畢云，郭賢利，毛艷陽

不同時段介入治療對心肌梗死患者心室收縮同步性的影響

畢云1，郭賢利2，毛艷陽1

目的 探討不同時段介入治療對心肌梗死患者心室收縮同步性的影響。方法 選擇2013年1月～2015年1月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦科室收治的心肌梗死患者92例，男性47例，女性45例。隨機分為治療組與對照組，各46例。術(shù)前均給予抗凝治療。對照組給予急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（發(fā)病到介入治療＜12 h）。治療組給予擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（發(fā)病到介入治療≥12 h）。結(jié)果 與對照組介入治療后比較，治療組左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）和左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）均降低，左室射血分數(shù)（LVEF）升高，數(shù)值為［（33.98±4.56）ml/m2vs. （24.09±5.09）ml/m2］、［（61.93± 6.33）ml/m2vs. （54.98±5.91）ml/m2］、［（51.94±5.55）% vs. （58.29±5.13）%］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。介入后治療組的Trs-Avg-12值明顯低于對照組［（400.33±26.55）s vs. （420.10±20.31）s］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組主要不良心血管事件發(fā)生率為10.9%，對照組為41.3%，治療組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 相對于急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療心肌梗死患者能在保持成功率的基礎(chǔ)上，改善心功能，促進恢復(fù)心室收縮同步性，安全性較好。

心室收縮同步性；心肌梗死；介入治療；心功能

心室收縮同步性（ventricular systolic synchrony，VSS）是維持正常心室功能的重要因素，使心室舒縮活動協(xié)調(diào)有序［1，2］。左室收縮運動不同步影響心肌舒縮活動在空間、時間上的協(xié)調(diào)性及主動松弛，可加重心臟舒張功能損害［3，4］。高血壓早期引起心臟舒張功能異常，隨著病程的進展，后期可引起嚴重的舒張功能異常而導(dǎo)致舒張性心力衰竭［5］。心肌梗死是心室收縮不同步后的常見并發(fā)癥，是左室重構(gòu)、梗死擴展的結(jié)果

［6］。研究顯示心室收縮運動不同步常見于收縮性心力衰竭、左右束支傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血等患者［7］。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌梗死重建冠狀動脈灌注最有效的方法，但是其不合理使用也會導(dǎo)致血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞［8］。本研究具體探討了不同時段介入治療對心肌梗死患者心室收縮同步性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象和分組 選擇2013年1月～2015年1月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦科室收治的心肌梗死患者92例，男性47例，女性45例。納入標準：符合心肌梗死的診斷標準（典型的心絞痛癥狀持續(xù)≥30 min；心肌酶學(xué)檢查示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶峰值超過正常上限2倍，心電圖示至少2個標準肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm；均經(jīng)冠狀動脈造影證實）；年齡20～80歲；適應(yīng)介入治療，預(yù)計生存期＞3個月；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：合并嚴重肺、肝、腎功能不全等患者；繼發(fā)性高血壓、肺心病、肥厚型心肌病、甲亢、瓣膜病者；曾經(jīng)有過中風(fēng)或顱內(nèi)出血，或有中風(fēng)或顱內(nèi)出血的傾向；存在抗凝的禁忌癥或有過血小板紊亂的病史。隨機分為治療組與對照組，各組各46例。

1.2治療方法 對照組：給予急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（發(fā)病到介入治療＜12 h）。治療組：給予擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（發(fā)病到介入治療≥12 h）。術(shù)前予腸溶阿司匹林0.3 g嚼服、氯吡格雷0.3 g口服，肝素靜脈泵入24 h；采用seldinger法穿刺，應(yīng)用球囊擴張和/或支架置入治療，術(shù)中應(yīng)用肝素使活化凝血時間維持在250 s左右。術(shù)后應(yīng)用腸溶阿司匹林0.3 g，1/日，1周后減量至0.1 g；氯吡格雷75 mg，1/日。同時常規(guī)予硝酸酯類、ACEI類藥物和β受體阻滯劑等藥物治療。

1.3觀察指標 介入成功標準：開通梗死相關(guān)動脈（infarct related artery，IRA），使前向血流達到TIMI 3級，殘余狹窄＜20%。心功能測定：介入前與介入后1個月，采用美國GE VIVID7彩色超聲儀測定超聲心動圖，應(yīng)用雙平面Simpson法計算左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）。心室收縮同步性測定：在GE VIVID7的配套EchoPAC工作站中，獲取左室心尖四腔、兩腔、三腔心切面基底水平及中間水平的心肌節(jié)段數(shù)據(jù)，計算12個節(jié)段的平均徑向應(yīng)變達峰時間（Trs-Avg-12），基底水平短軸（6個節(jié)段）心肌的平均徑向應(yīng)變達峰時間（Trs-Avg-6b），從而評價心室運動同步性，在介入前與介入后1個月進行判定。

1.4隨訪 所有患者在介入術(shù)后隨訪調(diào)查6個月，記錄主要不良心血管事件（MACEs），包括嚴重心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建等。

1.5統(tǒng)計方法 選擇SPSS 14.00軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組患者年齡、性別比例、合并疾病、心功能分級以及梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2心功能變化情況 兩組介入治療后較介入前LVESVI和LVEDVI明顯降低，LVEF明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。與對照組介入治療后比較，治療組LVESVI和LVEDVI均降低，LVEF升高，數(shù)值為［（33.98±4.56）ml/m2vs. （24.09±5.09）ml/m2］、［（61.93±6.33）ml/m2vs. （54.98±5.91）ml/m2］、［（51.94±5.55）% vs. （58.29±5.13）%］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3兩組介入治療前后心室收縮同步性指標對比介入后治療組的Trs-Avg-12值明顯低于對照組［（400.33±26.55）s vs. （420.10±20.31）s］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組介入前后的Trs-Avg-6b值無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表3）。

2.4兩組主要不良心血管事件對比 所有患者介入后隨訪6個月，治療組主要不良心血管事件發(fā)生率為10.9%，對照組為41.3%，治療組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表1　兩組基線資料對比

表2　兩組介入前后心功能變化情況對比

表3　兩組介入前后心室收縮同步性指標對比

3 討論

心肌梗死在臨床疾病中較常見，其中左室收縮運動不同步是引起心肌梗死患者并發(fā)癥、發(fā)病率和死亡率增高的一個重要因素［9］。正常心臟有節(jié)律地同步收縮和舒張是實現(xiàn)其泵血功能的必要條件，若部分心肌收縮提前或者延遲，即心臟運動不同步［10］。很多心血管疾病患者雖然左室射血分數(shù)正常，但心室已經(jīng)存在收縮運動不同步，如左室心肌肥厚、高血壓患者［11］。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后大部分患者梗死相關(guān)動脈血流恢復(fù)，仍有15%的患者未達到完全的心肌組織血流灌注水平，即無復(fù)流現(xiàn)象（NRP）［12］。本研究中，所有患者均介入治療成功，提示介入治療的有效性。斑塊破裂后血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞是心肌梗死的主要原因，急診介入手術(shù)使梗死血管及時疏通，是目前有效改善心肌梗死預(yù)后的措施。但急診介入手術(shù)可進一步活化血小板，增加支架內(nèi)血栓發(fā)生的危險［13］。研究表明［14］，球囊擴張的次數(shù)越多、壓力越大，無復(fù)流發(fā)生的可能性越高，嚴重影響介入治療的療效。而擇期介入治療患者能夠基本實現(xiàn)血運重建，減輕梗死區(qū)的擴展，使心肌恢復(fù)收縮功能，減輕室壁運動障礙或室壁矛盾運動，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心室收縮舒張功能［15］。本研究介入治療后兩組的LVESVI與LVEDVI值都明顯降低，LVEF值明顯升高。同時介入后治療組的LVESVI、LVEDVI與LVEF值與對照組對比均改善。也提示擇期介入治療可挽救更多瀕死心肌，限制梗死擴展，促進愈合，改善心室功能。

超聲心動圖技術(shù)可以評價心室收縮運動同步性，在Echo PAC工作站中，通過分析與計算更準確地反映患者左室心肌運動同步性情況［16］。左室心肌走行的幾何特征決定了收縮期左室心肌可發(fā)生復(fù)雜的形變，導(dǎo)致心肌在空間多個層次上的多方向運動，為此評價左室的收縮運動同步性可以從空間多個方向上進行［17］。而心肌梗死從心內(nèi)膜逐漸延伸至心外膜，加劇心肌缺血并影響心肌的收縮運動。因此隨著疾病進展及心肌肥厚的加劇，左室運動不同步有增大的趨勢。行擇期介入手術(shù)能盡早恢復(fù)再灌注，可挽救存活心肌，抑制左室重構(gòu)，改善心功能，減輕早期嚴重心力衰竭。本研究介入后治療組的Trs-Avg-12值明顯低于對照組。兩組介入前后的Trs-Avg-6b值組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者介入后隨訪6個月，治療組的主要不良心血管事件發(fā)生情況明顯少于對照組，也提示擇期介入治療安全性較好。

總之，相對于急診介入術(shù)，擇期介入術(shù)治療心肌梗死患者能在保持介入成功率的基礎(chǔ)上，改善心功能，促進心室收縮同步性恢復(fù)，遠期效果較好，有很好的應(yīng)用價值。

表4　兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況對比

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本文編輯：姚雪莉

Influence of interventional therapy in different time intervals on ventricular systolic synchronicity in patients with myocardial infarction

BI Yun*， GUO Xian-li， MAO Yan-yang. Department of Cardiology， Dongguan Ward of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases， Yan'an University Affiliated Hospital， Yan'an 716000， China.

BI Yun， E-mail: 446082333@qq.com

Objective To investigate the influence of interventional therapy in different time intervals on ventricular systolic synchronicity in patients with myocardial infarction. Methods The patients （n=92， male 47 and female 45） were chosen from Jan. 2013 to Jan. 2015， and then randomly divided into treatment group and control group （each n=46）. All groups were given anticoagulation therapy， and control group was given emergency percutaneous coronary intervention （PCI， duration from disease attack to PCI＜12 h）） and treatment group was given delayed PCI （duration from disease attack to PCI≥12 h）. Results After treatment， LVESVI ［（33.98±4.56）mL/m2vs. （24.09±5.09） mL/m2］ and LVEDVI ［（61.93±6.33） mL/m2vs. （54.98±5.91） mL/m2］ decreased， LVEF［（51.94±5.55）% vs. （58.29±5.13）%］ increased in treatment group compared with control group （all P＜0.05）. After treatment， Trs-Avg-12 was significantly lower in treatment group than that in control group ［（400.33±26.55） s vs. （420.10±20.31） s， P＜0.05］. The incidence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events was 10.9% in treatment group and 41.3% in control group （P＜0.05）. Conclusion The delayed PCI can improve heart function and recovery of ventricular systolic synchronicity with higher safety besides of maintaining success rate compared with emergency PCI.

Ventricular systolic synchronicity； Myocardial infarction； Interventional therapy； Heart function

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.03

R541.4

A

1674-4055（2016）01-0050-03

1716000 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管?？撇^(qū)心內(nèi)科四病區(qū)；2716000 延安，延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院

畢云，E-mail:446082333@qq.com