梁戎　張園

?

阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及安全性

梁戎張園

目的探討阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療與阿司匹林單藥抗血小板治療在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中的療效與安全性。方法選取2011年1月至2014年12月于我院住院治療的120例>65歲低危不穩(wěn)定型心絞痛患者,隨機分為單抗組:阿司匹林100 mg,1次/d;雙抗組:阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1次/d,觀察6月后2組心絞痛緩解情況以及主要不良心血管事件(MACE)和內(nèi)臟出血事件的發(fā)生情況。結果雙抗組患者6月后心絞痛緩解率為85.0%,單抗組為83.3%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.762);雙抗組患者MACE事件發(fā)生率為1.7%,明顯低于單抗組的20.0%(P=0.029),雙抗組和單抗組內(nèi)臟出血事件發(fā)生率分別為8.3%、5.0%,2組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.712)。結論阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者療效優(yōu)于單用阿司匹林,安全性與阿司匹林單抗血小板無明顯差異。

阿司匹林; 氯吡格雷; 雙抗血小板; 低危不穩(wěn)定型心絞痛; 老年人

阿司匹林和氯吡格雷都是目前常用的抗血小板藥物,可防治動脈粥樣硬化后繼發(fā)的血栓形成[1],在老年血管疾病患者中應用廣泛。慢性冠脈疾病和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是冠心病的2種不同表現(xiàn)[2],目前在我國老年人中已成為常見疾病,不穩(wěn)定型心絞痛是ACS的一種,是由于冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊反復破裂、血栓形成等原因引起,如果未能及時有效控制，易發(fā)展為急性心肌梗死[3]。不穩(wěn)定型心絞痛分為低危、中危和高危3個危險分層[4],對于中危和高危的不穩(wěn)定型心絞痛處理原則上同急性心肌梗死,均應予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,根據(jù)危險程度進一步?jīng)Q定是否予低分子肝素抗凝。但最近美國和歐洲公布的“穩(wěn)定型冠心病診治指南”中將低危不穩(wěn)定型心絞痛歸入穩(wěn)定型冠心病范疇,治療上參照穩(wěn)定型心絞痛[5]。然而,對于低危不穩(wěn)定型心絞痛的抗血小板策略目前尚無明確說法,本研究將探討阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中的臨床療效及安全性。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2011年1月至2014年12月于我院住院治療的>65歲患者120例，所有入選患者均符合低危不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準，其中男83例，女37例，年齡65～84歲，平均(71.2±9.3)歲。排除標準包括：(1)近3月內(nèi)有消化道、腦等內(nèi)臟活動性出血；(2)嚴重肝、腎功能不全；(3)NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；(4)凝血功能障礙。

1.2方法所有患者入院后均檢查血常規(guī)、生化、肝腎功能、血脂、血糖、凝血功能、心電圖等指標。將患者隨機分為單抗組與雙抗組,其中單抗組60例,予阿司匹林100 mg，1次/d抗血小板治療;雙抗組60例,予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg,1次/d,雙聯(lián)抗血小板治療。所有患者若無禁忌證均使用他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,根據(jù)實際情況酌情予β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、曲美他嗪、硝酸酯類等藥物控制血壓、抗心絞痛治療,2組患者其他用藥情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05),入選患者均未接受經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(percutaneous coronary syndrome, PCI)。此外,2組患者在年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心功能分級、心血管病家族史等心血管危險因素上均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性,見表1。所有患者均于用藥后6月門診復診或電話隨訪,觀察指標包括:心絞痛的發(fā)生情況(發(fā)作頻率、持續(xù)時間)、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)、內(nèi)臟出血的發(fā)生情況等。

表1　2組患者一般臨床資料及用藥情況比較(n,%，n=60)

1.3療效判定

1.3.1心絞痛緩解情況:用藥后觀察患者心絞痛緩解情況。完全緩解:未再有心絞痛發(fā)作;部分緩解:仍有心絞痛發(fā)作但發(fā)作頻率、持續(xù)時間較前減低;未緩解:發(fā)作頻率、持續(xù)時間無明顯改善。緩解率包括完全緩解與部分緩解。

1.3.2MACE事件發(fā)生率:MACE事件定義為非致死性心肌梗死、藥物無法控制而行冠脈血運重建、死亡等。

1.3.3內(nèi)臟出血的發(fā)生率:內(nèi)臟出血包括腦出血、上消化道出血、下消化道出血、泌尿道出血等,腦出血通過頭顱CT診斷,上、下消化道出血通過臨床癥狀(嘔血、黑便、血便)結合大便常規(guī)診斷,泌尿道出血通過血尿癥狀結合尿常規(guī)診斷。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,2組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示,2組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法,等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者心絞痛緩解情況比較單抗組患者緩解率為83.3%;雙抗組患者緩解率為85.0%。2組間的心絞痛緩解率無統(tǒng)計學差異(Z=-1.399,P=0.162)。見表2。

表2　2組患者心絞痛緩解情況比較(n, n=60)

2.22組患者MACE事件發(fā)生情況比較單抗組患者共有12例患者發(fā)生MACE事件,發(fā)生率為20.0%;雙抗組患者有1例患者發(fā)生MACE事件,發(fā)生率為1.7%。見表3。 采用Fisher確切概率法比較2組間MACE事件發(fā)生率的差別,結果顯示單抗組MACE事件發(fā)生率明顯高于雙抗組(P=0.029),證明以MACE事件作為終點評估療效,雙抗組的療效明顯優(yōu)于單抗組。見表3。

表3　2組患者MACE事件發(fā)生情況比較(n, n=60)

注:與單抗組比較,*P<0.05

2.32組患者內(nèi)臟出血發(fā)生率比較單抗組患者內(nèi)臟出血發(fā)生率為5.0%;雙抗組內(nèi)臟出血發(fā)生率為8.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.712),單抗治療與雙抗治療的安全性無明顯差別。見表4。

表4　2組患者內(nèi)臟出血事件比較(n, n=60)

3　討論

不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制完全不同,它是由于冠脈內(nèi)斑塊的不穩(wěn)定繼發(fā)血小板聚集、血栓形成所致,因此不穩(wěn)定型心絞痛中的血栓是以血小板為主要成分的白色血栓[6],治療上應該以抗血小板為主。指南中將不穩(wěn)定型心絞痛分為低危、中危、高危3個危險分層,其中低危的不穩(wěn)定型心絞痛指的是既往2周內(nèi)初發(fā)的Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛,并且無靜息胸痛、胸痛時心電圖正?；驘o變化、心肌酶正常。隨著不穩(wěn)定型心絞痛危險程度的增高,血栓形成的風險越來越高,處理不恰當則易發(fā)展為急性心肌梗死[4]。

目前認為,血栓形成是由于血管內(nèi)膜損傷后內(nèi)膜下基質的暴露激活血小板,后者釋放出腺苷二磷酸(ADP)、血栓素A2(TXA2)等物質進一步促進血小板的黏附和聚集,通過正反饋作用不斷激活凝血系統(tǒng)和血小板的聚集而最終形成血栓[7]。阿司匹林用于抗血小板治療已有40余年歷史,大量臨床試驗證實了它在心血管治療中的不可替代的地位,它是通過不可逆地滅活環(huán)氧化酶而抑制TXA2的合成,進而發(fā)揮抗血小板的作用。氯吡格雷是一種血小板ADP受體拮抗劑,它通過不可逆地拮抗ADP受體而發(fā)揮抗血小板的作用,近10年來廣泛用于各種動脈粥樣硬化性疾病的抗血小板治療中,發(fā)揮著重要的作用[8]。目前早已明確阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板在急性心肌梗死和PCI術后患者中的作用[9-10]。但是,對于低危不穩(wěn)定型心絞痛,抗血小板治療的策略仍無明確的說法,雙抗治療的必要性與安全性仍有爭議[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中,持續(xù)6月的雙抗治療與單抗治療相比,雖然在心絞痛的緩解上無明顯差異,但降低MACE的效果明顯占優(yōu),可預防MACE事件的出現(xiàn),表明雙抗治療的療效要優(yōu)于單抗治療。雙抗與單抗相比,雖然在抗血小板作用上明顯增強,但最大不良反應就是增加出血風險。然而在我們的研究中,老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者持續(xù)6月的雙抗治療在內(nèi)臟出血的發(fā)生率上與單抗治療無明顯差異,證實了雙抗治療的安全性。為了進一步減低抗血小板治療的出血風險,可在治療中加用質子泵抑制劑或胃黏膜保護劑。

本研究為老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者抗血小板治療的策略提供了新的依據(jù),證實了雙抗治療在老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者中的療效和安全性,這提示我們對于老年低危不穩(wěn)定型心絞痛的患者也應該選擇雙聯(lián)抗血小板治療。但是,本研究樣本量較小,且觀察時間較短,雙抗治療6月后是否需要繼續(xù)未能明確,更多的臨床研究結果還需要進一步的研究證實。而且,目前除了氯吡格雷外,還有替格瑞洛、普拉格雷等其他血小板ADP受體拮抗劑,它們與阿司匹林聯(lián)合治療老年低危不穩(wěn)定型心絞痛的效果和安全性也需要進一步探討。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用:中國專家共識(2005)[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(3):281-284.

[2]葛均波, 徐永健. 內(nèi)科學[M]. 8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:220-256.

[3]Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 61(23):e179-e347.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華血管病雜志編輯委員會. 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007,35(4):295-303.

[5]Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(18):1929-1949.

[6]Arbustini E, De Servi S, Bramucci E, et al. Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina, stable angina, and restenosis after either atherectomy or angioplasty[J]. Am J Cardiol, 1995, 75(10):675-682.

[7]Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation [J]. N Engl J Med, 2008, 359(9):938-949.

[8]傅向華, 孫家安. 阿司匹林與氯吡格雷在冠心病抗血小板治療中的應用[J]. 臨床薈萃, 2004, 19(3):162-163.

[9]Wessler JD, Stant J, Duru S, et al. Updates to the ACCF/AHA and ESC STEMI and NSTEMI guidelines: putting guidelines into clinical practice[J]. Am J Cardiol, 2015, 115(5 Suppl):23A-28A.

[10]Vengoechea F. Management of acute coronary syndrome in the hospital: a focus on ACCF/AHA guideline updates to oral antiplatelet therapy[J]. Hosp Pract (1995), 2014, 42(3):33-47.

[11]Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2013, 34(38): 2949-3003.

Curative effects and safety of dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for low-risk unstable angina pectoris in the elderly

LIANGRong.

DepartmentofCadreHealthClinic;ZHANGYuan.DepartmentofCardiology,InnerMongoliapeople’sHospital,Hohhot010017,China

ObjectiveTo compare the clinical effects and safety of dual antiplatelet therapy (DAT) with aspirin and clopidogrel and single antiplatelet therapy (SAT) with aspirin for low-risk unstable angina pectoris (UAP)in the elderly patients.MethodsA total of 120 patients over 65 years with UAP were enrolled and randomly divided into two groups, SAT group and DAT group. And the data of remittent situation of angina, major adverse cardiac events (MACE) and visceral hemorrhage events were collected in the following 6 months.ResultsAfter 6 months, the remittent rate of angina was 85.0% and 83.3% in DAT and SAT group respectively, with no significant difference (P=0.762). The incidence rate of MACE in DAT group was significantly lower than that in SAT group (1.7% vs. 20.0%,P=0.029). However, no differences were found in the visceral hemorrhage events between the two groups (DAT vs. SAT: 8.3% vs. 5.0%,P=0.712).ConclusionsDAT with aspirin and clopidogrel shows better effects than SAT with aspirin for UAP in the elderly patients， and shows no significant difference in safety.

aspirin; clopidogrel; dual antiplatelet therapy; low-risk unstable angina pectoris; aged

010017內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所(梁戎)；心內(nèi)科(張園)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.012

2015-05-08)