馬宏，湯萬(wàn)春，尤兆雄，趙峰，王利青

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分和NT-proBNP水平對(duì)急性冠脈綜合征患者的近期預(yù)后價(jià)值

馬宏1，湯萬(wàn)春1，尤兆雄1，趙峰1，王利青1

目的 探討全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 入選2013年1月～12月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的160例ACS患者，收集患者入院時(shí)基線資料，進(jìn)行GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；根據(jù)GRACE評(píng)分進(jìn)行分組，≤108為低危組（26例），109～140為中危組（58例），＞140為高危組（76例）；并測(cè)定NT-proBNP水平，隨訪觀察患者近期心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況，并采用多元logistic回歸分析方法判斷GRACE評(píng)分、NT-proBNP與患者近期預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果 三組患者年齡、NT-proBNP及GRACE評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。三組患者在住院期間、隨訪30 d MACE發(fā)生率均有差別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高危組MACE事件發(fā)生率最高。直線相關(guān)回歸分析顯示GRACE評(píng)分與NT-proBNP呈正相關(guān)（r=0.580，P＜0.001，回歸系數(shù)b=19.719，P＜0.001）。對(duì)住院期間、隨訪30 d MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分、NT-proBNP、年齡、吸煙及高脂血癥是發(fā)生MACE事件的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。結(jié)論 GRACE評(píng)分及NT-proBNP水平對(duì)ACS患者近期預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且二者呈直線相關(guān)。

急性冠脈綜合征；氨基末端腦鈉肽前體；GRACE評(píng)分；心血管不良事件

全球急性冠脈事件注冊(cè)研究（GRACE）是一項(xiàng)大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究［1，2］，由其獲得的GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是臨床中常用的急性冠脈綜合征（ACS）危險(xiǎn)分層的方法，可以很好的預(yù)測(cè)ACS患者近期、遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但也存在不足，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)中缺少能夠反映機(jī)體神經(jīng)體液變化及血流動(dòng)力學(xué)變化的指標(biāo)，使其對(duì)ACS患者臨床情況的評(píng)估受到限制。而氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是由心室肌細(xì)胞合成的，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷或心室壁壓力升高后可促進(jìn)釋放入血，是參與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的重要物質(zhì)之一，是一項(xiàng)可反映機(jī)體神經(jīng)體液變化及血流動(dòng)力學(xué)變化的常用生物指標(biāo)之一，其水平可用于ACS患者的危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷［3-5］。本研究旨在探討GRCE評(píng)分及NT-proBNP對(duì)ACS患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，以及二者的相關(guān)性，為ACS患者臨床診斷與治療中尋找更好的早期危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷的方法，從而為患者制定個(gè)體化的最優(yōu)治療策略提供可靠的臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 入選2013年1月～12月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院明確診斷為ACS的患者160例，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。其中男性117例（73.1％），女性43例（16.9％），UA患者 37例（23.1％），STEMI患者113例（70.6％），NSTEMI患者10例（6.3％）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1UA診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型心絞痛癥狀伴以下特點(diǎn)：靜息狀態(tài)心絞痛發(fā)作持續(xù)20 min以上；初發(fā)性心絞痛（1月內(nèi)新發(fā)心絞痛）；原來(lái)的穩(wěn)定性心絞痛最近1月內(nèi)癥狀加重；心肌梗死1月內(nèi)發(fā)作心絞痛；②心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1 mV，或ST段一過(guò)性抬高，胸痛緩解后ST段迅速恢復(fù)至基線水平；③心肌損傷標(biāo)志物檢查陰性。

1.2.2急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟生物標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、年齡＞80歲、陳舊性心肌梗死、慢性心力衰竭、嚴(yán)重肝腎疾病、心肌炎、心肌病、甲亢及嚴(yán)重貧血和其它不符合本實(shí)驗(yàn)研究者。

1.3方法 收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ACS病例，記錄患者的基線資料，包括性別、年齡、既往病史（糖尿病、高血壓病、高脂血癥）、收縮壓、心率、心電圖。對(duì)入選患者入院時(shí)抽取外周靜脈血，采用膠體金法檢測(cè)NT-proBNP，并使用日立7180生化檢測(cè)儀測(cè)定肌鈣蛋白、肌酸激酶同功酶（CKMB）、血肌酐（Cr）。根據(jù)所獲得資料對(duì)患者進(jìn)行GRACE評(píng)分，同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分組：≤108為低危組（26例），109～140為中危組（58例），＞140為高危組（76例）［6］，給予標(biāo)準(zhǔn)化治療（包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)），并對(duì)患者隨訪30 d。

1.4隨訪及終點(diǎn)事件 對(duì)入選患者進(jìn)行30 d的隨訪，記錄住院期間及隨訪30 d主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、新發(fā)心力衰竭（紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)或LVEF＜40％）等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)；影響ACS患者近期MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析，二者相關(guān)性采用線性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般臨床資料 通過(guò)對(duì)三組間資料比較，發(fā)現(xiàn)年齡、NT-proBNP及GRACE評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而三組患者在性別、吸煙史、高血壓、高血脂及糖尿病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2三組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況比較 分別對(duì)各組患者在住院期間、隨訪30 d MACE發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，三組在住院期間及隨訪30 d MACE發(fā)生率均有差別（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為高危組MACE發(fā)生率最高（表2）。

2.3NT-proBNP水平與GRACE評(píng)分分析 通過(guò)相關(guān)回歸分析表明GRACE評(píng)分與NT-proBNP間存在直線相關(guān)關(guān)系（相關(guān)系數(shù)r=0.580、P＜0.001，回歸系數(shù)b=19.719、P＜0.001 ）（圖1）。

2.4危險(xiǎn)因素多元logistic回歸分析 對(duì)住院期間、隨訪30 d MACE發(fā)生的7個(gè)變量因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素多元logistic回歸分析，顯示GRACE評(píng)分、NT-proBNP、年齡、吸煙及高脂血癥為MACE危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）（表3，表4）。

3　討論

表1　各組一般臨床資料（n，％）

ACS是目前威脅我國(guó)人民健康的嚴(yán)重疾病之一，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，但目前大量研究證實(shí)ACS發(fā)生的公認(rèn)機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂等原因?qū)е掳邏K表面血栓形成，使冠狀動(dòng)脈狹窄加重或閉塞，進(jìn)而發(fā)生心肌缺血或壞死，導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重者死亡。因此對(duì)ACS患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，及預(yù)后合理的評(píng)估，有利于我們選擇合適的治療方案，改善患者的預(yù)后、降低死亡率及致殘率。

表2　各組患者住院期間、隨訪30 dMACE發(fā)生情況比較（n，％）

圖1　GRACE評(píng)分與NT-proBNP相關(guān)回歸分析（NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體，GRACE評(píng)分：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分）

表3　住院期間MACE事件與危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

表4　隨訪30 d時(shí)MACE事件危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示高GRACE評(píng)分患者，同樣有高NT-proBNP水平，二者呈直線相關(guān)，并通過(guò)logistic多因素回歸分析證實(shí)NT-proBNP是ACS患者近期MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此NT-proBNP是獨(dú)立于GRACE評(píng)分中其他指標(biāo)的ACS近期預(yù)后的高危預(yù)警指標(biāo)，可作為GRACE評(píng)分的補(bǔ)充。胡大一等［7，8］研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP聯(lián)合GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值及危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性均大于單獨(dú)應(yīng)用NT-proBNP或GRACE危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)也證實(shí)二者在ACS患者中呈正相關(guān)，與我們的研究結(jié)果一致。所以，臨床中GRACE危險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)合NT-proBNP可以作為ACS患者早期危險(xiǎn)分層的有效方法，對(duì)早期選擇最優(yōu)治療策略，達(dá)到降低死亡率、致殘率，改善患者預(yù)后有著重要臨床實(shí)用價(jià)值。

本研究結(jié)果還顯示GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者近期MACE發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值，GRACE評(píng)分越高，ACS患者近期MACE發(fā)生率越高。而通過(guò)logistic回歸分析表明GRACE評(píng)分是ACS近期MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)GRACE評(píng)分可以很好預(yù)測(cè)患者近期預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)我們選擇最優(yōu)治療策略，降低不良事件發(fā)生可能。近期D'Ascenzo等［9］通過(guò)對(duì)PubMed系統(tǒng)中所有歷年來(lái)關(guān)于ACS危險(xiǎn)評(píng)分的研究進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)GRACE評(píng)分在ACS患者近期或遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估方面均體現(xiàn)出最好的評(píng)估效果，因此目前世界主要國(guó)家的ACS診斷及治療指南均推薦使用該評(píng)分作為ACS患者危險(xiǎn)分層的主要手段。

本研究通過(guò)對(duì)發(fā)生事件者與未發(fā)生事件者NT-proBNP比較后發(fā)現(xiàn)，前者NT-proBNP明顯高于后者，這說(shuō)明NT-proBNP可以作為預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE事件的一個(gè)因子，而通過(guò)logistic多因素回歸分析則進(jìn)一步證實(shí)NT-proBNP是ACS患者近期MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此對(duì)患者進(jìn)行NT-proBNP測(cè)定可以鑒別高危患者，幫助判斷ACS患者近期預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床治療。而近年來(lái)Eggers等［10，11］研究還發(fā)現(xiàn)NT-proBNP預(yù)測(cè)ACS預(yù)后死亡和發(fā)生心力衰竭的能力較強(qiáng)，能提高傳統(tǒng)危險(xiǎn)評(píng)分（如TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分等）對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的能力。NT-proBNP也是ACS患者新發(fā)心力衰竭、死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其與GREACE評(píng)分一樣可以預(yù)測(cè)ACS患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［12-14］，我們的研究結(jié)果與之一致。

本研究因樣本量小、實(shí)驗(yàn)條件等限制，難免存在實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏倚，因此需要更大樣本量、多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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本文編輯：張靈

Study of values of GRACE risk score and NT-proBNP level for recent prognosis in patients with acute coronary syndromes

MA Hong*， TANG Wan-chun， YOU Zhao-xiong， ZHAO Feng， WANG Li-qing. *Department of Cardiology， fourth affiliated hospital， Inner Mongolia medical university， Baotou 014030， China

Objective To study the value of the global registered acute coronary events （GRACE） score and amino terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） levels in patients with acute coronary syndrome （ACS） for recent prognosis. Methods 160 patients with ACS were enrolled between January 2013 and December 2013 from the fourth affiliated hospital of Inner Mongolia medical university. Baseline information were collected as when patients be hospitalized as well as GRACE score. Patients were divided into low risk group （GRACE score ≤108， 26 patients）， medium risk group （GRACE score between 109 and 140， 58 patients）， and high risk group （GRACE score ＞140， 76 patients）. NT-proBNP level was measured. Incidence of major adverse cardiac events （MACE） was recorded during follow-up. Multivariate logistic regression was used to analyze correlation between recent prognosis and GRACE score or NT-proBNP level. Results Among three groups， significant difference was shown with respect to age， NT-proBNP level and GRACE score （P＜0.05）. Incidence of MACE during hospitalization and 30 days' follow-up were different among three groups （P＜0.01）， the highest incidence rate occurred in high risk group. Results of linear regression showed that GRACE score was positively associated with NT-proBNP level （r=0.580、P＜0.001，regression coefficient b=19.719、P＜0.001）. Results of multivariate logistic regression analysis showed that GRACE score， NT-proBNP level， age， smoking and hyperlipidemia are risk factors of MACE （P＜0.05）. Conclusion GRACE score and NT-proBNP level was positively correlated， and they were valuable for recent prognosis in patients with ACS.

Acute coronary syndrome； N-terminal brain natriuretic peptide； GRACE score； Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055（2016）06-0700-04

1014030 包頭，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.16