杜微微（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

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主動脈夾層和壁內(nèi)血腫的誤診分析

杜微微
（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的 探討主動脈夾層（aortic dissection，AD）常見的誤診原因，提高主動脈夾層的及時診斷率。方法 回顧性分析2008年7月至2012年11月就診我院的12例AD臨床資料，分析AD臨床表現(xiàn)及誤診原因。結(jié)果 12例AD中誤診為急性心肌梗死5例，冠心病待查2例，腎結(jié)石、心力衰竭伴胸腔積液、發(fā)熱原因待查、右下肢栓塞、高血壓伴左腎萎縮各1例。1例選擇內(nèi)科藥物保守治療，其余11例行主動脈腔內(nèi)介入治療，1例術(shù)后死亡，10例隨訪1個月～4年預(yù)后良好。結(jié)論 AD起病急，部分夾層患者臨床表現(xiàn)不具特異性、復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足、病史采集不全面是首診誤診的主要原因。應(yīng)掌握AD的臨床特點及影像學(xué)表現(xiàn)，提高警覺性，以減少誤診，降低病死率。

主動脈夾層；誤診原因；誤診

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種起病急驟、發(fā)展迅速、病死率高的主動脈擴張性疾病，典型的夾層常表現(xiàn)為急性劇烈的胸痛或背腹痛，但也有部分夾層表現(xiàn)不具特異性，易致誤診。而早期診斷、積極合理的治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。本文回顧性分析了12例主動脈夾層患者首診誤診的臨床特征，以期提高認(rèn)識，減少誤診率。

1　臨床資料

1.1一般資料：本組共12例患者，男9例，女3例，年齡42～75歲，平均年齡58.7歲。合并高血壓病11例，腎功能不全3例，糖尿病2例，冠心病2例，吸煙4例。

1.2臨床特點：12例患者的臨床特點、輔助生化檢查、首次疾病診斷名稱見表1，所有患者最終均行主動脈MSCT檢查確診為“主動脈夾層/主動脈壁內(nèi)血腫（血腫撕裂范圍均很廣，幾乎累及主動脈全長）”。12例患者除1例未查D-二聚體，其余D-二聚體均升高；2例未查CRP，余患者CRP也均明顯升高。

1.3誤診情況

1.3.1首診為“急性心肌梗死”患者共5例，起病至入院時間由4 h～16 d，均行冠脈MSCT為冠狀動脈粥樣硬化。其中例1曾在外院行溶栓治療，為行PCI術(shù)入院，入院后心電圖未見病理性Q波，心臟彩超未見室壁運動異常，c TNI（-）。例3、5均為發(fā)病后半個月入院，查心臟彩超見室壁運動異常，心電圖為ST-T改變。例4為起病后3 d入院，查c TNI：0.18 ng/mL（正常值：0～0.04 ng/mL），輕度升高，心電圖為：左室肥厚伴ST-T改變，行心臟彩超未見室壁運動異常。

1.3.2首診為“冠心??？”患者共4例；其中例6由于首診醫(yī)師問診不詳細，再次詢問病史患者1周前為劇烈的撕裂樣胸背部疼痛，行心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，后經(jīng)主動脈MSCT確診。例7起病表現(xiàn)為胸腹部脹痛，隨后出現(xiàn)右下肢疼痛、發(fā)麻、發(fā)紺，考慮右下肢動脈栓塞，給予靜脈溶栓治療后右下肢癥狀略有改善，但患者仍反復(fù)胸腹部脹痛，為排除冠心病轉(zhuǎn)診我院，行心臟彩超和MSCT確診。例8外院診斷“急性膽囊炎”治療效果不佳，轉(zhuǎn)診我院確診。例9癥狀不典型，為排除冠心病和腎動脈狹窄行冠狀動脈和腎動脈造影時確診為“主動脈夾層”。

1.3.3另3例因就診時癥狀不典型，首診誤診為“心力衰竭、腎絞痛、發(fā)熱原因待查”。例10患者主動脈夾層破裂致左側(cè)胸腔大量血性積液，患者表現(xiàn)為呼吸困難，外院以“心力衰竭”治療效果不佳轉(zhuǎn)入我院，行主動脈MSCT確診。例11患者以腰腹脹痛為主，伴有胸悶，同時疼痛癥狀加重時伴有尿頻、尿急；外院門診按“腎絞痛”處理，癥狀有反復(fù)，但泌尿系統(tǒng)B超未見異常，患者因“胸悶加重半天”而就診我院，行主動脈MSCT確診（降主動脈3處潰瘍伴壁內(nèi)血腫延續(xù)至腹主動脈，腹主動脈處可見雙腔征，假腔內(nèi)部分血栓形成）。例12患者因“反復(fù)胸悶，伴持續(xù)低熱”就診后圍繞低熱原因行全面檢查，腹部CT平掃確診主動脈夾層；考慮其低熱為夾層假腔內(nèi)血栓形成所致吸收熱。這3例患者再次回顧性仔細詢問病史，在起病之初實際均有劇烈的胸痛、背痛、腰腹痛癥狀，后考慮夾層未再繼續(xù)撕裂而表現(xiàn)為其他系統(tǒng)癥狀。

1.4轉(zhuǎn)歸：除例3為Standford A型主動脈壁內(nèi)血腫，患者因經(jīng)濟困難，選擇藥物治療，后失訪。另11例Standford B型主動脈夾層/主動脈壁內(nèi)血腫患者均行主動脈腔內(nèi)介入治療，1例（例5）術(shù)后猝死考慮可能死于夾層逆撕形成Standford A型主動脈夾層，余患者術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好。

表1　臨床特點

2　討 論

2.1主動脈夾層的臨床特點：典型的主動脈夾層最突出的臨床特征是突發(fā)的、難以忍受的、劇烈的撕裂樣或刀割樣疼痛，疼痛部位隨夾層撕裂部位和延伸范圍而有變化，可表現(xiàn)為胸痛、背痛、腹痛、腰痛或轉(zhuǎn)移性疼痛，約見于90%以上患者。本病多見于有高血壓的患者，急性發(fā)作期約有1/3～1/2患者出現(xiàn)顏面蒼白、冒汗、四肢皮膚濕冷，脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象，但血壓改變常與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系，血壓僅稍降，甚至不降低或反而升高。夾層的其他臨床表現(xiàn)與其撕裂累及的組織或臟器供血、對周圍組織的壓迫程度有關(guān)。可引起主動脈瓣關(guān)閉不全，漿膜腔積液，引起相應(yīng)臟器的缺血癥狀（心、腦、腸、脾、腎、脊髓等缺血）。夾層動脈瘤也可壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹、聲音嘶啞，壓迫支氣管引起氣管痙攣、呼吸困難［1］。胸部平片可見主動脈增寬、縱隔增寬、氣管移位、主動脈影像內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)膜外鈣化影、升主動脈與降主動脈直徑比不對稱。超聲可見主動脈增寬、內(nèi)膜撕裂片、心包或胸腔積液、主動脈瓣關(guān)閉不全等征象。MSCT、MRI、血管造影可確診。

2.2誤診原因分析

2.2.1對本病認(rèn)識不足：前5例患者首診均是“急性心肌梗死”，其中1例還行了溶栓治療，其余均給予抗凝、抗血小板治療。對于以“急性胸痛”就診的患者除了考慮“急性冠脈綜合征”，其他非心源性猝死高危的疾病也需排除：主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等。所以臨床醫(yī)師應(yīng)加強對此病的認(rèn)識，對于胸痛患者應(yīng)從“心源性”、“非心源性”多種疾病分析鑒別，拓寬臨床診斷思路。

2.2.2病史采集不仔細和全面：這12例患者中有10例回頭再仔細詢問病史，其實患者起病之初均有符合典型的夾層疼痛特點的臨床表現(xiàn)，隨著時間推移，夾層撕裂趨于穩(wěn)定或范圍的延展，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出不典型性或累及相應(yīng)臟器而引起對應(yīng)癥狀，因此容易誤診。同時有些患者伴有四肢動脈搏動不對稱，有的可聞及腹部血管雜音。但首診醫(yī)師的現(xiàn)病史和體格檢查均未反映上述疾病特點，說明醫(yī)師對病史采集不全面，應(yīng)加強基本功訓(xùn)練。

2.2.3鑒別診斷思路應(yīng)全面：夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣，除主要損害心血管系統(tǒng)外，還可累及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，也可以非心血管系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。例如：有3例分別診斷為“膽絞痛、腎絞痛、下肢栓塞”。例9患者以不典型胸悶伴左側(cè)腎萎縮行血管造影而無意發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，例12患者入院后以反復(fù)低熱為表現(xiàn)，為排除腹部腫瘤行CT平掃而發(fā)現(xiàn)主動脈夾層。對于這類容易引起誤診或漏診的病例應(yīng)綜合分析，縝密思考，當(dāng)臨床體征和輔助客觀檢查與疾病特點不相符時，應(yīng)及時調(diào)整思路，擴大檢查范圍，全面檢查以確診。

2.3防范誤診的對策

2.3.1加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)：加強臨床診斷學(xué)的基本功訓(xùn)練，在臨床實踐中提高病史問診技巧和體格檢查的完整。在臨床工作中完善臨床診斷思維的縝密性。

2.3.2要充分應(yīng)用各類輔助檢查：對于胸腹腰背多部位聯(lián)合疼痛或遷移性疼痛，需警惕主動脈夾層可能。我們的臨床經(jīng)驗顯示主動脈夾層急性期D-二聚體均升高，也有相關(guān)文獻支持：D-二聚體陰性有助于排除急性主動脈夾層的診斷；主動脈夾層急性期D-二聚體100%升高，且D-二聚體對判斷病變范圍和預(yù)后有一定的指導(dǎo)價值［2］。CRP為炎性反應(yīng)因子，雖然其特異性不高，但我們臨床經(jīng)驗顯示急性主動脈夾層患者其普遍升高。所以對于此類懷疑“主動脈夾層”的患者D-二聚體篩查、CRP檢測已成基本項目。對于胸部X線雖然對主動脈夾層不具確診意義，但如果有臨床癥狀結(jié)合主動脈增寬等影像特征，尤其主動脈影像內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)膜外鈣化影（＞1 cm），需警惕主動脈夾層。行超聲檢查的醫(yī)師如經(jīng)驗豐富也能發(fā)現(xiàn)部分夾層或主動脈血腫患者。當(dāng)然最終無創(chuàng)而有效的檢查手段是：MSCT或MRI。

本組患者以Standford B型主動脈夾層/主動脈壁內(nèi)血腫為主，據(jù)文獻報道：無并發(fā)癥的Stanford B型AD患者發(fā)病后30 d的病死率約為10%，而那些伴發(fā)下肢缺血、腎功能衰竭、內(nèi)臟缺血、主動脈破裂而需手術(shù)治療的患者2 d的病死率達20%，30 d的病死率達25%［3］。而對于B型AD能早期診斷、早期治療，有效的藥物治療可以有50%～70%的患者存活5年［4］，而目前開展的主動脈腔內(nèi)治療對于穩(wěn)定患者病情，改善生活質(zhì)量，降低病死率，近中期隨訪有肯定療效。所以，避免誤診，早期診斷、及時正確處理主動脈夾層是降低病死率的關(guān)鍵。

［1］ 張慧敏.主動脈和心包疾?。跰］//楊躍進，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：526-536.

［2］ 李淑娟，胡文立，王艷麗，等.血D-二聚體濃度對主動脈夾層的診斷價值［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（3）：166-168.

［3］ Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The international registry of acute aortic dissection （IRAD）：new insights into an old disease［J］.JAMA，2000，283（7）：897-903.

［4］ Akin I，Kische S，Ince H，et al.Indication， timing and results of endovascular treatment of type B dissection［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37（3）：289-296.

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