朱冬菊，吳 祥，楊 科

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血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷的臨床療效研究

朱冬菊，吳 祥，楊 科

目的探討血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷(AKI)的臨床效果。方法選取2011年2月—2014年10月于攀枝花學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院、攀枝花中心醫(yī)院及攀枝花攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院收治的蜂蜇傷致AKI患者252例為研究對象，根據(jù)治療方法不同，將患者分為觀察組(132例)和對照組(120例)。兩組入院后均給予支持對癥治療，觀察組予血必凈50 ml+5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。兩組患者均采用血液透析治療，根據(jù)病情變化確定透析次數(shù)。分別于治療前及治療后3、7 d晨起抽取靜脈血，測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys-C)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。根據(jù)患者出院時(shí)Scr水平評(píng)價(jià)臨床療效，記錄少尿期持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果治療前后與治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上存在交互作用，治療前后在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應(yīng)顯著，治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于治療前(P<0.05)。觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于對照組(P<0.05)。觀察組總有效率高于對照組，少尿期持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間較對照組縮短(P<0.05)。結(jié)論血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蟄傷所致AKI患者，可明顯降低體內(nèi)炎癥狀態(tài)，改善患者腎功能，縮短住院時(shí)間。

急性腎損傷；蜂毒液類；血必凈注射液；血液透析；療效比較研究

朱冬菊，吳祥，楊科.血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蜇傷致急性腎損傷的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2836-2839.[www.chinagp.net]

ZHU D J，WU X，YANG K.Clinical efficacy of Xuebijing injection combined with hemodialysis in treating acute kidney injury caused by bee sting[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2836-2839.

攀枝花地處山區(qū)，蜂蟄傷是當(dāng)?shù)剌^為常見的急危重癥。蜂蜇傷后，毒素迅速進(jìn)入人體，可導(dǎo)致多器官功能損傷，其中急性腎損傷(AKI)是蜂蟄傷常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道，蜂蟄傷患者致AKI發(fā)生率高達(dá)80.2%，病死率為16%～25%，若合并多器官功能障礙病死率可達(dá)60%[1-2]。此外，AKI的發(fā)生還嚴(yán)重影響患者的長期預(yù)后，一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，蜂蟄傷致AKI患者即使接受血液透析治療，仍有超過10%的患者半年內(nèi)進(jìn)展為慢性腎衰竭[3]。近年來研究顯示，持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venoushemofiltration,CVVH)能明顯改善蜂蟄傷致AKI患者的臟器功能，同時(shí)縮短住院時(shí)間，提高患者生存率[4]。但CVVH對設(shè)備和技術(shù)要求高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣。本研究通過多中心回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蟄傷致AKI有良好的臨床療效，且便于在基層醫(yī)療單位實(shí)施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年2月—2014年10月于攀枝花學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院、攀枝花中心醫(yī)院及攀枝花攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院收治蜂蜇傷患者495例，選取其中發(fā)生AKI患者252例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前有明確的群蜂蜇傷史，可見多處蜂蜇傷痕；(2)AKI的診斷符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)[5]，即血肌酐(Scr)水平增高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)，或Scr增高至基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，或持續(xù)6 h尿量<0.5 ml·kg-1·h-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童，既往有慢性腎臟病、慢性心臟病、肝臟疾病、慢性造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1分組根據(jù)治療方法不同，將患者分為觀察組(132例)和對照組(120例)。兩組患者入院后立即將創(chuàng)口殘留的毒刺用針挑出或用膠布粘貼拔除，不可擠壓。黃蜂蜇傷局部敷醋酸或食醋，其他蜂類蜇傷用肥皂水或5%碳酸氫鈉溶液等堿性溶液洗滌、外敷。同時(shí)給予必要的抗過敏、抗休克及抗感染等支持對癥治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組予血必凈(天津紅日藥業(yè)，批號(hào)：08121001)50 ml+5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)7 d。

1.2.2血液透析及參數(shù)兩組患者均采用F6聚砜膜透析器，膜面積為1.4 m2，血流量200～250 ml/min，透析液為碳酸氫鹽溶液，流量500 ml/min，每次透析時(shí)間4.0～4.5 h。根據(jù)患者病情變化確定透析次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者于治療前及治療后3、7 d晨起抽取靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀測定血尿素氮(BUN)、Scr，免疫比濁法測定血清胱抑素C(Cys-C)，透射免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)。記錄兩組少尿期持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者出院時(shí)Scr水平評(píng)價(jià)療效[6]，(1)痊愈：脫離血液透析，臨床癥狀體征消失，腎功能恢復(fù)正常；(2)有效：脫離血液透析，臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，Scr水平下降但未完全恢復(fù)正常，Scr水平為基礎(chǔ)值的1.5～1.9倍；(3)無效：Scr水平未下降，為基礎(chǔ)值的2.0倍及以上，需血液透析治療維持生命；(4)死亡?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者性別、年齡、蜂蟄傷數(shù)量及蟄傷至入院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值

2.2兩組治療前后觀察指標(biāo)比較治療前后與治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上存在交互作用，治療前后在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應(yīng)顯著，治療方式在BUN、Scr、Cys-C、CRP水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。對照組治療后7 d BUN、Scr水平低于治療前，治療后3、7 d Cys-C

水平低于治療前；觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后3、7 d BUN、Scr、Cys-C、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組臨床療效及少尿期持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間比較觀察組總有效率高于對照組，少尿期持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4不良反應(yīng)治療期間，觀察組患者均未出現(xiàn)與藥物使用相關(guān)的出血、新發(fā)皮疹及惡心、嘔吐等常見消化道不良反應(yīng)。

表3兩組臨床療效及少尿期持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

Table 3Comparison of clinical efficacy,duration of oliguria stage and the length of hospital stay between two groups

組別例數(shù)總有效率〔n(%)〕少尿期持續(xù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對照組120 96(80.0) 9.2±1.619.5±2.8觀察組132119(90.2)4.0±1.410.2±1.5t(χ2)值22.056a27.51232.402P值0.041<0.001<0.001

注：a為χ2值

3　討論

蜂毒成分復(fù)雜，主要含蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺等，其中蜂毒肽是致病的主要毒素[7-8]。蜂毒進(jìn)入人體后，除引起過敏反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，最主要引起腎臟損傷[9]，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙。蜂毒引起AKI的發(fā)病機(jī)制主要包括：毒素直接損傷腎臟；血管活性胺引起外周血管擴(kuò)張，使微循環(huán)淤血，進(jìn)而引起有效血容量減少，腎灌注減少；磷脂酶A2和溶血毒素均能破壞紅細(xì)胞發(fā)生溶血，引起血紅蛋白尿；神經(jīng)毒素可引起橫紋肌溶解導(dǎo)致肌紅蛋白尿，堵塞腎小管[9]。本研究從495例蜂蟄傷患者中選擇發(fā)生AKI者252例為研究對象，蜂蟄傷患者AKI發(fā)生率為50.9%，低于早期文獻(xiàn)報(bào)道的80.2%[1]，分析原因?yàn)榻觌S著對該病認(rèn)知不斷提高，重視早期綜合治療，如積極補(bǔ)液改善循環(huán)、抗休克、抗過敏以及盡早行血液透析治療等，降低了AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2　兩組治療前后觀察指標(biāo)比較±s)

注：BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，Cys-C=胱抑素C，CRP=C反應(yīng)蛋白；與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05

血液透析能有效清除體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物，早期血液透析不僅能有效清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物，還能降低過敏性休克、急性肺水腫、多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)也為靜脈補(bǔ)液、全身用藥創(chuàng)造條件。因此，血液透析是蜂蜇傷患者有效的治療手段之一[10]。近年臨床研究顯示，CVVH較血液透析有更好的臨床療效[4]，但在基層醫(yī)院難以實(shí)施。本研究顯示，對照組僅采取血液透析治療，治療后3 d Cys-C水平即明顯下降，治療后7 d，BUN、Scr水平較治療前明顯降低，總有效率為80.0%。因此在基層醫(yī)院，血液透析仍不失為治療蜂蜇傷致AKI患者有效措施之一，而且作為評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)Cys-C較Scr能更早反映腎功能變化。

血必凈是在“菌、毒、炎”并治的理論指導(dǎo)下研制而成的中藥制劑，其主要成分包括川芎、紅花、赤芍、丹參、當(dāng)歸等，上述藥物合用具有行氣活血、清熱涼血、解毒鎮(zhèn)痛之功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，血必凈中的紅花、丹參具有抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)與組織灌注等作用；赤芍能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低其通透性；川芎能抑制炎性細(xì)胞的聚集，減少氧自由基對機(jī)體的損傷[11-12]。另有研究證實(shí)，血必凈可通過抑制炎性遞質(zhì)，如白介素6(IL-6)、白介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，最終達(dá)到保護(hù)臟器功能[13]。目前血必凈已廣泛用于膿毒癥所致AKI和多器官功能衰竭的治療，取得良好療效[14]。本研究將血必凈用于蜂蟄傷致AKI患者發(fā)現(xiàn)，治療后BUN、Scr、Cys-C水平低于對照組，總有效率為90.2%；而且患者少尿期持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組縮短，提示血必凈聯(lián)合血液透析可明顯提高蜂蟄傷致AKI患者的臨床療效，改善患者腎功能。另外，觀察組治療后CRP水平低于對照組，且治療前后與治療方式在CRP水平上存在交互作用，即觀察組CRP水平下降幅度大于對照組，提示其改善蜂蟄傷所致AKI患者腎功能的機(jī)制可能與其抑制機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān)。在治療過程中，觀察組患者均未出現(xiàn)與藥物使用相關(guān)的出血、新發(fā)皮疹及惡心、嘔吐等常見消化道不良反應(yīng)。

綜上所述，血必凈聯(lián)合血液透析治療蜂蟄傷致AKI患者，可明顯降低體內(nèi)炎癥狀態(tài)，改善患者腎功能，縮短住院時(shí)間，在基層醫(yī)療單位具有一定的推廣價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：朱冬菊進(jìn)行課題設(shè)計(jì)、資料收集整理、成文并對文章負(fù)責(zé)；吳祥進(jìn)行課題設(shè)計(jì)、評(píng)估、資料收集整理；楊科進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Efficacy of Xuebijing Injection Combined With Hemodialysis in Treating Acute Kidney Injury Caused by Bee Sting

ZHUDong-ju，WUXiang，YANGKe.

DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofClinicalMedicineCollegeofPanzhihuaUniversity，Panzhihua617000,China

ZHUDong-ju，DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofClinicalMedicineCollegeofPanzhihuaUniversity，Panzhihua617000,China；E-mail：zhudongju1125@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Xuebijing injection combined with hemodialysis in treating acute kidney injury caused by bee sting.MethodsWe selected 252 patients who suffered acute kidney injury caused by bee sting.Participants came from the Affiliated Hospital of Clinical Medicine College of Panzhihua University,Central Hospital of Panzhihua and Pangang Group General Hospital of Panzhihua from February 2011 to October 2014.These patients were divided into observation group(n=132)and control group(n=120)according to different treatments.The two groups were performed supportive expectant treatment after admission，and patients in observation group recieved introvenous drip of Xuebijing injection 50 ml and 5% glucose solution 250 ml,2 times per day for 7 days.The two groups were also treated with hemodialysis,and the times of hemodialysis was determined according to the change of disease conditions.On the morning before and the 3rd and 7th day after treatment,we drew patients′ venous blood to measure BUN,Scr，Cys-C and CRP levels.Clinical effect was evaluated by Scr level; duration of oliguria stage and the length of hospital stay were recorded.ResultsPretherapy,post-treatment and treatment methods had an interaction effect on the levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP(P<0.05).There were significant differences between the main effects of levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP before and after treatment(P<0.05).The main effects of treatment mode on the levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP were significantly different(P<0.05).The levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP in observation group were lower in the 3rd and 7th days after treatment than before(P<0.05).After treatment,on the 3rd and 7th day,the observation group had lower levels of BUN,Scr,Cys-C and CRP than control group(P<0.05).The total effective rate in observation group was higher than control group,and duration of oliguria stage and the length of hospital stay in observation group were shorter than control group(P<0.05).ConclusionXuebijing injection combined with hemodialysis can reduce inflammatory state,improve renal function and shorten the length of hospital stay for patients suffer acute kidney injury caused by bee sting.

Acute kidney injury；Bee venoms；Xuebijing injection；Hemodialysis；Comparative effectiveness research

617000四川省攀枝花市，攀枝花學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科(朱冬菊)；攀枝花中心醫(yī)院(吳祥)；攀枝花攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院(楊科)

朱冬菊，617000四川省攀枝花市，攀枝花學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科；E-mail：zhudongju1125@163.com

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.020

2015-12-05；

2016-07-05)