胡方煜+梁木榮+賴仁歡+安玉梅+石慧芳+張鵬

【摘要】 目的 探討改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式治療腰椎退變性疾病的療效。方法 23例采用改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式治療的腰椎退變性疾病患者， 觀察其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。結(jié)果 所有患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥。術(shù)后1、6個(gè)月的VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前改善， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者優(yōu)良率為95.7%。結(jié)論 改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)療效較好， 但本研究的病例過少， 仍需進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定；腰椎退變性疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.080

脊柱微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)最初主要應(yīng)用于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折， 操作難度較高， 需特殊的設(shè)備和工具， 要保證螺釘準(zhǔn)確置入而不損傷神經(jīng)， 需在神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)、CT影像導(dǎo)航系統(tǒng)或電磁導(dǎo)航系統(tǒng)等監(jiān)測下完成， 使其推廣普及較困難[1]。腰椎手術(shù)不僅要定位準(zhǔn)確， 不損傷神經(jīng)， 還要求患者保持清醒狀態(tài)配合術(shù)者的指令活動(dòng)， 因此對(duì)麻醉的要求也較高[2]。近年來作者在臨床中設(shè)計(jì)了一種復(fù)合麻醉下改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式治療腰椎退變性疾病， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取在本院2013年5月～2015年5月采用改良經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)結(jié)合對(duì)側(cè)Quadrant通道下單側(cè)椎體間減壓融合術(shù)治療的腰椎退變性疾病患者共23例， 其中男10例， 女13例；年齡45～72 歲， 平均年齡57.6 歲；病程1～10年， 平均病程40.5個(gè)月。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎退變性疾病的患者， 且只有單側(cè)神經(jīng)根受壓， 僅需行單側(cè)椎管減壓患者；②經(jīng)≥3個(gè)月的正規(guī)保守治療無效或加重者；③伴有腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)或同側(cè)側(cè)隱窩狹窄需行部分椎板切除而影響腰椎穩(wěn)定性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅需行單純腰椎髓核摘除、無腰椎不穩(wěn)者；②合并其他脊柱疾病患者， 如腰椎Ⅱ度以上（含Ⅱ度）滑脫、腰椎結(jié)核及腰椎腫瘤等；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松， 行椎弓根釘植入不佳者；④合并有其他內(nèi)科嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而不能耐受麻醉或手術(shù)者。

1. 3 治療方法 患者硬膜外麻醉置管成功后， 取俯臥位， 腹部懸空， C臂機(jī)透視定位確定病變椎體無誤， 并于體表投影處標(biāo)記定位點(diǎn)后， 常規(guī)消毒鋪無菌巾， 應(yīng)用1%利多卡因3～5 ml

局部浸潤麻醉達(dá)非減壓側(cè)上段椎體關(guān)節(jié)突， 用尖刀于定位點(diǎn)做一長約1 cm皮膚切口， 術(shù)者利用穿刺針緩慢進(jìn)行穿刺， 用空心絲錐沿導(dǎo)針進(jìn)行攻絲， 透視確定絲錐的方向及深度。擰出絲錐后將空心椎弓根螺釘沿導(dǎo)針方向擰入椎體。再次檢查患者下肢感覺、活動(dòng)情況。C臂機(jī)透視確認(rèn)椎弓根釘位置良好后移除導(dǎo)針。同樣方法于病變間隙下位椎體置人另一枚空心椎弓根螺釘。上述步驟完成后， 開始予硬膜外用藥施麻， 麻醉成功后安裝縱向連接棒。C臂機(jī)透視下以減壓側(cè)椎弓根投影連線作一縱形切口， 長約3.5 cm， 距離棘突中線約2.0 cm， 逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜， 鈍性分離最長肌和多裂肌間隙。依次放置擴(kuò)張?zhí)坠埽?安放Quadrant微創(chuàng)工作通道， 安裝自由臂及光源， 顯露上、下關(guān)節(jié)突及椎板間隙， 植入椎弓根螺釘， 并在直視下完成椎板減壓、椎間盤摘除、上下位神經(jīng)根的松解， 處理軟骨終板。使用大小合適的植骨向椎體間隙前方植入骨粒并夯實(shí)， 置入大小合適的框架， 再次探查椎管及神經(jīng)根管后， 連接縱行連棒。徹底止血及沖洗后， 放置引流管， 逐層關(guān)閉切口。

1. 4 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后1、6個(gè)月進(jìn)行術(shù)后腰背疼痛及癥狀改善情況評(píng)價(jià)， 術(shù)后腰背痛采用VAS疼痛目測評(píng)分法；癥狀改善程度采用ODI評(píng)分， 從腰腿痛、生活自理、行走和舉重物等方面評(píng)定患者的ODI評(píng)分。參照相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)療效， 分為優(yōu)、良、可、差[1]。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利， 均無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷、血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間（120±15）min， 術(shù)中出血量（86±23）ml。術(shù)后切口均Ⅰ/甲愈合。術(shù)前VAS及ODI評(píng)分分別為（6.3±2.5）、（56±23）分， 術(shù)后1個(gè)月分別為（3.5±1.8）、（31±12）分， 術(shù)后6個(gè)月分別為（1.6±0.2）、（27±8）分， 術(shù)后1、6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分與術(shù)前比較差異均均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1、6個(gè)月進(jìn)行X線檢查示椎弓根螺釘位置良好， 均獲得骨性融合， 無斷釘斷棒及松動(dòng)， 無滑移塌陷。根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)19例， 良3例， 可1例， 差0例， 優(yōu)良率95.7%。

3 討論

臨床中關(guān)于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合單側(cè)減壓Quadrant通道下腰椎融合術(shù)可以達(dá)到最大程度的微創(chuàng)[3-5]。但操作難度較高， 尤其是穿刺技術(shù)， 且需特殊的設(shè)備和神經(jīng)監(jiān)測工具 [6]。癥狀在臨床中對(duì)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式進(jìn)行了改良， 可以在基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合局部麻醉下可完成經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作。此時(shí)患者處于清醒的狀態(tài)， 可配合術(shù)者檢查患者雙下肢的感覺及活動(dòng)情況， 實(shí)時(shí)評(píng)估神經(jīng)的完整性， 指導(dǎo)穿刺和經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)闹踩?。本術(shù)式可簡化手術(shù)流程， 減少手術(shù)設(shè)備對(duì)手術(shù)的限制， 便于廣泛推廣。本組患者在手術(shù)時(shí)間和出血量上和同類手術(shù)的文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道的差別不大， 隨訪VAS評(píng)分及ODI指數(shù)評(píng)分方面也大致相仿。術(shù)后優(yōu)良率達(dá)95.7%， 手術(shù)效果較滿意。但要求術(shù)者熟知微創(chuàng)技術(shù)的操作技巧， 尤其是準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)， 學(xué)習(xí)曲線陡峭[7]。當(dāng)然， 本研究的病例過少， 隨訪時(shí)間不夠長， 仍需要進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期：2016-04-08]