王玉蓮　呂利征（ 內(nèi)蒙古扎蘭屯職業(yè)學(xué)院，內(nèi)蒙古 扎蘭屯 6650； 內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 6650）

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難治性結(jié)核性胸膜炎230例臨床分析

王玉蓮1呂利征2
（1 內(nèi)蒙古扎蘭屯職業(yè)學(xué)院，內(nèi)蒙古 扎蘭屯 162650；2 內(nèi)蒙古呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650）

目的 探討難治性結(jié)核性胸膜炎患者的臨床特點(diǎn)和防治措施。方法 將呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院2014年1月至2016年1月收治的難治性結(jié)核性胸膜炎患者230例作為研究對(duì)象，收集患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者病史在2個(gè)月以上，大多數(shù)已經(jīng)形成包裹性積液，入院后接受規(guī)律的抗結(jié)核治療，對(duì)于無(wú)禁忌患者使用激素治療，患側(cè)積液2.8 cm以上試穿能抽出液體的患者行胸腔置管進(jìn)行持續(xù)引流，同時(shí)注入尿激酶進(jìn)行治療。在治療2個(gè)月后52例患者積液完全被吸收，有66例胸水有吸收，胸膜輕度肥厚，包裹面積不大，或者合并其他病變，采取保守抗癆治療，其余112例患者胸膜肥厚包裹分隔，治療效果差，轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡治療。結(jié)論 難治性結(jié)核性胸膜炎患者必須進(jìn)行規(guī)律的抗結(jié)核治療，同時(shí)要注重胸腔置管引流、激素等綜合性的治療，保守治療無(wú)效可給與胸腔鏡治療。

難治性；結(jié)核；胸膜炎；臨床分析

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見(jiàn)的結(jié)核病之一，患者主要的病理特征是單側(cè)或雙側(cè)的胸膜腔出現(xiàn)不同程度的積液，病情嚴(yán)重者可影響患者的正常生活［1］。大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)規(guī)律的抗結(jié)核和胸穿抽液治療后胸腔積液可完全吸收，但是如果患者因?yàn)樽陨砘蚱渌蛩貙?dǎo)致治療數(shù)月甚至半年以上積液仍沒(méi)有完全吸收的患者，會(huì)形成胸膜肥厚，包裹分隔，也會(huì)表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，有化膿感染趨勢(shì)，胸水不能吸收，臨床上將上述患者稱之為難治性結(jié)核性胸膜炎［2］。本研究對(duì)呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院2014年1月至2016年1月收治的難治性結(jié)核性胸膜炎患者230例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)該病的臨床特征和防治措施進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

表1　研究對(duì)象伴發(fā)其他疾病情況

1　資料與方法

1.1一般資料：將呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院自2014年1月至2016年1月收治的難治性結(jié)核性胸膜炎患者230例作為研究對(duì)象，其中男性150例，女性80例，年齡22～64歲，平均年齡（39.28±3.12）歲；病史2～6個(gè)月；積液在單側(cè)胸腔210例，雙側(cè)胸腔20例，少量積液85例，中等量積液115例，大量積液30例，其中合并有其他疾病情況見(jiàn)表1。有56例在其他醫(yī)院確診為結(jié)核性胸膜肺炎，其余患者經(jīng)過(guò)不規(guī)律的抗結(jié)核治療和多次穿刺抽液治療，胸水吸收少或反復(fù)有積液深處不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并且該種狀況持續(xù)超過(guò)1個(gè)月轉(zhuǎn)入我院，入院后確診為結(jié)核性胸膜炎。

1.2體征和癥狀：患者入院時(shí)出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣短、低熱癥狀，甚至部分患者有胸痛、咳嗽、咯痰的癥狀。在檢查過(guò)程中未見(jiàn)體表淋巴結(jié)腫大，胸腔積液側(cè)叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，腹部未觸及肝脾和包塊。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他輔助檢查：對(duì)合并有肺結(jié)核的患者痰液進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者做藥敏試驗(yàn)。有210例患者胸腔積液呈黃色，少數(shù)為透明，多數(shù)呈微濁，常規(guī)生化檢驗(yàn)Rivalta均呈陽(yáng)性，蛋白定量＞30 g/L，白細(xì)胞數(shù)以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，＞0.5×109/L。有210例患者胸水腺苷脫氨酶＞50以上。所有患者胸水做病理檢查均未出現(xiàn)異常細(xì)胞。

2　結(jié) 果

230例患者在入院后進(jìn)行了規(guī)律的抗結(jié)核治療，醫(yī)師根據(jù)患者既往病史和用藥史，制定合理的個(gè)性化抗結(jié)核治療方案。對(duì)于積液量比較多的患者定期進(jìn)行胸穿抽液治療，除了合并有乙肝、高血壓和糖尿病的患者之外，其余患者均增加糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，在病情逐漸穩(wěn)定之后可規(guī)律減少該藥物的使用劑量。對(duì)于側(cè)胸腔積液2.8 cm以上試穿能抽出積液的患者行胸腔置管，進(jìn)行持續(xù)引流，并在胸腔內(nèi)注射尿激酶。對(duì)14例有轉(zhuǎn)化為膿胸跡象患者行肋床插管胸腔閉式引流，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的治療之后出現(xiàn)有包裹積液的52例患者積液完全被吸收，有66例胸水有吸收，胸膜輕度肥厚，包裹面積不大，或者合并其他病變，采取保守抗癆治療。其余112例患者胸膜肥厚包裹分隔，治療效果差，轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡治療，胸膜剝脫，包裹病變清除，術(shù)后回復(fù)良好，無(wú)胸膜肥厚及胸腔積液復(fù)發(fā)。

3　討 論

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上發(fā)現(xiàn)的難治性結(jié)核性胸膜炎具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：患者自身狀況較差，經(jīng)常出現(xiàn)合并有高血壓、糖尿病、低血糖、貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等特點(diǎn)，這類結(jié)核性胸膜炎患者的胸水吸收慢，治愈率低，容易形成胸膜肥厚粘連或胸水包裹等；患者病情在臨床上不易發(fā)現(xiàn)，病史較長(zhǎng)，在2個(gè)月以上，大多數(shù)患者在疾病早期在非結(jié)核專業(yè)的醫(yī)院就診，按照一般性胸膜炎治療的過(guò)程中并未使用抗結(jié)核藥物，或使用抗結(jié)核藥物不規(guī)律，方案不合理等，沒(méi)有進(jìn)行積極的胸穿抽液和相應(yīng)的激素治療，導(dǎo)致患者病情發(fā)生延誤，治療效果比較差，在進(jìn)入我院接收治療時(shí)患者多數(shù)已經(jīng)形成包裹性積液，錯(cuò)過(guò)了最佳的抽液時(shí)機(jī)［3］；接受治療的患者多數(shù)已經(jīng)為結(jié)核耐藥患者，這是由于患者感染結(jié)核桿菌之后會(huì)并發(fā)胸膜炎，如果曾經(jīng)使用過(guò)抗結(jié)核藥物的治療，會(huì)因藥物不良反應(yīng)發(fā)生耐受性差或患者用藥依從性低，并沒(méi)有按照醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律服藥，導(dǎo)致結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性，這樣也會(huì)導(dǎo)致治療效果差，胸水不易吸收的現(xiàn)象［4］；難治性結(jié)核性胸膜炎患者合并其他疾病種類繁多，例如合并病毒性肝炎的患者在使用藥物之后極易造成肝功能損害，因此在臨床治療過(guò)程中要根據(jù)肝功化驗(yàn)調(diào)整抗結(jié)核藥物的使用，甚至有些患者在治療前就已出現(xiàn)肝功能的損害，不能使用利福平、異煙肼等殺菌藥物［5］，而合并有腎功能不全的患者要嚴(yán)格限制多抗結(jié)合藥物的應(yīng)用，合并有糖尿病的患者要嚴(yán)格限制飲食，并且不能使用激素類藥物等，諸如此類各種病相互影響［6］，這就對(duì)于結(jié)核性胸膜炎患者的治療帶來(lái)極大的困難；再者患者在胸穿抽液的過(guò)程中容易造成胸膜腔細(xì)菌感染化膿，從而形成膿胸，胸膜在結(jié)合桿菌和其他病原菌的共同作用下會(huì)并發(fā)氣胸、支氣管胸膜瘺等，這樣就極大的增加了治療的難度［7-8］。

在本文研究中，在治療2個(gè)月后52例患者積液完全被吸收，112例患者胸膜肥厚包裹分隔，治療效果差，轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡治療，胸膜剝脫，術(shù)后觀察，無(wú)胸膜肥厚形成。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，結(jié)合相應(yīng)的文獻(xiàn)資料，在臨床上治療難治性結(jié)核性胸膜炎時(shí)提出以下幾點(diǎn)建議：對(duì)本病進(jìn)行及早的診斷，是有效治療的基礎(chǔ)；及時(shí)引流，保守治療無(wú)效及時(shí)給予胸腔鏡干預(yù)治療；可在治療過(guò)程中給患者胸膜腔內(nèi)注入纖溶酶原激活劑提高治療效果；個(gè)性化治療和綜合治療進(jìn)行相結(jié)合，必要時(shí)聯(lián)合中藥進(jìn)行治療。

綜上所述，難治性結(jié)核性胸膜炎患者必須進(jìn)行規(guī)律的抗結(jié)核治療，胸腔鏡手術(shù)能夠徹底清除病變，是保守治療無(wú)效后的首選方法。

［1］ 呂利征，徐世超.30例難治性結(jié)核性胸膜炎應(yīng)用胸腔鏡治療臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，27（16）：90-91.

［2］ 劉凱.老年結(jié)核性胸膜炎臨床治療分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（36）：111-112.

［3］ 張曉梅.16例難治性結(jié)核性胸膜炎臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（6）：21.

［4］ 韓秀清.對(duì)于37例難治性結(jié)核性胸膜炎臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014（6）：37.

［5］ 金明華，王錦艷，邱麗華，等.局麻胸腔鏡術(shù)治療難治性結(jié)核性胸膜炎385例分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（10）：1829-1830.

［6］ 林志君，裴新亞，葉志忠，等.中心靜脈導(dǎo)管留置引流治療包裹型結(jié)核性胸膜炎的臨床分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（4）：9-10.

［7］ 郭慶霞.胸腔置管術(shù)治療滲出性結(jié)核性胸膜炎96例患者的臨床分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2015，27（19）：61.

［8］ 陳凱.中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（13）：1889-1890.

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1671-8194（2016）19-0036-02

本項(xiàng)目為呼倫貝爾市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（編號(hào)：2015-017）