中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會/中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會

《基于腸促胰素的藥物治療臨床應用的快速建議指南》

中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會/中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會

【編者按】中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會和中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會發(fā)起組織了基于腸促胰素的藥物治療臨床應用快速建議指南項目組，在母義明教授和北京大學第三醫(yī)院翟所迪教授等的指導下，項目組專家根據(jù)2015年《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》，收集119份針對臨床醫(yī)務工作者和患者的調(diào)查問卷，確定指南著重關注的臨床問題及結局指標，形成非常具臨床實踐意義、并能較好體現(xiàn)患者價值觀及偏好的推薦意見。在2015年中華醫(yī)學會糖尿病學分會年會上，母義明教授專門對該指南做了介紹。該快速建議指南的一大特點就是用非常簡明直接的形式來回答臨床醫(yī)生和患者最為關心的問題。據(jù)悉，該指南將于2017-2018年進行更新。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.002

腸促胰素（incretin）是一種經(jīng)食物刺激后由腸道細胞分泌入血、能夠刺激胰島素分泌的激素?；谀c促胰素的治療藥物（incretin-based therapies，IBTs）通過與器官上的特異性受體結合，發(fā)揮類腸促胰素作用，從而達到降糖療效。由于這類藥物具有低血糖風險小和改善細胞功能等多方面的優(yōu)勢，逐漸在臨床廣泛使用。

目前在國內(nèi)已經(jīng)上市了兩種胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（Glucagon-likepeptide-1 receptor agonists， GLP-1RA）：包括艾塞那肽（Exenatide）和利拉魯肽（Liraglutide），以及5種二肽基肽酶IV抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）：包括西格列?。⊿itagliptin）、維格列汀（Vildagliptin）、沙格列?。⊿axagliptin）、利格列?。↙inagliptin）和阿格列?。ˋlogliptin）（表1）。

基于腸促胰素的治療藥物的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了更多選擇，但它們的有效性、安全性和經(jīng)濟性究竟如何？基于腸促胰素的治療藥物在特殊人群（如老年患者）中使用有哪些注意事項？特別是這類藥物在全球臨床指南中地位變化迅速時，我們該如何評價、選擇和應用？這些問題都有待于采用系統(tǒng)、科學的方法來回答。

本指南采用G R A D E（t h e G r a d i n g o f Recommendation Assessment，Development and Evaluation）證據(jù)質(zhì)量評價與推薦強度系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量評價：A表示高質(zhì)量，B表示中等質(zhì)量，C表示低質(zhì)量，D表示極低質(zhì)量；推薦強度：1表示強推薦，2表示弱推薦，0表示無明確推薦意見。（見表2、3）

臨床問題1：DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的一線治療選擇之一？

推薦意見

推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的一線治療選擇之一。

表1 基于腸促胰素的治療藥物中國批準適應證

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量等級描述

表3 GRADE推薦強度定義及決策表

推薦說明

二甲雙胍被各國指南推薦作為 2 型糖尿病患者的一線治療藥物。在二甲雙胍不耐受或存在使用禁忌等情況下，DPP-4i可以作為一線的替代治療藥物。DPP-4i的推薦劑量為說明書中規(guī)定的常規(guī)使用劑量。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題2：在單藥治療血糖控制不佳情況下，DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一？

推薦意見

推薦 DPP-4i作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一。

推薦說明

當二甲雙胍或者其他降糖藥物單藥治療后，糖化血紅蛋白水平仍未達標，則需聯(lián)合另外一種降糖藥物進行治療。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題3：在二線治療控制不佳情況下，DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一？

推薦意見

推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦說明

由于DPP-4i具有較好的有效性和安全性，在二線治療時仍未使用DPP-4i治療的患者，推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題4：DPP-4i聯(lián)合基礎胰島素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

推薦 DPP-4i聯(lián)合基礎胰島素用于2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

當使用基礎胰島素進行治療，糖化血紅蛋白水平仍控制不佳時，可添加DPP-4i進行聯(lián)合治療，并根據(jù)糖化血紅蛋白水平，調(diào)整胰島素的劑量。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題5：DPP-4i是否可用于65歲以上的2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

推薦 DPP-4i用于65歲以上的2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

由于老年患者常常合并多種并發(fā)疾病，DPP-4i具有良好的血糖控制效果和安全性，推薦DPP-4i用于老年2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦使用常規(guī)劑量進行治療，除非伴有肝或腎功能不全，需根據(jù)說明書進行劑量調(diào)整。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題6：DPP-4i是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

DPP-4i可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

由于DPP-4i不影響患者的體重，故建議DPP-4i用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦等級：2

證據(jù)級別：C

臨床問題7：DPP-4i是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件風險的2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件風險的2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

基于證據(jù)總結和專家意見，DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件風險的2型糖尿病患者。

推薦等級：2

證據(jù)級別：B

臨床問題8：復方制劑（DPP-4i和二甲雙胍）是否可用于2型糖尿病患者的起始降糖治療？

推薦意見

推薦復方制劑（DPP-4i和二甲雙胍）用于2型糖尿病患者的起始降糖治療。

推薦說明

對于HbA1c＞7.5%的首次治療患者，推薦使用復方制劑（DPP-4i和二甲雙胍）進行起始治療。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題9：在單藥治療血糖控制不佳情況下，GLP-1RA是否可作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一？

推薦意見

推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一。

推薦說明

由于GLP-1RA具有較好控制血糖和降低體重的作用，在單藥治療血糖控制不佳的情況，推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的治療選擇。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題10：在二線治療控制不佳情況下，GLP-1RA是否可作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一？

推薦意見

推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦說明

由于GLP-1RA具有較好的血糖控制效果，在二線治療時血糖仍控制不佳的患者，推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題11：GLP-1RA聯(lián)合基礎胰島素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

推薦GLP-1RA聯(lián)合基礎胰島素用于2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

當使用基礎胰島素進行治療，糖化血紅蛋白水平仍控制不佳時，可添加GLP-1RA進行聯(lián)合治療，并根據(jù)糖化血紅蛋白水平，調(diào)整胰島素的劑量。

推薦等級：1

證據(jù)級別：B

臨床問題12：GLP-1RA是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

建議GLP-1RA用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

由于GLP-1RA可顯著降低患者體重，對于超重/肥胖的2型糖尿病患者，建議GLP-1RA用于超重/肥胖患者的降糖治療。

推薦等級：2

證據(jù)級別：B

臨床問題13：GLP-1RA是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見

建議GLP-1RA用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說明

對于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者，GLP-1RA可降低BMI和ALT水平，建議使用GLP-1RA進行治療。

推薦等級：2

證據(jù)級別：C