王蘇，陰赪茜，李昭，王茜

糖化血紅蛋白水平與不穩(wěn)定性心絞痛擇期冠狀動脈介入術(shù)后對比劑腎病關(guān)系的研究

王蘇1，陰赪茜1，李昭1，王茜1

目的 探討糖化血紅蛋白（HbA1c）與不穩(wěn)定心絞痛（UA）擇期冠狀動脈介入治療（PCI）患者術(shù)后發(fā)生對比劑腎?。–IN）的關(guān)系。方法 選取2015年1月～2015年10月于北京安貞醫(yī)院診斷UA并行擇期PCI患者420例患者，根據(jù)HbA1c水平分為實(shí)驗(yàn)組（HbA1c≥6.5%，n=118）和對照組（HbA1c ＜6.5%，n=302）兩組，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后36 h血肌酐水平、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）水平及CIN發(fā)生率，分析HbA1c水平與不穩(wěn)定性心絞痛患者擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的關(guān)系。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者24.4%患者發(fā)生CIN，對照組患者0.67%發(fā)生CIN，實(shí)驗(yàn)組較對照組CIN發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。二元Logistic回歸分析顯示HbA1c水平≥6.5%是UA患者擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.711；95%CI：2.475～13.785，P=0.000）。結(jié)論 不穩(wěn)定心絞痛行擇期冠狀動脈介入治療患者HbA1c≥6.5%術(shù)后CIN發(fā)生率將明顯升高。

糖化血紅蛋白；對比劑腎病；不穩(wěn)定性心絞痛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）患者是當(dāng)前國內(nèi)接受擇期冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者中數(shù)量最多的群體。臨床工作中UA患者接受擇期PCI后出現(xiàn)肌酐升高、腎功能不全并不少見，這種情況通?？捎蓪Ρ葎┠I?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）解釋。CIN所致腎功能不全可能對術(shù)后抗血小板及抗凝策略產(chǎn)生影響，患者可能不得不中止抗血小板、抗凝及抑制心室重構(gòu)等治療，間接導(dǎo)致患者術(shù)后主要心臟事件（MACE事件）發(fā)生率增高，預(yù)后轉(zhuǎn)差。CIN是急性腎功能不全的主要原因之一，一旦發(fā)生，病死率可達(dá)35%［1］。既往研究表明，高齡、基礎(chǔ)腎功能不全及控制不佳的糖尿病可能是發(fā)生CIN的促進(jìn)因素［2］。王成鋼等［3］曾對急性ST段抬高性心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與急診PCI術(shù)后CIN的發(fā)生進(jìn)行研究，結(jié)果顯示STEMI患者HbA1c水平與急診PCI術(shù)后CIN發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系。但STEMI患者常存在血流動力學(xué)障礙，不能除外急診PCI術(shù)后腎功能不全部分或全部由腎臟缺血所致［4］。本研究通過分析UA患者HbA1c水平與擇期PCI術(shù)后CIN發(fā)生的關(guān)系，進(jìn)一步探討HbA1c與PCI術(shù)后CIN發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年1月～2015年10月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科15病房診斷UA并行擇期PCI的患者420例，其中男性323例，女性97例，年齡33～79歲，平均年齡（58.63±8.21）歲。診斷依據(jù)為2002年美國心臟病學(xué)會基金會和美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）發(fā)布的UA診斷與治療指南［5］。入選患者排除：①年齡＜18歲或＞80歲；②既往腎臟基礎(chǔ)病及腎功能不全患者；③對比劑過敏者；④存在嚴(yán)重感染、心功能不全者；⑤血液系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕免疫疾病患者；⑥單次入院行兩次或兩次以上PCI者。所有患者均于冠狀動脈造影術(shù)前簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及PCI手術(shù)相關(guān)資料 實(shí)驗(yàn)組與對照組患者年齡、性別組成比、高血壓、高脂血癥、吸煙病者比例差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者合并糖尿病77例（59.3%），對照組合并糖尿病38例（12.6%），實(shí)驗(yàn)組糖尿病比例明顯高于對照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組及對照組患者手術(shù)時(shí)間、支架置入數(shù)量、對比劑用量、術(shù)前及術(shù)后收縮壓無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者肌酐、Ccr水平及CIN發(fā)生率情況實(shí)驗(yàn)組及對照組術(shù)前及術(shù)后36 h肌酐絕對值水平無明顯差異；實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)前及術(shù)后36 h Ccr絕對值水平無明顯差異。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后CIN發(fā)生36例，對照組術(shù)后CIN發(fā)生21例，實(shí)驗(yàn)組CIN發(fā)生率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表2）。

2.3Logistic回歸結(jié)果 將高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、糖化血紅蛋白是否≥6.5%作為計(jì)數(shù)資料以“輸入法”代入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HbA1c≥6.5%是UA患者擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.711；95%CI：2.475～13.785；P=0.000）（表3）。

表1　一般資料及手術(shù)資料比較

表2　兩組患者肌酐、Ccr及CIN發(fā)生率比較

表3　回歸分析

3 討論

UA患者行擇期PCI術(shù)治療結(jié)局通常較滿意，但PCI術(shù)后需要接受抗血小板、抗凝治療，以減少術(shù)后短期內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生［11］。術(shù)后如發(fā)生CIN，可能會導(dǎo)致患者被迫中止部分抗血小板藥物及抗凝藥物的應(yīng)用，增加MACE的發(fā)生率。同時(shí)，UA患者亦推薦口服ACEI類藥物進(jìn)行二級預(yù)防［12］，以抑制心肌重構(gòu)，而CIN一旦發(fā)生，勢必影響ACEI類藥物的應(yīng)用，對患者預(yù)后造成不良影響。如CIN病情嚴(yán)重，可能臨時(shí)或長期需要腎臟替代治療，除增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)外，還會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。故早期識別CIN的易發(fā)人群，提早進(jìn)行預(yù)防，是防止術(shù)后出現(xiàn)CIN的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。既往研究表明，糖尿病是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［13］，HbA1c能夠反映患者近3個(gè)月來血糖控制情況，是評估PCI術(shù)后CIN發(fā)生率的一個(gè)潛在的量化指標(biāo)，HbA1c水平較高者近3月血糖平均水平較高，據(jù)此推測CIN的發(fā)生與血糖水平存在相關(guān)性，但尚無定量分析。

本研究表明，HbA1c升高患者中糖尿病患者比例明顯大于HbA1c正?；颊咧刑悄虿』颊弑壤Ｌ悄虿〉闹饕±砩碜兓癁橐葝u素抵抗［14］以及胰島β細(xì)胞凋亡。上述過程能夠減少靶器官對胰島素的敏感性，并逐漸出現(xiàn)胰島素分泌量絕對不足，造成機(jī)體對糖類利用效率降低，血液中糖濃度升高，進(jìn)一步導(dǎo)致HbA1c水平升高。

本研究表明，HbA1c水平與UA患者擇期PCI術(shù)后CIN發(fā)生率存在正相關(guān)關(guān)系。但本研究中兩組患者術(shù)前術(shù)后肌酐及肌酐清除率無明顯差異，這與既往對急性ST段抬高性心肌梗死患者進(jìn)行的HbA1c與CIN發(fā)生相關(guān)性研究［3］不符，這可能說明急性心肌梗死本身對腎功能存在打擊，使得腎臟的潛在病變得以表現(xiàn)出來。而本研究結(jié)果提示，即使血糖控制不佳尚未引起普通化驗(yàn)檢查可篩查出的腎功能受損（如早期糖尿病腎?。褜δI臟濾過對比劑的能力產(chǎn)生了影響。對比劑腎病的發(fā)生機(jī)理尚不完全明確，目前主要考慮由對比劑造成腎小動脈痙攣［15］以及對比劑本身對腎小管上皮細(xì)胞毒性相關(guān)。HbA1c升高患者中糖尿病患者比例較高，糖尿病本身即可導(dǎo)致腎小動脈內(nèi)皮功能不良、腎小動脈斑塊形成、狹窄及鈣化。在腎小動脈本身存在上述病變的情況下，對比劑對血管的致痙攣?zhàn)饔酶用黠@，導(dǎo)致術(shù)后肌酐水平的明顯增高。

本研究表明，HbA1c≥6.5%是UA患者擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的高危因素，臨床工作中應(yīng)盡可能識別和重視這一因素，提早預(yù)防和治療，減少CIN的發(fā)生。

［1］ Hocher B，Heunisch F，von Einem GF，et al. Urinary cGMP concentrations after exposure to radio-contrast media in patient at risk for contrast media induced nephropathy （CIN） predicts 90-day morbidity and mortality［J］. BMC Pharmaco Toxico，2013，14（Suppl 1）:P29.

［2］ Moos SI，van Vemde DNH，Stoker J，et al. Contrast induced nephropathy in patients undergoing intravenous （IV） contrast enhanced computed tomography （CECT） and the relationship with risk factors: a metaanalysis［J］. Eur J Radiol，2013，82:e387-9

［3］ 王成鋼，王春梅，高秀榮，等. 糖化血紅蛋白水平與急診冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腎病關(guān)系研究［J］. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（8）:752-4.

［4］ 裴源源，朱繼紅. 急性心肌梗死后的急性腎損傷［J］. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（7）:704-8.

［5］ Braunwald E，Antman EM，Beasley JW，et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines （Committee on the Management of Patients With Unstable Angina）［J］. J Am Coll Cardiol，2002，40（7）:1366-74.

［6］ Peter A，F(xiàn)ritsche A，Stefan N，et al. Diagnostic value of hemoglobin A1c for type 2 diabetes mellitus in a population at risk［J］. Exp Clin Endocrinol Diabetes，2011，119（4）:234-7.

［7］ Marenzi G，Cabiati A，Milazzo V，et al. Contrast-induced nephropathy［J］. Intern Emerg Med，2012，7（Suppl 3）:S181-3.

［8］ 劉德平. 2013版歐洲高血壓指南解讀［J］. 中國心血管雜志，2013，18（4）:241-4.

［9］ 梁峰，胡大一，沈珠軍. 2014美國糖尿病指南:糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2014，8（6）:151-9.

［10］ 郭改會，張沛然. 高脂血癥的診斷及治療［J］. 中國臨床醫(yī)生，2012，40（3）:20-3.

［11］ 黃兆輝，周忠江，侯玉清. 冠狀動脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板療程進(jìn)展［J］. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（12）:803-5.

［12］ Roffi M，Patrono C，Collet JP，et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation［J］. Rev Esp Cardiol （Engl Ed），2015，68（12）:1125.

［13］ 付睿，戴威，席春江，等. 急性缺血性腦卒中后血糖水平和造影劑腎病的相關(guān)性分析［J］. 中國臨床醫(yī)生，2013，（5）:35-7.

［14］ Fernandez-Real JM，Pickup JC. Innate immunity， insulin resistance and type 2 diabetes［J］. Diabetologia，2012，55（2）:273-8.

［15］ Thomsen HS，Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology （ESUR） guidelines［J］. Br J Radiol，2003，76（908）:513-8.

本文編輯：田國祥

Relationship between glycated hemoglobin and contrast-induced nephropathy after selective percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina pectoris

WANG Su*， YIN CHENG-qian， LI Zhao，WANG Qian. *Fifth Department of Cardiology， Beijing Anzhen Hospital， Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029， China.

Yin CHENG-qian， E-mail: chq_yin@aliyun.com

Objective To discuss the relationship between glycated hemoglobin （HbAlc） and contrastinduced nephropathy （CIN） after selective percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with unstable angina pectoris （UAP）. Methods UAP patients treated with selected PCI （n=420） were chosen from Jan. 2015 and Oct. 2015， and the divided， according to the level of HbAlc， into test group （HbA1c≥6.5%， n=118） and control group （HbA1c＜6.5%， n=302）. The levels of creatinine （Cr） and endogenous creatinine clearance rate （CCr）， and incidence of CIN were compared between 2 groups before and 36 h after PCI. The relationship between HbA1c level and CIN after PCI was analyzed. Results The incidence of CIN was 24.4% in test group and 0.67% in control group （P＜0.05）. The results of binary Logistic analysis showed that HbA1c level≥6.5% is the independent risk factor in UAP patients after selected PCI （OR=5.711； 95%CI: 2.475-13.785， P=0.000）. Conclusion The incidence of CIN increases significantly in UPA patients with HbA1c level≥6.5% after selected PCI.

Glycated hemoglobin； Contrast-induced nephropathy； Unstable angina pectoris； Percutaneous coronary intervention

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

R541.4

A

1674-4055（2016）01-0066-03

1100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)五科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.18

陰赪茜，E-mail:chq_yin@aliyun.com

1.2研究方法

1.2.1HbA1c與腎功能檢驗(yàn) 所有患者于術(shù)后36 h取靜脈血標(biāo)本，應(yīng)用HITACHI-7600DP全自動生化分析儀檢測肌酐、HbA1c水平。計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）公式為：男性［（140-年齡）×體重（kg）］/［0.818×肌酐濃度（μmol/L）］，女性［（140-年齡）×體重（kg）］/［0.818×肌酐濃度（μmol/L）］×0.85。

1.2.2分組 根據(jù)患者HbA1c水平分為兩組［6］，其中HbA1c≥6.5%為實(shí)驗(yàn)組，共118例；HbA1c ＜6.5%為對照組，共302例。

1.2.3擇期PCI術(shù) 所有患者術(shù)前服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg，經(jīng)橈動脈或股動脈入路行冠狀動脈造影術(shù)后，根據(jù)血管情況行球囊擴(kuò)張劑支架置入術(shù)，術(shù)后每日阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。術(shù)中均應(yīng)用碘海醇（歐蘇，江蘇揚(yáng)子江制藥有限公司）為對比劑，記錄對比劑用量。

1.2.4CIN判斷標(biāo)準(zhǔn) CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用對比劑后24～48 h內(nèi)肌酐絕對值增高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或肌酐水平上升超過25%，同時(shí)除外其他因素所致的腎功能不全［7］。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組患者性別、年齡及高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙患者比例（高血壓、糖尿病、高脂血癥參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)診斷［8-10］）；②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、對比劑用量、支架置入數(shù)量；③比較兩組術(shù)前與術(shù)后36 h肌酐水平及Ccr；④比較兩組患者CIN發(fā)生率。