許春芳　石玉琪

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老年早期食管癌的內(nèi)鏡診斷和治療

許春芳石玉琪

許春芳　 主任醫(yī)師

我國是食管癌高發(fā)國家之一,且>90%的食管癌患者確診時已進(jìn)展至中晚期,5年生存率<20%。食管癌男性發(fā)病率高于女性,中老年易患,我國80%的患者發(fā)病時年齡>50歲,據(jù)統(tǒng)計男女合計平均年齡為63歲,所以有相當(dāng)一部分患者為老年人。食管癌發(fā)病隱匿,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期,且老年人合并癥多,體質(zhì)差,傳統(tǒng)手術(shù)或放、化療療效欠佳。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期合理治療,是提高老年人食管癌的生存率、改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。早期食管癌是指病灶局限于黏膜層和黏膜下層,不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。近年來,隨著新型內(nèi)鏡技術(shù)的涌現(xiàn),老年高危人群的篩查、食管癌早期診斷和治療都取得了喜人的成績。

1　內(nèi)鏡下診斷技術(shù)

普通胃鏡可較為直觀地顯示食管病變,并可通過鏡下活檢獲得病理診斷。新型內(nèi)鏡技術(shù)諸如色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡等可進(jìn)一步觀察,大大提高了食管癌診斷的準(zhǔn)確率,也增加了食管癌早期診斷的可能性。

1.1色素內(nèi)鏡早期食管癌鏡下變化難以識別,只表現(xiàn)為黏膜上皮變色、粗糙及微血管改變,色素內(nèi)鏡利用染料,能夠使病灶與正常黏膜在色彩上形成鮮明對比,清晰顯示病灶范圍,并指導(dǎo)指示性活檢,是早期診斷食管癌的理想途徑[1]。其中盧戈氏碘液染色在我國最為常用。鱗狀上皮細(xì)胞富含糖原,碘染色著深棕色,可明顯區(qū)別于缺乏糖原的異常細(xì)胞,這些常表明重度異型增生和鱗狀細(xì)胞癌的存在[2-3]。各種染料也可聯(lián)合使用,其對早期食管鱗癌檢出的準(zhǔn)確率高于單一碘染色,且對病變浸潤程度評估也有一定價值[4]。

1.2放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡能夠?qū)⑹彻莛つし糯髱资踔辽习俦?可以觀察黏膜結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)的細(xì)微變化,對于那些微小和淺表的早期腫瘤的診斷具有很高的價值,尤其在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時,其對黏膜特征顯示更為清楚,可提高早期食管癌診斷的準(zhǔn)確性,指導(dǎo)治療方式的選擇[5]。

1.3窄帶內(nèi)鏡內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI),是利用光的傳導(dǎo)和吸收特性,將傳統(tǒng)寬光譜的紅、綠、藍(lán)三色濾色鏡的光譜縮窄,僅留下窄帶光譜。NBI大大提高了對食管上皮內(nèi)癌、Barrett食管等疾病的檢出率。NBI圖像中血管和黏膜的顏色對比明顯,易于觀察食管病變上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)的形態(tài),使用NBI內(nèi)鏡對IPCL的評價預(yù)測腫瘤浸潤深度的精確性可達(dá)85%。此外,智能電子分光技術(shù)(FICE)、智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)等電子染色內(nèi)鏡也可應(yīng)用于早期食管癌的篩查。

1.4超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。超聲內(nèi)鏡可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系,對于術(shù)前病變層次的評估有重要幫助。

1.5其他內(nèi)鏡技術(shù)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)可放大組織至1000倍,通過“光學(xué)活檢”實時提供早期食管癌的組織學(xué)成像[6]。自發(fā)熒光內(nèi)鏡(AFI)可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異從而加以區(qū)分[7]。

2　內(nèi)鏡下治療技術(shù)

老年食管癌患者由于年齡偏大,生理功能減退,合并基礎(chǔ)疾病多,傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險較大,術(shù)后并發(fā)癥較多。所以內(nèi)鏡下治療老年人早期食管癌是相對安全快捷的一種方式。自20世紀(jì)80年代開始,內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)等內(nèi)鏡下治療技術(shù)開始發(fā)展并日趨成熟[8-10],現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于早期食管癌的治療中。

2.1EMREMR是指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除,其首先通過黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離,然后利用不同的方法包括透明帽法(EMRC)、分片黏膜切除術(shù)(EPMR)、套扎法(EMRL)等將病灶切除。

2.2多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM)MBM是指使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù),主要包括標(biāo)記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟。與EMR相比,MBM具有成本低、治療時間短、操作簡單、安全高效等優(yōu)點,但操作中應(yīng)注意規(guī)范化,以避免病變的殘留。

2.3內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)ESD是指在進(jìn)行黏膜下注射后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織,將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。早期食管癌的ESD治療在日本開展已有10年余,多用于治療>2 cm的病灶[12-14]。ESD的主要優(yōu)點在于它能夠留取足夠的標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,愈合快,且復(fù)發(fā)率低。

3　內(nèi)鏡下診治流程

老年人早期食管癌的內(nèi)鏡檢查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ),綜合上述特殊診斷技術(shù),力求對病灶的病變范圍、浸潤深度有一定了解。對可疑病變應(yīng)行活檢,可用色素內(nèi)鏡等技術(shù)進(jìn)行指示性活檢?；顧z取材時需注意標(biāo)本應(yīng)足夠大,且深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。老年人基礎(chǔ)疾病較多,活檢前應(yīng)詢問是否服用抗凝藥物。

病理確診后,需經(jīng)超聲內(nèi)鏡、CT等內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估患者的病灶范圍、病變層次及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,進(jìn)而選擇合理的治療方式。病變局限在上皮層或黏膜固有層,或食管黏膜重度異型增生是內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證。內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證為病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層,未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。范圍>3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證,但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險。明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者、病變浸潤至黏膜下深層者,原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下切除術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評估患者的心肺功能及全身情況,排除麻醉及內(nèi)鏡下治療禁忌證。術(shù)前行凝血功能檢查,如有異常,應(yīng)予以糾正后再行治療。對服用抗凝藥患者,需根據(jù)患者原發(fā)病情況,酌情停藥5～7 d,必要時請相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。術(shù)前15 min常規(guī)予肌注地西泮和解痙藥。術(shù)后監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征,觀察頭、頸、胸部有無皮下氣腫,必要時行實驗室和影像學(xué)檢查;術(shù)后第1天禁食,若無特殊,術(shù)后第2天可進(jìn)流質(zhì),然后經(jīng)半流質(zhì)、軟食,逐漸恢復(fù)正常飲食。為保護(hù)創(chuàng)面并促進(jìn)愈合,術(shù)后常規(guī)予抑酸治療。對于術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險高者,可以考慮預(yù)防性使用抗生素。出血風(fēng)險較大者,可酌情使用止血藥物。留取術(shù)中標(biāo)本行病理學(xué)檢查,若黏膜下浸潤深度≥200 μm、淋巴管血管浸潤陽性、低分化或未分化癌或垂直切緣陽性,則需追加外科手術(shù)或放、化療。

新型內(nèi)鏡下診斷及治療技術(shù)使得經(jīng)內(nèi)鏡治療老年人早期食管癌成為可能。內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前對病灶進(jìn)行評估,術(shù)中仔細(xì)操作及術(shù)后小心護(hù)理,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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215006江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.003

2015-10-29)