梁戎　張園

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阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及安全性

梁戎張園

目的探討阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥抗血小板治療在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中的療效與安全性。方法選取2011年1月至2014年12月于我院住院治療的120例>65歲低危不穩(wěn)定型心絞痛患者,隨機(jī)分為單抗組:阿司匹林100 mg,1次/d;雙抗組:阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1次/d,觀察6月后2組心絞痛緩解情況以及主要不良心血管事件(MACE)和內(nèi)臟出血事件的發(fā)生情況。結(jié)果雙抗組患者6月后心絞痛緩解率為85.0%,單抗組為83.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.762);雙抗組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率為1.7%,明顯低于單抗組的20.0%(P=0.029),雙抗組和單抗組內(nèi)臟出血事件發(fā)生率分別為8.3%、5.0%,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.712)。結(jié)論阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者療效優(yōu)于單用阿司匹林,安全性與阿司匹林單抗血小板無(wú)明顯差異。

阿司匹林; 氯吡格雷; 雙抗血小板; 低危不穩(wěn)定型心絞痛; 老年人

阿司匹林和氯吡格雷都是目前常用的抗血小板藥物,可防治動(dòng)脈粥樣硬化后繼發(fā)的血栓形成[1],在老年血管疾病患者中應(yīng)用廣泛。慢性冠脈疾病和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠心病的2種不同表現(xiàn)[2],目前在我國(guó)老年人中已成為常見疾病,不穩(wěn)定型心絞痛是ACS的一種,是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊反復(fù)破裂、血栓形成等原因引起,如果未能及時(shí)有效控制，易發(fā)展為急性心肌梗死[3]。不穩(wěn)定型心絞痛分為低危、中危和高危3個(gè)危險(xiǎn)分層[4],對(duì)于中危和高危的不穩(wěn)定型心絞痛處理原則上同急性心肌梗死,均應(yīng)予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)一步?jīng)Q定是否予低分子肝素抗凝。但最近美國(guó)和歐洲公布的“穩(wěn)定型冠心病診治指南”中將低危不穩(wěn)定型心絞痛歸入穩(wěn)定型冠心病范疇,治療上參照穩(wěn)定型心絞痛[5]。然而,對(duì)于低危不穩(wěn)定型心絞痛的抗血小板策略目前尚無(wú)明確說(shuō)法,本研究將探討阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中的臨床療效及安全性。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2011年1月至2014年12月于我院住院治療的>65歲患者120例，所有入選患者均符合低危不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男83例，女37例，年齡65～84歲，平均(71.2±9.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)近3月內(nèi)有消化道、腦等內(nèi)臟活動(dòng)性出血；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(3)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；(4)凝血功能障礙。

1.2方法所有患者入院后均檢查血常規(guī)、生化、肝腎功能、血脂、血糖、凝血功能、心電圖等指標(biāo)。將患者隨機(jī)分為單抗組與雙抗組,其中單抗組60例,予阿司匹林100 mg，1次/d抗血小板治療;雙抗組60例,予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1次/d,雙聯(lián)抗血小板治療。所有患者若無(wú)禁忌證均使用他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,根據(jù)實(shí)際情況酌情予β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、曲美他嗪、硝酸酯類等藥物控制血壓、抗心絞痛治療,2組患者其他用藥情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),入選患者均未接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(percutaneous coronary syndrome, PCI)。此外,2組患者在年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心功能分級(jí)、心血管病家族史等心血管危險(xiǎn)因素上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者均于用藥后6月門診復(fù)診或電話隨訪,觀察指標(biāo)包括:心絞痛的發(fā)生情況(發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間)、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)、內(nèi)臟出血的發(fā)生情況等。

表1　2組患者一般臨床資料及用藥情況比較(n,%，n=60)

1.3療效判定

1.3.1心絞痛緩解情況:用藥后觀察患者心絞痛緩解情況。完全緩解:未再有心絞痛發(fā)作;部分緩解:仍有心絞痛發(fā)作但發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間較前減低;未緩解:發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯改善。緩解率包括完全緩解與部分緩解。

1.3.2MACE事件發(fā)生率:MACE事件定義為非致死性心肌梗死、藥物無(wú)法控制而行冠脈血運(yùn)重建、死亡等。

1.3.3內(nèi)臟出血的發(fā)生率:內(nèi)臟出血包括腦出血、上消化道出血、下消化道出血、泌尿道出血等,腦出血通過(guò)頭顱CT診斷,上、下消化道出血通過(guò)臨床癥狀(嘔血、黑便、血便)結(jié)合大便常規(guī)診斷,泌尿道出血通過(guò)血尿癥狀結(jié)合尿常規(guī)診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,2組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者心絞痛緩解情況比較單抗組患者緩解率為83.3%;雙抗組患者緩解率為85.0%。2組間的心絞痛緩解率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.399,P=0.162)。見表2。

表2　2組患者心絞痛緩解情況比較(n, n=60)

2.22組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生情況比較單抗組患者共有12例患者發(fā)生MACE事件,發(fā)生率為20.0%;雙抗組患者有1例患者發(fā)生MACE事件,發(fā)生率為1.7%。見表3。 采用Fisher確切概率法比較2組間MACE事件發(fā)生率的差別,結(jié)果顯示單抗組MACE事件發(fā)生率明顯高于雙抗組(P=0.029),證明以MACE事件作為終點(diǎn)評(píng)估療效,雙抗組的療效明顯優(yōu)于單抗組。見表3。

表3　2組患者M(jìn)ACE事件發(fā)生情況比較(n, n=60)

注:與單抗組比較,*P<0.05

2.32組患者內(nèi)臟出血發(fā)生率比較單抗組患者內(nèi)臟出血發(fā)生率為5.0%;雙抗組內(nèi)臟出血發(fā)生率為8.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.712),單抗治療與雙抗治療的安全性無(wú)明顯差別。見表4。

表4　2組患者內(nèi)臟出血事件比較(n, n=60)

3　討論

不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制完全不同,它是由于冠脈內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定繼發(fā)血小板聚集、血栓形成所致,因此不穩(wěn)定型心絞痛中的血栓是以血小板為主要成分的白色血栓[6],治療上應(yīng)該以抗血小板為主。指南中將不穩(wěn)定型心絞痛分為低危、中危、高危3個(gè)危險(xiǎn)分層,其中低危的不穩(wěn)定型心絞痛指的是既往2周內(nèi)初發(fā)的Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛,并且無(wú)靜息胸痛、胸痛時(shí)心電圖正常或無(wú)變化、心肌酶正常。隨著不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)程度的增高,血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高,處理不恰當(dāng)則易發(fā)展為急性心肌梗死[4]。

目前認(rèn)為,血栓形成是由于血管內(nèi)膜損傷后內(nèi)膜下基質(zhì)的暴露激活血小板,后者釋放出腺苷二磷酸(ADP)、血栓素A2(TXA2)等物質(zhì)進(jìn)一步促進(jìn)血小板的黏附和聚集,通過(guò)正反饋?zhàn)饔貌粩嗉せ钅到y(tǒng)和血小板的聚集而最終形成血栓[7]。阿司匹林用于抗血小板治療已有40余年歷史,大量臨床試驗(yàn)證實(shí)了它在心血管治療中的不可替代的地位,它是通過(guò)不可逆地滅活環(huán)氧化酶而抑制TXA2的合成,進(jìn)而發(fā)揮抗血小板的作用。氯吡格雷是一種血小板ADP受體拮抗劑,它通過(guò)不可逆地拮抗ADP受體而發(fā)揮抗血小板的作用,近10年來(lái)廣泛用于各種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的抗血小板治療中,發(fā)揮著重要的作用[8]。目前早已明確阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板在急性心肌梗死和PCI術(shù)后患者中的作用[9-10]。但是,對(duì)于低危不穩(wěn)定型心絞痛,抗血小板治療的策略仍無(wú)明確的說(shuō)法,雙抗治療的必要性與安全性仍有爭(zhēng)議[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中,持續(xù)6月的雙抗治療與單抗治療相比,雖然在心絞痛的緩解上無(wú)明顯差異,但降低MACE的效果明顯占優(yōu),可預(yù)防MACE事件的出現(xiàn),表明雙抗治療的療效要優(yōu)于單抗治療。雙抗與單抗相比,雖然在抗血小板作用上明顯增強(qiáng),但最大不良反應(yīng)就是增加出血風(fēng)險(xiǎn)。然而在我們的研究中,老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者持續(xù)6月的雙抗治療在內(nèi)臟出血的發(fā)生率上與單抗治療無(wú)明顯差異,證實(shí)了雙抗治療的安全性。為了進(jìn)一步減低抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn),可在治療中加用質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑。

本研究為老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者抗血小板治療的策略提供了新的依據(jù),證實(shí)了雙抗治療在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中的療效和安全性,這提示我們對(duì)于老年低危不穩(wěn)定型心絞痛的患者也應(yīng)該選擇雙聯(lián)抗血小板治療。但是,本研究樣本量較小,且觀察時(shí)間較短,雙抗治療6月后是否需要繼續(xù)未能明確,更多的臨床研究結(jié)果還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。而且,目前除了氯吡格雷外,還有替格瑞洛、普拉格雷等其他血小板ADP受體拮抗劑,它們與阿司匹林聯(lián)合治療老年低危不穩(wěn)定型心絞痛的效果和安全性也需要進(jìn)一步探討。

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Curative effects and safety of dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for low-risk unstable angina pectoris in the elderly

LIANGRong.

DepartmentofCadreHealthClinic;ZHANGYuan.DepartmentofCardiology,InnerMongoliapeople’sHospital,Hohhot010017,China

ObjectiveTo compare the clinical effects and safety of dual antiplatelet therapy (DAT) with aspirin and clopidogrel and single antiplatelet therapy (SAT) with aspirin for low-risk unstable angina pectoris (UAP)in the elderly patients.MethodsA total of 120 patients over 65 years with UAP were enrolled and randomly divided into two groups, SAT group and DAT group. And the data of remittent situation of angina, major adverse cardiac events (MACE) and visceral hemorrhage events were collected in the following 6 months.ResultsAfter 6 months, the remittent rate of angina was 85.0% and 83.3% in DAT and SAT group respectively, with no significant difference (P=0.762). The incidence rate of MACE in DAT group was significantly lower than that in SAT group (1.7% vs. 20.0%,P=0.029). However, no differences were found in the visceral hemorrhage events between the two groups (DAT vs. SAT: 8.3% vs. 5.0%,P=0.712).ConclusionsDAT with aspirin and clopidogrel shows better effects than SAT with aspirin for UAP in the elderly patients， and shows no significant difference in safety.

aspirin; clopidogrel; dual antiplatelet therapy; low-risk unstable angina pectoris; aged

010017內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所(梁戎)；心內(nèi)科(張園)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.012

2015-05-08)