徐赫男

從兩個新指南看肥胖糖尿病患者的減肥藥使用

徐赫男

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.003

對于肥胖的糖尿病患者來說，減重是一項重要任務(wù)，因為肥胖不僅影響著血糖控制，還會帶來一系列的健康問題，如高血壓、心腦血管疾病、血脂紊亂、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征等。在臨床上，我們通常采用飲食、運動及行為干預(yù)來幫助肥胖患者減輕體重，很少專門去使用減肥藥物，更多的時候是通過調(diào)整降糖藥物來協(xié)助管理體重，比如避免使用會增加體重的磺脲類、格列酮類、胰島素等降糖藥，優(yōu)先選擇能夠減輕體重或至少不會增加體重的降糖藥，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、地特胰島素等。此外，減重手術(shù)在2型糖尿病患者中的應(yīng)用近年來也得到了廣泛的認可。

表1 各專業(yè)組織根據(jù)BMI對減重手術(shù)治療2型糖尿病的推薦程度

然而，對于一些肥胖患者來說，單靠上述手段難以達到預(yù)期的減肥目標(biāo)，但又不符合減重手術(shù)的適應(yīng)證，此時就需要借助“專門”的減肥藥物。那么，對于糖尿病患者來說，減肥藥的選擇和使用上有什么需要注意的問題嗎？美國內(nèi)分泌學(xué)會在2015年發(fā)布了《肥胖的藥物管理：內(nèi)分泌學(xué)會臨床應(yīng)用指南》（Pharmacological Management of Obesity： An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab，2015，100（2）：342-362）（以下簡稱“ENDO指南”），美國糖尿病協(xié)會（ADA）2016年糖尿病臨床診療指南（以下簡稱“ADA指南”）中也專門有關(guān)于減肥藥物的章節(jié)，里面的一些內(nèi)容都值得我們借鑒。

圖1 調(diào)節(jié)食物攝入與體脂的激素和神經(jīng)通路

圖2 減肥藥物及其作用機制

減肥藥物適應(yīng)證

ENDO指南建議所有體重指數(shù)（BMI）＞25kg/ m2者進行飲食、運動及行為干預(yù)等基礎(chǔ)治療，BMI＞27kg/m2且伴有合并癥或BMI＞30kg/m2者進行藥物治療，BMI＞35kg/m2且伴合并癥或BMI＞40kg/m2者進行外科減重手術(shù)，作為基礎(chǔ)治療的輔助療法。藥物治療的適宜人群為有減重及維持體重不成功病史的患者和滿足適應(yīng)證的患者。

ADA指南建議美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）所批準(zhǔn)的五種減肥藥物可長期應(yīng)用于BMI≥27kg/ m2且伴有一種或多種肥胖相關(guān)合并癥的患者，和BMI≥30kg/m2且具有減重積極性的患者。

具體到糖尿病人群，ENDO指南和ADA指南所推薦的減重手術(shù)指標(biāo)似乎要比其他組織更嚴(yán)格一些（見表1）而更看重減肥藥物，兩個指南中都提到，減肥藥物可以幫助患者更依從于飲食治療，更容易堅持包括運動在內(nèi)的生活方式改變。

ENDO指南還再次強調(diào)了基礎(chǔ)治療的重要性和必要性，指出為達到最大效能，藥物治療必須在生活方式干預(yù)治療的基礎(chǔ)上進行，否則藥物的減重作用有限。強烈建議藥物治療作為輔助治療，避免藥物的不良反應(yīng)、增加患者的負擔(dān)及昂貴的醫(yī)藥費等。

減肥藥物的特點

歐盟批準(zhǔn)用于肥胖長期治療的減肥藥只有奧利司他，ADA指南和ESC指南都用表格總結(jié)了目前FDA所批準(zhǔn)的五種減肥藥物特點及其優(yōu)缺點（匯總見表2）。ENDO指南建議使用已被認可的減重藥物來改善合并癥和增強患者對行為改變的依賴，從而提高BMI＞30kg/ m2或＞27kg/m2且合并高血壓、高血脂、2型糖尿病及阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩纳砉δ?，同時強調(diào)這些藥物對上述疾病的輔助治療有效，但并不是特效的。

減肥藥物的選擇

一般建議

建議在一線藥物二甲雙胍基礎(chǔ)上，加用有減重“副作用”的降糖藥，如GLP-1受體激動劑.SGLT-2抑制劑。

胰島素治療

接受胰島素治療的肥胖2型糖尿病患者，建議加用以下至少一種藥物：二甲雙胍、普蘭林肽、GLP-1受體激動劑以減輕胰島素相關(guān)的體重增加。胰島素優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素。

合并高血壓

·頑固性高血壓患者不建議使用含擬交感活性藥物苯丁胺及安非他酮的減肥藥物，因其可引起血壓升高。

·高血壓患者可選擇氯卡色林、奧利司他。

·高血壓患者使用期間應(yīng)密切監(jiān)測血壓。

·降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑，避免使用β受體阻滯劑，如需使用，建議選擇具有血管舒張作用的β受體阻滯劑，如卡維地洛、奈必洛爾，因其對體重和糖脂代謝的影響相對較小。

合并心臟病

·心臟病患者不建議使用含擬交感活性藥物苯丁胺及安非他酮的減肥藥物，因其可引起心率加快。

·伴心率失常患者可選擇氯卡色林、奧利司他。

合并抑郁癥

·抑郁癥患者不宜選擇氯卡色林。

·伴抑郁癥患者可選擇苯丁胺、苯丁胺/托吡酯、奧利司他。

·首選體重影響陰性或負性的抗抑郁藥，如安非他酮、氟西汀、舍曲林。

減肥藥使用注意

評估安全性和有效性

·在最初3個月內(nèi)至少每月評估1次，此后至少每3個月評估1次。

·不良反應(yīng)一般在早期即可檢測到，及時評估便于及時調(diào)整治療。

藥物調(diào)整

·如果減肥藥物有效（3個月內(nèi)體重減輕＞5%）且安全，建議繼續(xù)使用。

·如果無效（3個月內(nèi)體重減輕＜5%）或發(fā)現(xiàn)安全性及耐受性問題，建議停藥或換藥。

·應(yīng)用減肥藥時，不要一達到減重目標(biāo)就開始單純生活方式干預(yù)，仍需繼續(xù)用藥，以免停藥后體重反彈。

·劑量應(yīng)從初始劑量逐漸增加至推薦治療量，但不能超過最大劑量。（見表2）

非適應(yīng)證使用

·不建議僅為了追求減輕體重而使用非適應(yīng)證的藥物。

表2 FDA批準(zhǔn)用于肥胖長期治療的藥物

ER，緩釋；MEN2，2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤；MTC，甲狀腺髓樣瘤；NMS，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征。

（該表綜合自ADA指南與ESC指南）