郇雷，劉紅巖，亓華新，王方明

·論著·

急診PCI術(shù)后無復(fù)流STEMI患者紅細(xì)胞滲透脆性的變化

郇雷1，劉紅巖1，亓華新1，王方明1

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者紅細(xì)胞滲透脆性的變化與行急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系。方法 選取萊蕪市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2012年6月～2014年12月急診PCI治療的STEMI患者87例，男性55例，女性32例。37例患者PCI術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象（無復(fù)流組）、50例患者PCI術(shù)后未出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象（復(fù)流組）。所有患者抽取手術(shù)前空腹肘靜脈血作為檢測(cè)樣品。檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；紅細(xì)胞滲透脆性最小抵抗值（開始溶血時(shí)的氯化鈉質(zhì)量分?jǐn)?shù)，OFmix）、紅細(xì)胞滲透脆性最大抵抗值（完全溶血時(shí)的氯化鈉質(zhì)量分?jǐn)?shù)，OFmax），溶血率分別?。?.45/0.15（第6管/第11管）、0.45/0（第6管/第12管）的比值；紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、丙二醛（MDA）、過氧化物歧化酶（SOD）水平。結(jié)果 無復(fù)流組的OFmix、OFmax、MCV值顯著高于復(fù)流組，溶血率（0.45/0.15）、溶血率（0.45/0）也顯著高于復(fù)流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。無復(fù)流組的MDA值顯著高于復(fù)流組，而紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、SOD水平顯著低于復(fù)流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。結(jié)論 STEMI急診PCI術(shù)后無復(fù)流患者較復(fù)流患者紅細(xì)胞滲透脆性顯著降低，這可能是導(dǎo)致PCI術(shù)后灌注不足的原因之一，而紅細(xì)胞滲透脆性降低可能與紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、SOD水平降低及MDA水平升高有關(guān)。

急性ST段抬高型心肌梗死；紅細(xì)胞滲透脆性；急診冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；無復(fù)流

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病是臨床常見的心血管疾病，在外界誘因的刺激下可發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS），其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是嚴(yán)重的ACS類型，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致患者死亡。近年來隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈脈介入治療（PCI）是STEMI的首選治療方法，可迅速開通梗死的血管、挽救瀕死的心肌細(xì)胞、預(yù)防惡性心律失常，在挽救冠心病患者的生命方面發(fā)揮著重要的作用［1］。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組 選取萊蕪市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2012年6月～2014年12月急診PCI治療的STEMI患者87例，男性55例，女性32例。37例患者PCI術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象（無復(fù)流組）、50例患者PCI術(shù)后未出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象（復(fù)流組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI的診斷符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者主要表現(xiàn)為：持續(xù)胸痛時(shí)間超過30 min，心電圖相鄰ST段抬高超過0.2 mV，血清肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）超過正常峰值2倍以上；③患者起病至入院時(shí)間在12 h內(nèi)，在本院實(shí)施急診PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用抗凝藥物；②活動(dòng)性出血、消化性潰瘍及貧血；③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；④合并自身免疫性疾病、感染、腫瘤、心力衰竭等疾病。

1.2方法

1.2.1研究指標(biāo) 所有患者抽取手術(shù)前空腹肘靜脈血作為檢測(cè)樣品。①血液樣本放入離心機(jī)中以4000 轉(zhuǎn)/min離心5 min，取上層血清采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。②紅細(xì)胞滲透脆性采用濃度梯度法檢測(cè)，分別制備12管不同濃度的NaCl溶液，每管加入20μl血液樣本，靜置2 h后采用微量分光光度計(jì)測(cè)定吸光度，測(cè)量指標(biāo)包括：紅細(xì)胞滲透脆性最小抵抗值（開始溶血時(shí)的氯化鈉質(zhì)量分?jǐn)?shù)，OFmix）、紅細(xì)胞滲透脆性最大抵抗值（完全溶血時(shí)的氯化鈉質(zhì)量分?jǐn)?shù)，OFmax），溶血率分別?。?.45/0.15（第6管/第11管）、0.45/0（第6管/第12管）的比值進(jìn)行分析。③紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，取含80 μg紅細(xì)胞膜蛋白懸液加入500 μl反應(yīng)體系中。37℃保溫l h，加入TCA終止反應(yīng)，冰浴、離心后取上清液，加入定磷試劑，于640 nm處測(cè)定A值，代表總ATP酶活性。另測(cè)同樣反應(yīng)體系中加入0.1 mmol/L哇巴因的A值，代表對(duì)哇巴因不敏感的ATP酶活性。兩值之差為Na+-K+-ATP酶活性。丙二醛（MDA）、過氧化物歧化酶（SOD）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，將血液樣本以4000 轉(zhuǎn)/min離心5 min后取上層血清，按照MDA、SOD檢測(cè)試劑盒操作，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。應(yīng)用血液分析儀測(cè)定的RBC和HCT值應(yīng)用公式平均紅細(xì)胞體積（fL）=HCT/RBC×100，導(dǎo)出MCV值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SAS 9.3軟件包處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者血脂水平、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與復(fù)流組比較，無復(fù)流組冠狀動(dòng)脈三支病變比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2兩組患者的紅細(xì)胞滲透脆性指標(biāo)比較 無復(fù)流組的OFmix、OFmax、MCV值顯著高于復(fù)流組，溶血率（0.45/0.15）、溶血率（0.45/0）也顯著高于復(fù)流組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）（表2）。

2.3兩組患者的紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、MDA、SOD比較 無復(fù)流組的MDA值顯著高于復(fù)流組患者，而紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、SOD水平顯著低于復(fù)流組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）（表3）。

3　討論

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組患者的紅細(xì)胞滲透脆性指標(biāo)比較

表3　兩組患者的紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、MDA、SOD比較

冠心病患者一旦發(fā)生ACS，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌急性缺血缺氧，引起心絞痛癥狀，嚴(yán)重者還可發(fā)生心肌梗死，甚至引起患者死亡［3］。STEMI是嚴(yán)重的ACS類型，患者缺血性胸痛持續(xù)30 min以上，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解，如未及時(shí)處理，患者預(yù)后往往不良［4］。PCI術(shù)是近年來治療ACS的首選治療方案，通過介入方法開通血管，使缺血的心肌得到再灌注，具有起效迅速、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在挽救患者生命、改善預(yù)后方面發(fā)揮著重要的作用［5］。近年來，不斷有研究報(bào)道PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生使STEMI患者得不到有效的心肌再灌注，對(duì)患者的預(yù)后不利［6］。

引起PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的原因比較復(fù)雜，有研究認(rèn)為，在STEMI患者冠狀動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)時(shí)間得不到恢復(fù)時(shí)，冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)受到破壞，心外膜血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變，收縮期血流峰值降低，微血管栓塞、血管內(nèi)皮受損、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、氧自由基、凝血瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)等機(jī)制共同參與了PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生［7］。

紅細(xì)胞的滲透脆性是其重要的生理特性，紅細(xì)胞滲透脆性與其在低滲溶液中的抵抗能力成反比［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞滲透脆性除了與紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性有關(guān)之外，還與細(xì)胞膜骨架性質(zhì)相關(guān)。紅細(xì)胞滲透脆性降低，提示紅細(xì)胞膜流動(dòng)性降低、變形能力變差，使紅細(xì)胞通過微小血管的能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足［9］。因此研究PCI術(shù)患者紅細(xì)胞的滲透脆性對(duì)評(píng)估和預(yù)測(cè)PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究中無復(fù)流組的OFmix、OFmax、MCV值顯著高于復(fù)流組，這一結(jié)果提示，STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流紅細(xì)胞滲透脆性較復(fù)流患者顯著降低，紅細(xì)胞膜流動(dòng)性降低、紅細(xì)胞變形能力變差，這可能是導(dǎo)致PCI后灌注不足、無復(fù)流的原因之一。

紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶是一種鑲嵌于細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中的蛋自質(zhì)，參與細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，以維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡和跨膜電化學(xué)梯度，使細(xì)胞發(fā)揮正常的生理作用。一旦紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性降低，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，紅細(xì)胞滲透脆性降低，變形性變差，進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足［10］。本研究中無復(fù)流組的紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性顯著低于復(fù)流組患者，充分印證了上述觀點(diǎn)。

MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，可作為反映組織氧化水平的指標(biāo)［11］。SOD是一種抗氧化酶，是超氧陰離子自由基的特異性清除劑。當(dāng)機(jī)體MDA水平升高、SOD活性下降提示機(jī)體對(duì)自由基的清除能力下降，機(jī)體處于脂質(zhì)過氧化損害之中。氧自由基大量聚集，攻擊細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸，破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性下降、細(xì)胞膜通透性改變［12］。本研究中無復(fù)流組患者M(jìn)DA值大于復(fù)流組患者、SOD水平顯著低于復(fù)流組患者。這一結(jié)果提示，無復(fù)流組患者脂質(zhì)過氧化損傷更加嚴(yán)重，而脂質(zhì)過氧化損傷是導(dǎo)致PCI術(shù)后無復(fù)流的又一原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流組的冠狀動(dòng)脈三支病變比例多于復(fù)流組患者，這一結(jié)果提示，冠狀動(dòng)脈病變程度越嚴(yán)重，PCI術(shù)后無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)越大。PCI術(shù)后無復(fù)流STEMI患者紅細(xì)胞滲透脆性較復(fù)流患者顯著降低，這可能是導(dǎo)致PCI術(shù)后灌注不足的原因之一，紅細(xì)胞滲透脆性降低可能與紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性、SOD水平降低及MDA水平升高有關(guān)。

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本文編輯：姚雪莉

Changes of erythrocyte osmotic fragility in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction and postoperative no-reflow after emergency percutaneous coronary intervention

XUN Lei*， LIU Hong-yan， QI Hua-xin， WANG Fang-ming. *Department of Cardiology， People's Hospital of Laiwu City， Laiwu 271100， China.

LIU Hong-yan， E-mail： 2101749095@qq.com

Objective To investigate the relationship between the changes of erythrocyte osmotic fragility and postoperative no-reflow after emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods STEMI patients （n=87， male 55 and female 32） were chosen from Jun. 2012 to Dec. 2014， and divided into no-reflow group （n=37） and reflow group （n=50）. The fast vein blood was collected as detective samples from all patients before emergency PCI. The levels of total cholesterol （TC），triglyceride （TG）， high-density lipoprotein-cholesterol （HDL-C）， low-density lipoprotein-cholesterol （LDL-C），minimum of erythrocyte osmotic fragility （OFmix） and maximum of erythrocyte osmotic fragility （OFmax）， hemolysis ratio ［0.45/0.15 （6th tube/11th tube）， 0.45/0 （6th tube/12th tube）］， activity of Na+-K+-ATP， malondialdehyde （MDA） and superoxide dismutase （SOD） were detected. Results OFmix and OFmax were significantly higher， and hemolysis ratio （0.45/0.15） and hemolysis ratio （0.45/0） were also significantly higher in no-reflow group than those in reflow group （all P＜0.01）. The level of MDA was significantly higher， and activity of Na+-K+-ATP and SOD were significantly lower in no-reflow group than those in reflow group （all P＜0.01）. Conclusion The erythrocyte osmotic fragility decreases significantly in STEMI patients with postoperative no-reflow after emergency PCI， which maybe one of post-PCI hypoperfusion causes. The decrease of erythrocyte osmotic fragility may be related to the decreases of activity of Na+-K+-ATP and SOD and increase of MDA level.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Erythrocyte osmotic fragility； Emergency percutaneous coronary intervention； No-reflow

R541.4

A

1674-4055（2016）06-0712-03

1271100 萊蕪，萊蕪市人民醫(yī)院心內(nèi)科

劉紅巖，E-mail：2101749095@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.20

在介入治療過程中，無復(fù)流的發(fā)生嚴(yán)重影響治療效果和患者預(yù)后，部分患者在PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈閉塞減輕或解除，但缺血的心肌組織并未恢復(fù)有效的再灌注，微循環(huán)血流未完全恢復(fù)正常。有研究發(fā)現(xiàn)［2］，無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生原因復(fù)雜，與血栓形成、斑塊脫落、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、心肌間質(zhì)水腫、血小板激活、炎癥反應(yīng)等諸多因素有關(guān)。本研究探討了STEMI患者紅細(xì)胞滲透脆性的變化與PCI術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。