齡22～48歲，平均年齡（36.14±7.37）歲；左側(cè)10例，右側(cè)11例；腹股溝處疼痛12例，髖部后外側(cè)疼痛9例；凸輪型13例，鉗夾型8例；病程1～28周，平均（16.90± 7.38）周。兩組性別、年齡、側(cè)別、疼痛部位、分型及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2診斷標準目前FAI尚無標準的診斷方法，主要依據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)進行診斷。癥狀：腹股溝疼痛，髖部鈍痛，久坐或活動后加重。體征：撞擊試驗陽性是診斷FAI的重要體征。撞擊試驗可分為前方撞擊和后方撞擊，前方撞擊試驗用于檢查髖臼前外側(cè)的FAI，檢查方法：患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)被動屈曲90°，內(nèi)收內(nèi)旋，疼痛加重為陽性；后方撞擊試驗用于檢查髖臼后下方的FAI，檢查方法：患者仰臥，將患肢垂下床沿，做髖關(guān)節(jié)后伸、外旋動作，產(chǎn)生疼痛為陽性。影像學(xué)檢查：常規(guī)前后位X片可見股骨頭頸部骨性突起，嚴重者可呈槍柄樣畸形；髖臼突入，髖臼內(nèi)側(cè)線與髂坐線交叉；髖臼外側(cè)覆蓋過大，CE角大于40°；髖臼后傾在正位X線片上表現(xiàn)為髖臼前后邊緣交叉（crossover征），為更好顯示股骨頭頸交界區(qū)異常，還可拍攝Dunn位片（屈髖90°，外展20°）。

1.3選擇標準納入標準：（1）腹股溝區(qū)、髖部疼痛癥狀；（2）髖關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性；（3）符合FAI影像學(xué)診斷標準。排除標準：（1）不愿意接受ESWT患者；（2）其他疾病導(dǎo)致的FAI，如感染性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折后、股骨頭缺血壞死等；（3）髖部手術(shù)史，如髖部截骨史，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等手術(shù)病史。

1.4治療方法觀察組采用體外沖擊波療法，機器為瑞士EMS公司DOLOR CLAST沖擊波治療儀，治療時患者平臥位或健側(cè)臥位，治療師手指按壓尋找痛點，并作體表標記，將沖擊槍對準痛點作治療，能流密度0.13～0.20 mJ/mm2，以患者能耐受為度，每次治療沖擊量為2 000次，單次治療間隔5～7 d，每次治療后囑患者盡量限制活動。對照組口服塞來昔布膠囊（國藥準字J20120063）200 mg，1～2次/d。兩組患者均囑咐注意休息，避免大范圍伸展活動及過度負荷活動，避免引起疼痛的各種活動，避免重體力勞動或大運動量的體育活動及長距離行走，以降低股骨髖臼間撞擊的頻率和強度。首次就診時和末次隨訪時分別記錄視覺疼痛模擬評分（VAS）及Harris （HHS）評分，并測量患髖關(guān)節(jié)活動度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后VAS和HHS評分比較

所有患者均獲得隨訪，其中觀察組隨訪時間為12～16周，平均（13.96±1.58）周；對照組隨訪時間為12～15周，平均（13.29±1.15）周；末次隨訪時觀察組有3例癥狀無明顯緩解，對照組2例癥狀無明顯緩解；觀察組20例撞擊試驗陰性，3例撞擊試驗陽性，對照組19例撞擊試驗陰性，2例撞擊試驗陽性。兩組隨訪時間、癥狀、撞擊試驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組VAS評分和HHS評分顯著優(yōu)于治療前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間HHS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后VAS和HHS評分比較（分，±s）

表1　兩組患者治療前后VAS和HHS評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

n HHS治療前　治療后觀察組對照組VAS治療前　治療后23 21 t值P 值5.64±1.21 5.92±1.08 -0.806 7 0.424 4 4.00±1.18*3.11±1.42*2.268 6 0.028 5 64.83±6.56 67.57±5.71 -1.471 4 0.148 6 80.28±14.84*86.61±12.95*-1.501 0 0.140 8

2.2兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度比較末次隨訪時，兩組髖關(guān)節(jié)活動度與治療前比較無明顯改善，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表2　兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

注：兩組治療前、后比較，差異均無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

關(guān)節(jié)活動度　觀察組治療前　治療后　t值　P值　對照組治療前　治療后　t值　P值屈曲后伸X外展屈曲內(nèi)旋伸直外旋屈曲內(nèi)旋87.45±2.85 5.34±2.16 14.26±3.24 36.13±2.83 32.18±3.45 25.44±4.62 15.31±3.59 88.32±3.26 4.98±1.22 13.84±3.17 36.19±2.49 32.33±3.14 25.66±3.62 14.47±3.12 -0.964 0.696 0.444 -0.076 -0.154 -0.180 0.847 0.341 0.490 0.659 0.940 0.878 0.858 0.402 88.31±2.95 5.63±1.98 14.56±2.29 36.42±2.28 33.64±2.96 26.35±3.17 15.15±2.96 89.25±3.76 5.17±2.05 14.28±2.58 36.25±2.11 33.54±2.92 25.81±3.64 14.96±3.22 -0.901 0.740 0.372 0.251 0.110 0.513 0.199 0.373 0.464 0.712 0.803 0.913 0.611 0.843

3　討論

股骨髖臼撞擊綜合征可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性改變，與髖骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［2～3］。依據(jù)解剖異常將FAI分為2種類型：凸輪型撞擊或鉗夾型撞擊［4］。凸輪型撞擊為股骨近端解剖異常，包括股骨頭非球形或者頭頸偏心距降低，其對髖關(guān)節(jié)的損傷多表現(xiàn)為盂唇撕裂和軟骨損傷［5］。鉗夾型撞擊為髖臼解剖異常，包括髖臼緣生長過度、髖臼后傾或髖臼過伸，多發(fā)生于髖臼前側(cè)上唇，易致骨贅形成和髖臼覆蓋范圍的增加［6］。這兩種類型導(dǎo)致髖臼和股骨頸異常的解剖結(jié)構(gòu)，為髖骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)。本研究兩組患者中凸輪型撞擊26例，鉗夾型撞擊18例，所有患者均出現(xiàn)髖部疼痛、活動受限的癥狀，這些癥狀是由FAI股骨近側(cè)、髖臼側(cè)異常的解剖結(jié)構(gòu)及其對髖臼的損傷所引起。

FAI的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療雖然已經(jīng)取得了良好的臨床效果［7］，但并不一定為所有患者所接受，特別對于剛出現(xiàn)癥狀的患者。保守治療雖不能改變異常的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但能夠緩解疼痛和提高關(guān)節(jié)功能［8］，易被早期FAI患者所選擇。保守治療的方式有多種，包括休息、限制髖關(guān)節(jié)運動、服用非甾體抗炎藥以及封閉治療等［9］。選用哪種治療方式應(yīng)建立在FAI嚴重程度之上，Saltychev等［10］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療1/2級肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征在減輕疼痛方面并不比保守治療效果明顯。朱和玉等［11］采用休息和非甾體抗炎藥治療早期FAI，發(fā)現(xiàn)保守治療能夠有效緩解早期FAI患者髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，但不能提高關(guān)節(jié)活動度。本試驗兩組患者經(jīng)保守治療后，觀察組有3例癥狀無明顯緩解，對照組有2例癥狀無明顯緩解，癥狀無明顯緩解的患者就診時病程均大于3個月，并且髖部疼痛明顯，影像學(xué)表現(xiàn)為晚期FAI，這些因素可能是保守治療效果不理想的原因。作者認為，保守治療雖然不能解除撞擊因素和去除FAI的病因，對于早期或者病程小于3個月的FAI患者首先應(yīng)當考慮保守治療。

體外沖擊波屬于保守治療措施中的一種，目前已廣泛應(yīng)用于骨科疾病的治療［12～13］。體外沖擊波通過機械效應(yīng)、空化效應(yīng)和壓電效應(yīng)緩解FAI癥狀［14］，這三種效應(yīng)分別為：（1）機械效應(yīng)：當沖擊波在人體組織傳導(dǎo)時，會在不同界面產(chǎn)生機械應(yīng)力作用，這些應(yīng)力可以松解軟組織粘連，緩解癥狀；（2）空化效應(yīng)：沖擊波使組織中的微小氣泡膨脹，此過程中產(chǎn)生熱量，從而改善局部微循環(huán)，松解粘連，緩解癥狀；（3）壓電效應(yīng)：體外沖擊波通過過度刺激痛覺神經(jīng)，使后續(xù)沖動無法傳遞，從而緩解疼痛。本研究采用體外沖擊波治療23例FAI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波在緩解髖部疼痛不如口服塞來昔布膠囊明顯、在改善髖關(guān)節(jié)功能方面與口服塞來昔布膠囊療效相似，但這兩種治療方式均不能改變髖關(guān)節(jié)活動度。體外沖擊波和塞來昔布膠囊治療FAI的作用機理不同，體外沖擊波通過上述三種效應(yīng)起到緩解髖部疼痛的作用，塞來昔布膠囊則通過抑制COX-2，避免前列腺素合成，從而起到抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛的作用［15］。

綜上所述，F(xiàn)AI是股骨近端或髖臼側(cè)解剖異常所致，保守治療能夠緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，但無法消除形成FAI的病理學(xué)基礎(chǔ)和提高患髖關(guān)節(jié)的活動度。保守治療效果良好的患者，應(yīng)密切觀察，避免癥狀反復(fù)出現(xiàn)和髖關(guān)節(jié)進一步退變；保守治療無明顯好轉(zhuǎn)的患者，可以考慮手術(shù)治療，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)。對于早期FAI患者，作者建議采用保守治療，而多種保守治療方式的聯(lián)合運用是一種選擇，值得深入研究。

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Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave in Treatment of Femoroacetabular Impingement

HE Jian-dong，LI Ming-jun，LIANG Du
（Guangzhou Orthopedic Hospital，Guangdong，Guangzhou510045）

Objective:To explore the e ffect of the extracorporeal shock wave therapy in the treatment of femoroacetabular impingement.Methods:44 patients with FAI using conservative treatment were included from May 2013 to August 2015，23 cases were treated with ESWT（the observation group），and 21 cases were treated with celecoxib（the control group）.There were no differences between the two groups in gender，age，side，process of disease，VAS score，HHS score and ROM of hip（P＞0.05）.Measured and compared the two groups with VAS score，HHS score and ROM of hip pre and post treatment.Results:All the patients were followed up，the mean follow-up time of the observation group was（13.96±1.58）months（12～16 months），and the control group was（13.29±1.15）months（12～15 months）.At last follow-up，the VAS score，HHS score were superior significantly to those before therapy，and significant difference was found in both groups（P＜0.05）.There was significant difference in the VAS score between 2 groups（P＜0.05），but no significant difference was found in HHS score（P＞0.05）.The ROM of hip was not remarkably improved than before therapy，and no significant difference was found between both groups（P＞0.05）.there was no significant difference in the ROM of hip joints between 2 groups（P＞0.05）.Conclusion:Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of femoroacetabular impingement can relief pain and improve the hip joint function，but which cannot improve the ROM of hip joint.Especially in relieving pain，the extracorporeal shock wave therapy was superior significantly to celecoxib.

Extracorporeal shock wave therapy；Femoroacetabular impingement；Celecoxib；Effectiveness

R684.7

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.005