吳格怡　成俊芬　黃心蔚　劉土軒廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江　524003

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療對(duì)COPD穩(wěn)定期患者療效及炎癥因子影響研究

吳格怡成俊芬▲黃心蔚劉土軒
廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江524003

目的 探討無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者的療效。方法選擇61例處于穩(wěn)定期的COPD患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)照組給予穩(wěn)定期治療用藥及基礎(chǔ)用藥治療，而觀察組給予每晚不少于4 h的BiPAP呼吸機(jī)治療。分別于治療后1、3、6、12個(gè)月時(shí)觀察患者的IL-6、肺功能及CAT評(píng)分變化。 結(jié)果 NIPPV治療的觀察組患者炎癥因子IL-6減少，由治療前（319.1±78.5）ng/L降至12個(gè)月后的（148.4±43.4）ng/L。肺功能惡化程度延緩由治療前的（66.1±16.7）%，緩慢降至12個(gè)月后的（60.6±17.0）%；氣喘癥狀改善明顯，CAT評(píng)分由治療前的（26.9±7.2）下降至12個(gè)月后的（18.8± 6.4），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論NIPPV治療可改善COPD穩(wěn)定期患者體內(nèi)慢性炎癥，同時(shí)可以延緩肺功能惡化程度，甚至使部分患者肺功能改善。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣；COPD穩(wěn)定期；IL-6；肺功能；CAT評(píng)分

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一，預(yù)計(jì)2020年將成為全球死因第四位［1］。穩(wěn)定期的疾病控制尤為重要，傳統(tǒng)以吸入或口服藥物、氧療等方法控制疾病癥狀［2］。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pres sure ventilation，NIPPV）目前認(rèn)為可作為穩(wěn)定期康復(fù)治療的一種重要手段，緩解部分患者夜間呼吸肌疲勞、缺氧以及二氧化碳潴留的情況［3］。但通過(guò)何種機(jī)制以及能否改善穩(wěn)定期患者肺功能、CAT評(píng)分以及各種炎癥因子的相關(guān)研究仍較少，本研究通過(guò)觀察61例COPD患者的治療效果，評(píng)價(jià)患者使用NIPPV治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月～2015年3月本院呼吸內(nèi)科門診及住院患者61例。所有患者有慢性咳嗽、咳痰或氣喘病史，經(jīng)肺功能檢查確診為COPD并處于穩(wěn)定期。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于COPD急性加重期；②合并有嚴(yán)重的肺大皰；③嚴(yán)重面部畸形無(wú)法配戴面罩；④病情危重，或合并有其他器官嚴(yán)重疾??；⑤出現(xiàn)口干、腹脹、憋氣等嚴(yán)重副作用，無(wú)法耐受而自動(dòng)退出者；⑥幽閉恐懼癥患者。所有入選患者中，輕度氣流受限11例，中度氣流受限21例，重度氣流受限18例，極重度為11例。其中，合并有高血壓21例，高脂血癥20例，冠心病12例，肺心病13例，糖尿病7例。所有患者隨機(jī)分為觀察組31例，對(duì)照組30例。觀察組患者男18例，女13例；年齡45～84歲，平均（64.16± 9.11）歲。對(duì)照組男17例，女13例；年齡44～85歲，平均（65.22±10.24）歲。兩組患者在年齡、性別、病程、疾病分級(jí)、合并癥等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組給予穩(wěn)定期常規(guī)用藥、適當(dāng)氧療、康復(fù)鍛煉等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予每天（主要是晚上）不小于4 h的雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)治療（凱迪泰FLEXO ST25H/30H系列呼吸機(jī)），如有外出或意外情況不能攜帶呼吸機(jī)，則呼吸機(jī)治療暫停時(shí)間不能大于3晚。BiPAP呼吸機(jī)壓力設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8～16mmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 H2O，呼吸頻率（RR）10次/min～14次/min，氧流量為（5～10）L/min（具體參數(shù)視個(gè)人情況而定），追蹤觀察時(shí)間為12個(gè)月。

1.2.2炎癥介質(zhì)檢測(cè) 分別于治療前及治療后第1、3、6、12個(gè)月檢測(cè)患者IL-6，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者IL-6，觀察患者炎癥改善情況。

1.2.3肺功能測(cè)定分別于治療前及治療后第1、3、6、12個(gè)月檢測(cè)患者肺功能，操作程序如下：夾住患者鼻子，保持用嘴呼吸；盡可能含緊口嘴配合操作者的口令，盡量吸氣后，以最大能力把氣體呼出，檢測(cè)得出患者FEV1，比較患者治療前后FEV1差異。

1.2.4呼吸困難評(píng)分 分別于治療前及治療后第1、3、6、12個(gè)月檢測(cè)患者CAT評(píng)分，比較患者呼吸困難帶來(lái)日常生活影響的改善程度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后IL-6比較

如表1所示，兩組患者治療前IL-6無(wú)差異，觀察組第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月分別為（223.7± 64.1）ng/L、（155.8±43.6）ng/L、（150.6±52.0）ng/L、（148.4± 43.4）ng/L，對(duì)照組分別為（302.4±77.1）ng/L、（313.4± 75.1）ng/L、（289.8±76.4）ng/L、（280.5±76.7）ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IL-6差別明顯在第3個(gè)月，表明第3個(gè)月時(shí)治療效果最佳。組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較觀察組P值0.016，可以認(rèn)為治療后不同時(shí)間段內(nèi)患者IL-6不完全相同，治療后有改變。

2.2兩組患者治療前后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比結(jié)果比較

如表2所示，觀察組肺功能FEV1第1個(gè)月有所好轉(zhuǎn)，第3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月呈逐步下降趨勢(shì)，但下降緩慢。對(duì)照組肺功能也呈逐步下降，在第6個(gè)月到12個(gè)月時(shí)下降較明顯，12個(gè)月與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明NIPPV可以延緩肺功能的惡化程度。組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較對(duì)照組P值0.035，小于0.05，表明患者肺功能是下降的。但觀察組P值0.059，大于0.05，不能認(rèn)為治療后不同時(shí)間段內(nèi)患者肺功能相同，治療后患者肺功能沒(méi)有惡化。

2.3兩組患者治療前后CAT評(píng)分比較

如表3所示，在治療第1個(gè)月，觀察組患者評(píng)分明顯改善，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月評(píng)分穩(wěn)定在較低水平，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明NIPPV治療可改善患者的呼吸困難癥狀，減輕COPD對(duì)患者日常生活影響。組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較觀察組P值0.029，小于0.05，可以認(rèn)為不同時(shí)間段內(nèi)患者CAT評(píng)分不同或不完全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后CAT評(píng)分減少。

表1　兩組患者治療前后IL-6比較（，ng/L）

表1　兩組患者治療前后IL-6比較（，ng/L）

注：*各指標(biāo)治療后比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　n　治療前　第1個(gè)月　第3個(gè)月　第6個(gè)月　第12個(gè)月　F值　P值觀察組對(duì)照組t值P值31 30 319.1±78.5 314.2±86.4 1.777 0.854 223.7±64.1 302.4±77.1 7.637 0.028*155.8±43.6 313.4±75.1 8.124 0.008*150.6±52.0 289.8±76.4 6.146 0.033*148.4±43.4 280.5±76.7 5.513 0.041*7.568 1.364 0.016*0.091

表2　兩組患者治療前后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比結(jié)果比較（，%）

表2　兩組患者治療前后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比結(jié)果比較（，%）

注：*各指標(biāo)治療后比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　n　治療前　第1個(gè)月　第3個(gè)月　第6個(gè)月　第12個(gè)月　F值　P值觀察組對(duì)照組t值P值31 30 66.1±16.7 65.2±17.9 1.381 0.748 67.8±15.1 62.2±17.2 3.154 0.091 64.1±14.4 61.5±16.9 2.964 0.108 62.2±18.8 58.2±15.0 3.847 0.067 60.6±17.0 51.2±14.3 5.216 0.041*2.164 5.567 0.059 0.035*

表3　兩組患者治療前后CAT評(píng)分比較（，分）

表3　兩組患者治療前后CAT評(píng)分比較（，分）

注：*各指標(biāo)治療后比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別　n　治療前　第1個(gè)月　第3個(gè)月　第6個(gè)月　第12個(gè)月　F值　P值觀察組對(duì)照組t值P值31 30 26.9±7.2 26.2±6.8 1.665 0.849 19.1±6.0 25.3±6.9 8.468 0.015*17.8±5.6 27.8±7.8 8.164 0.016*18.6±5.9 27.1±7.2 7.342 0.024*18.8±6.4 28.9±7.7 7.548 0.023*6.888 1.267 0.029*0.256

3　討論

NIPPV在COPD急性發(fā)作期應(yīng)用廣泛，可有效降低患者有創(chuàng)通氣機(jī)率［4］。使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）治療，通過(guò)呼氣相壓力支持，從而克服了呼氣末正壓，且不增加呼氣末肺容量，有利于改善換氣功能，提高血氧分壓［5，6］。COPD的根本病因是通氣不足，長(zhǎng)期的通氣不利，使膈肌、胸鎖腺突肌和斜解肌參與輔助呼吸，耗氧增加，導(dǎo)致慢性呼吸疲勞［7］。長(zhǎng)期缺氧使肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，二氧化碳潴留，縮血管物質(zhì)如白三烯、血管緊張素Ⅱ、5-羥色胺等增加［8］。長(zhǎng)期使用NIPPV能改善穩(wěn)定期COPD的缺氧狀況［9］。

本研究觀察31例患者其炎癥因子IL-6在應(yīng)用NIPPV后的變化。我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NIPPV后第1個(gè)月，IL-6開始變化，較對(duì)照組數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而前3個(gè)月中效果最明顯的峰值出現(xiàn)在第3個(gè)月，達(dá)到最低，隨后1年內(nèi)略有下降，并保持在較低水平。考慮NIPPV在改善通氣后，炎癥介質(zhì)IL-6可保持在較低水平。

NIPPV可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量［10］?；颊叩亩唐诜喂δ芨纳撇幻黠@。觀察組FEV1占預(yù)計(jì)值百分比略有上升，但隨后也呈逐漸下降的趨勢(shì)，在第1、3、6個(gè)月與對(duì)照組比較差異均不明顯，但在1年后，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用NIPPV可延緩肺功能的惡化速度，但需要長(zhǎng)期、合理地應(yīng)用。

Garrod等［11］研究表明NIPPV作為家庭治療可增加患者療效，可作為患者耐力鍛煉后的輔助治療。CAT評(píng)分可評(píng)估COPD對(duì)患者日常生活的影響，本研究中患者治療后，癥狀改善特別明顯，在第1個(gè)月即出現(xiàn)評(píng)分明顯下降，隨后1年內(nèi)，評(píng)分均較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究中，觀察到許多患者出院時(shí)無(wú)法下床活動(dòng)，在應(yīng)用NIPPV治療1年后，許多患者不但可以自由步行，生活也可自理。考慮NIPPV使患者獲益原因：NIPPV有效緩解了患者呼吸肌疲勞的情況，患者呼吸狀況緩解時(shí)可以適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，不易繼發(fā)感染。同時(shí)排痰能力增強(qiáng)，氣道通暢，感染機(jī)會(huì)更少，有效減少患者的住院率及病死率［12］，減輕家庭負(fù)擔(dān)［13］。

研究中觀察到不同患者需要吸氣壓力不同，多數(shù)患者吸氣壓力在10～14 mmH2O左右，患者長(zhǎng)期應(yīng)用可以達(dá)到舒適治療狀態(tài)的最低壓力。在患者病情尚未穩(wěn)定時(shí)，可以把壓力短期提高，但病情穩(wěn)定后，逐漸把壓力下調(diào)，無(wú)創(chuàng)治療時(shí)間縮短至只應(yīng)用于晚上。晚上是COPD患者最佳治療時(shí)間，因?yàn)橛醒芯勘砻?，在COPD穩(wěn)定期進(jìn)行夜間NIPPV治療加白天氧療，可使PaO2升高，PaCO2下降。原因是夜間呼吸肌疲勞改善，夜間呼吸中樞受到CO2刺激減少而得到休息，白天通氣改善［14］。白天高碳酸血癥減輕，交感神經(jīng)興奮性下降，氧耗隨之下降［15］。穩(wěn)定期患者治療失敗的原因主要包括患者因素以及操作不當(dāng)［16］。本研究發(fā)現(xiàn)初始配戴時(shí)，對(duì)患者解釋工作不到位會(huì)造成部分入選患者不愿意配戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。面部畸形、面罩不合也是患者不愿戴機(jī)治療的原因。操作上，初始?jí)毫^(guò)高、漏氣、濕化不足等都是患者治療失敗的原因。

綜上所述，患者如果能配合長(zhǎng)期治療，氣喘癥狀可以改善，因氣喘出現(xiàn)的對(duì)日常生活的影響也可減少，可以使患者炎癥減輕，減少住院次數(shù)和時(shí)間，延緩肺功能的急劇惡化，值得臨床推廣。

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Study on the effects of non-invasive positive pressure ventilation on curative effects in patients during stable period of COPD and inflammatory factors

WU GeyiCHENG JunfenHUANG XinweiLIU Tuxuan
Department of Respiratory Medicine，the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524003，China

Objective To explore the curative effects of non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）respirator in the treatment of patients during stable period of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods A total of 61 patients in stable period of COPD were randomly assigned to the observation group and the control group.The control group was given the medicine for stable period and the medicine for regular treatment，while the observation group was given the therapy of BiPAP respirator every evening for at least 4 hours.Changes of IL-6，pulmonary function and CAT scores 1，3，6，and 12 months after the treatment were observed in the patients.Results IL-6 was reduced in the patients in observation group treated by NIPPV，decreasing from（319.1±78.5）ng/L before the treatment to（148.4±43.4）ng/L 12 months after the treatment.The exacerbation degree of pulmonary function was postponed，decreasing from（66.1± 16.7）%before the treatment to（60.6±17.0）%12 months after the treatment；asthma was improved significantly，and CAT score was reduced from（26.9±7.2）before the treatment to（18.8±6.4）12 months after the treatment.All the data were statistically significant compared to those in the control group（P＜0.05）.Conclusion NIPPV therapy is able to improve the chronic inflammation in the patients during the stable period of COPD，and meanwhile postpone the exacerbation degree of pulmonary function，and even improve the pulmonary function of some patients.

Non-invasive positive pressure ventilation（NIPPV）；COPD stable period；IL-6；Pulmonary function；CAT score

R563.9

B

1673-9701（2016）14-0034-04

廣東省湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A01034）