劉振國　王婷

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連續(xù)性血液凈化治療對重癥肺炎患者血清降鈣素原水平的影響

劉振國王婷

目的動(dòng)態(tài)監(jiān)測連續(xù)性血液凈化治療(CBP)在治療重癥肺炎時(shí)血清降鈣素原(PCT)水平的變化規(guī)律,探討血清PCT水平與重癥肺炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及CBP對重癥肺炎患者的臨床療效。方法回顧性分析重癥肺炎患者共30例,分為常規(guī)治療組(抗感染及呼吸機(jī)輔助通氣等治療)12例和CBP治療組(在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CBP)18例。比較2組死亡率,同時(shí)分析比較2組治療前及治療后24 h、48 h、72 h 各時(shí)間點(diǎn)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)及血清PCT的變化。結(jié)果常規(guī)治療組死亡5例,CBP治療組死亡2例;與治療前比較,常規(guī)治療組經(jīng)治療后各時(shí)間點(diǎn)患者APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT水平變化不明顯(P>0.05),而CBP治療組治療72 h后，患者APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT水平均顯著降低(P<0.01)。結(jié)論CBP能降低重癥肺炎患者早期血清PCT水平,降低重癥肺炎的炎癥反應(yīng),改善臨床轉(zhuǎn)歸,是臨床治療重癥肺炎患者的有效手段,具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

重癥肺炎; 連續(xù)性血液凈化; 急性生理與慢性健康評(píng)分; 降鈣素原

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見的病種之一,由多種病原微生物感染引起,是臨床常見的急危重癥,病情來勢兇猛,死亡率極高[1],其臨床死亡率超過50%[2],在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征,在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征,需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑治療,可從ICU綜合治療中獲益,從而大大降低病死率。連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來廣泛應(yīng)用于急危重癥患者搶救治療的一種全新的血液凈化技術(shù),能通過清除各種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)來減緩或抑制某些疾病的發(fā)生發(fā)展。本研究回顧分析CBP治療前后重癥肺炎患者急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)及血清降鈣素原(PCT)水平,并與常規(guī)治療組進(jìn)行比較,探討APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT水平與重癥肺炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系,同時(shí)為CBP治療重癥肺炎提供臨床應(yīng)用依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2011年1月1日至2013年1月1日期間入住陜西省人民醫(yī)院的重癥肺炎患者,采用回顧性分析進(jìn)行研究,以患者出院、死亡為研究終點(diǎn)。全部病例符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2007年美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)共同發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南中關(guān)于重癥肺炎的界定,主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需行機(jī)械通氣;(2)出現(xiàn)感染性休克,需要血管升壓類藥物。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識(shí)錯(cuò)亂或定向障礙;(5)尿毒癥[血清尿素氮(BUN)水平≥200 mg/L];(6)白細(xì)胞(WBC)減少(WBC<4×109/L);(7)血小板(PLT)減少(PLT<100×109/L);(8)低體溫(核心體溫<36 ℃);(9)需要積極體液復(fù)蘇的低血壓。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。共入選重癥肺炎30例,其中常規(guī)治療組12例,男8例,女4例,年齡57～85歲,平均(70.5±8.8)歲;CBP治療組18例,男12例,女6例,年齡61～86歲,平均(74.2±7.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 嚴(yán)重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者;(2)晚期惡性腫瘤患者;(3)確診為單純病毒或真菌感染患者;(4)臨床資料不齊全者;(5)患者突然中斷治療或者自動(dòng)出院者;(6)入住ICU<24 h 死亡或放棄治療。

1.2病例資料全部患者均給予氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣;胸部CT示雙肺多肺葉有不同程度的滲出改變;痰培養(yǎng)結(jié)果可見肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌、醋酸鈣鮑曼不動(dòng)桿菌等細(xì)菌;根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素;90%患者中血常規(guī)示W(wǎng)BC數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)較正常值升高,在常規(guī)組有1例患者血常規(guī)示W(wǎng)BC數(shù)降低(WBC<4×109/L),PLT減少(PLT<100×109/L),CBP治療組有2例患者血常規(guī)有上述結(jié)果;由于2組入選患者平均年齡>70歲,多數(shù)患者有糖尿病、高血壓、冠心病等病史,心功能水平以Ⅱ級(jí)水平為主;所有患者入院后最初24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分;所有患者入院后治療計(jì)劃經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過,均按照陜西省人民醫(yī)院血液凈化知情同意書告知患者家屬行血液凈化治療的利弊及費(fèi)用,CBP治療組均征得家屬同意后行CBP治療。

1.3方法所有患者入院后給予抗感染,補(bǔ)液糾正感染性休克,使用血管活性藥物,糾正水電解質(zhì)紊亂,營養(yǎng)支持,氣管插管機(jī)械通氣等基礎(chǔ)治療。CBP治療組:在以上治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行CBP治療。常規(guī)治療組不進(jìn)行CBP治療。CBP治療具體過程為:使用瑞典金寶血濾機(jī)及聚丙烯晴膜(AN69HF prismaflexMl00)濾器對患者進(jìn)行24 h連續(xù)治療,置換液自行配置,治療時(shí)間視病情輕重而定,可持續(xù)24～72 h。通過中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路,血流速150～180 ml/min,置換液流速2 L/h,普通肝素抗凝,劑量按照患者活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)指標(biāo)調(diào)整,嚴(yán)重出血傾向者行無肝素治療。

1.4臨床觀察指標(biāo)及評(píng)定評(píng)價(jià)2組患者死亡率,死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較2組治療前及治療24、48、72 h 各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT指標(biāo),APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分(APS)、年齡及慢性健康狀況評(píng)分(CPS),分值越高,表示病情越重,預(yù)后越差,病死率越高,所有指標(biāo)均選患者入院后最初24 h內(nèi)最差值。我院血清PCT測定采用放射免疫法,單位為ng/ml,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：PCT<0.05為無細(xì)菌感染;0.02～0.1為非細(xì)菌感染;0.1～0.25為局部細(xì)菌感染(6～24 h內(nèi)需復(fù)查);0.25～0.5為局部細(xì)菌感染;0.5～2.0為嚴(yán)重細(xì)菌感染,膿毒癥;2.0～10.0為重癥膿毒癥;>10.0為重癥膿毒癥。

2　結(jié)果

2.1臨床死亡率比較2組患者死亡率比較, CBP治療組的死亡率顯著低于常規(guī)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者死亡率比較

注:與常規(guī)治療組比較,*P<0.05

2.22組治療前后APACHEⅡ評(píng)分值比較與治療前比較,常規(guī)治療組經(jīng)治療后患者APACHEⅡ評(píng)分值變化不明顯(P>0.05), CBP治療組患者治療72 h后APACHEⅡ評(píng)分值顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2　2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較,分)

注:與治療前比較,﹡﹡P<0.01

2.32組治療前后血清PCT水平比較與治療前比較,常規(guī)治療組經(jīng)治療后患者血清PCT變化不明顯(P>0.05),CBP治療組患者治療72 h后血清PCT顯著降低(P<0.01)。與常規(guī)治療組比較，CBP治療組血清PCT明顯降低(P>0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血清PCT水平比較

注:與治療前比較,﹡*P<0.01；與常規(guī)治療組比較，△P<0.05

3　討論

3.1重癥肺炎與血清PCT及APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系重癥肺炎患者癥狀包括嚴(yán)重的肺部感染癥狀以及合并其他器官功能不全表現(xiàn),其發(fā)病人群以老年患者居多,此類患者常需轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣治療。重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展與多種炎癥介質(zhì)的過量釋放密不可分。重癥肺炎患者中以細(xì)菌感染所致為主,雖然監(jiān)測感染的指標(biāo)很多,例如體溫、血象、病原學(xué)檢查等,但均存在檢查結(jié)果的特異性與敏感性不高等問題,因此目前重癥肺炎在發(fā)病的早期缺乏可靠的診斷指標(biāo)。而PCT是近幾年發(fā)現(xiàn)的一種新的中分子炎性介質(zhì)[3],是一種由116個(gè)氨基酸組成,分子量大約為13 kD的糖蛋白,是降鈣素(CT)的前肽物,無CT樣的激素活性,其分子由CT、下鈣素和一個(gè)含57個(gè)氨基酸的 N-末端碎片組成[4]。PCT 的半衰期為25～30 h,在體內(nèi)穩(wěn)定性很好,血漿中PCT濃度與病情嚴(yán)重程度相關(guān),動(dòng)態(tài)監(jiān)測血漿中PCT濃度的變化,能更好地判定預(yù)后和觀察療效,同時(shí)可用于指導(dǎo)抗菌藥物治療[4]。在細(xì)菌毒素和炎癥細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)的誘導(dǎo)刺激下產(chǎn)生,呈正刺激效應(yīng),短時(shí)間內(nèi)誘導(dǎo)可生成大量PCT,PCT水平的高低和機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)[5]。APACHEⅡ評(píng)分自1985年Knaus等[6]創(chuàng)立以來,經(jīng)過世界各國眾多 ICU 的應(yīng)用驗(yàn)證得以廣泛使用,顯示了其良好的敏感性和特異性, 國內(nèi)外研究現(xiàn)一致公認(rèn)APACHEⅡ評(píng)分高低與疾病的嚴(yán)重程度顯著相關(guān),故其已作為評(píng)價(jià)危重癥患者預(yù)后的重要指標(biāo), 臨床上對 ICU 患者的預(yù)后評(píng)估普遍采用此評(píng)分系統(tǒng)。黃美春等[7]研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ分值可用于早期預(yù)測患者預(yù)后及評(píng)價(jià)危重癥患者CRRT療效。本研究入選30例重癥肺炎患者中治療前血清PCT水平均有不同程度的升高,而且本研究發(fā)現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)越重,血清PCT水平和APACHEⅡ評(píng)分值越高。

3.2CBP技術(shù)治療重癥肺炎的主要機(jī)制CBP技術(shù)近幾年在重癥肺炎治療中應(yīng)用廣泛,療效顯著,研究發(fā)現(xiàn)其主要作用機(jī)制為:(1)通過強(qiáng)對流作用,清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì),如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6等,抑制級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng),減少血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)部位的表達(dá)。(2)濾過吸附清除肺間質(zhì)水腫,改善提高肺泡中氧的利用。(3)穩(wěn)定調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境,抑制肺內(nèi)多形核細(xì)胞,產(chǎn)生活性氧家族,肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷減弱,通過氧化還原途徑減輕細(xì)胞膜脂質(zhì)對毛細(xì)血管基底膜的損傷[8]。因此提示CBP技術(shù)在治療重癥肺炎中也可清除新的中分子炎性介質(zhì)PCT,從而減輕重癥肺炎的炎癥反應(yīng)。

3.3血清PCT在CBP治療重癥肺炎中的變化目前臨床上常用于判斷感染的指標(biāo)有WBC、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等,老年患者因免疫功能低下、機(jī)體反應(yīng)差,并發(fā)感染后臨床表現(xiàn)常不典型,外周血象無異常表現(xiàn)。有研究顯示,PCT在細(xì)菌感染性疾病診斷特異性顯著高于CRP[9]。同時(shí)國外有研究發(fā)現(xiàn),血清PCT水平的變化可反映重癥肺炎患者的病情變化和預(yù)后情況[10],另有研究提示重癥肺炎治療后的APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT、IL-6的動(dòng)態(tài)變化情況,可作為患者病情及預(yù)后判斷的參考之一[11];董宏艷等[12]發(fā)現(xiàn)血清 PCT 是反映老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效指標(biāo),血清 PCT 和 APACHEⅡ評(píng)分可用于預(yù)測老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測。本研究通過回顧性分析2組治療前及治療后24、48、72 h 各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT水平,結(jié)果顯示CBP治療組患者APACHEⅡ評(píng)分及血清PCT水平治療72 h后顯著降低；2組血清PCT同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為CBP治療組臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療組，表明CBP治療不僅可以直接清除血清PCT,而且可以清除炎癥介質(zhì),抑制級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng),減少PCT產(chǎn)生,結(jié)合患者臨床癥狀,CBP治療組在早期呼吸狀況明顯改善,呼吸機(jī)參數(shù)明顯下調(diào),可見CBP治療組早期降低了重癥肺炎的炎癥反應(yīng),改善臨床轉(zhuǎn)歸。而在常規(guī)治療組，APACHEⅡ評(píng)分值及血清PCT水平早期無明顯變化,患者的臨床癥狀改善不明顯,提示普通常規(guī)治療在早期72 h治療過程中效果較差,這可能與痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報(bào)告時(shí)間影響抗生素的選擇應(yīng)用以及患者的自身免疫力等因素有關(guān)。國內(nèi)外關(guān)于CBP治療重癥肺炎中PCT水平變化的類似研究極少。

綜上所述, CBP治療也是治療重癥肺炎的有效手段之一,值得臨床廣泛應(yīng)用。但是本研究中樣本量較少,說服力有限,今后研究中可加大樣本量進(jìn)一步深入研究。

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Effects of continuous blood purification on the level of procalcitonin in patients with severe pneumonia

LIUZhen-guo.

IntensiveCareUnit,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’An710068,China;WANGTing.DepartmentofGeriatrics,WestBranchofShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’An710068,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of continuous blood purification (CBP) for severe pneumonia, and to investigate the relationship between the level of procalcitonin (PCT) and the severity of severe pneumonia.MethodsThirty cases of severe pneumonia were analyzed retrospectively. They were divided into conventional treatment group (12 cases) and CBP treatment group (18 cases). Conventional treatment group anti-infection therapy and the assistance ventilation, and CBP treatment group conventional therapy and CBP treatment. The mortality of two groups was recorded and analyzed. The score of acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) and the level of PCT before or 24 h, 48 h, 72 h after treatment were detected in two groups.ResultsFive cases died in conventional treatment group, while 2 cases died in CBP treatment group. The score of APACHEⅡand the level of PCT showed no obvious changes 72 h after treatment in conventional treatment group, while the score of APACHEⅡand the level of PCT reduced significantly after treatment in CBP treatment group.ConclusionsCBP is an effective method to decrease the level of PCT in the early phase of severe pneumonia and reduce the inflammatory reaction of severe pneumonia.

severe pneumonia; continuous blood purification; acute physiology and chronic health evaluationⅡ; procalcitonin

710068陜西省西安市,陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(劉振國);710068陜西省西安市,陜西省人民醫(yī)院西院老年干部一病區(qū)(王婷)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.011

2015-03-27)