謝力民，王曉明，李曉召，閆瑞，楊鵬偉，閆繼鋒

?

臨床研究

胸主動脈病變腔內修復術合并“煙囪”支架置入術后內漏情況分析

謝力民，王曉明，李曉召，閆瑞，楊鵬偉，閆繼鋒

目的：探討Standford B 型主動脈病變在近端錨定區(qū)不足時，置入覆膜支架行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）合并“煙囪”支架處理受累的左頸總動脈或左鎖骨下動脈時，術中發(fā)生內漏的情況及其與病變位置之間的關系、手術療效及預后。

方法：回顧性分析2011-09至2015-07我院收治的Standford B 型主動脈病變在近端錨定區(qū)不足的患者32例，采用置入覆膜支架行TEVAR合并“煙囪”支架治療，觀察術后即刻左頸總動脈或左鎖骨下動脈顯影、神經系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴重缺血癥狀、內漏情況，并術后隨訪3～46個月神經系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴重缺血癥狀、內漏情況。

結果：32例患者TEVAR合并“煙囪”支架均成功。術后即刻左頸總動脈或左鎖骨下動脈均顯影良好，患者均未出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴重缺血癥狀，主動脈弓發(fā)生內漏7例，其中病變位于主動脈弓大彎側6例，病變位于主動脈弓小彎側1例。術后隨訪3～46個月，主動脈覆膜支架形態(tài)良好，“煙囪”支架內血流通暢，7例發(fā)生內漏患者中5例內漏逐漸減小、消失，2例持續(xù)存在。

結論：Standford B 型胸主動脈病變在近端錨定區(qū)不足時，“煙囪”支架可延長錨定區(qū)并保持左頸總動脈或左鎖骨下動脈通暢，更為安全地拓展了胸主動脈病變腔內治療的適應證，達到微創(chuàng)、安全、有效的目的，但當破口位于主動脈弓大彎側時，“煙囪”支架可能增加內漏發(fā)生幾率。

主動脈，胸；鎖骨下動脈；頸總動脈； “煙囪”支架

Abstract

Objective： To investigate thoracic endovascular aortic repair （TEVAR） and “Chimney” technique for treating the involved left common carotid artery （LCCA） or left subclavian artery （LSA） in Standford B patients with aortic lesion and in-sufficient proximal anchoring area. Meanwhile， to explore the relationship between endoleaking condition and the location of lesion with the prognosis.

Methods： A total of 32 relevant patients treated by TEVAR + “Chimney” technique in our hospital from 2011-09 to 2015-07 were retrospectively analyzed. Immediate post-operative image development of LCCA or LSA was observed； cerebral complications，severe upper limb ischemic symptoms and endoleaking conditions were recorded. The patients were followed-up for （3-46） months.

Results： Thoracic aortic stent-graft placement was successfully carried out in all 32 patients. Immediate post-operative image development of LCCA or LSA was favorable， no cerebral complications and no severe upper limb ischemic symptoms were observed. There were 7 patients suffered from endoleak at aortic arch including 6 with the lesion located at the greater curvature side and 1 at the small curvature side. During follow-up period， aortic stent-graft remained in a stable condition and the blood flow in “Chimney” stent was unobstructed. Endoleking condition was gradually reduced and disappeared in 5 patients， it was persisted in 2 patients.

Conclusion： “Chimney” technique may prolong anchoring area and keep LCCA or LSA unobstructed， therefore expand the indication of TEVAR in a mini-invasive， safe and effective way. When aortic lesion located at the greater curvature side， the endoleaking probability could be increased.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：692.）

近年來，隨著胸主動脈覆膜支架的改進與支架的完善，經股動脈置入覆膜支架行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）已經成為Standford B 型主動脈病變的首選治療方案［1-3］。但在TEVAR修復主動脈弓部病變時，由于病變鄰近左鎖骨下動脈或位于左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間，導致近端錨定區(qū)不足，往往會改用開放性手術或雜交手術治療，而高齡、肝腎功能差、整體耐受力差等高?；颊呖赡芤虿荒苣褪芡饪剖中g而放棄TEVAR或外科治療?；仡櫺苑治鑫以?011-09至2015-07采用TEVAR合并“煙囪”（Chimney）支架成功治療32例主動脈弓部病變患者的療效，以及術中發(fā)生內漏的情況及其與病變位置之間的關系。

1 資料與方法

一般資料：回顧性分析我院心血管內科2011-09至2015-07 的Standford B 型主動脈病變患者，從中篩選出近端錨定區(qū)不足（距左鎖骨下動脈錨定區(qū)＜15 mm）患者32例，男性25例（78.1%），年齡35～65歲，平均年齡（53.3±10.1）歲；32例患者病變類型包括： B型主動脈病變夾層24例（75.0%），假性動脈瘤3例（9.3%），穿透性潰瘍5例。病變位置包括：夾層破口位于主動脈弓小彎側或側壁4例（12.5%），夾層破口位于主動脈弓大彎側20例（62.5%），假性動脈瘤位于主動脈弓大彎側2例，假性動脈瘤位于主動脈弓小彎側或側壁1例，潰瘍破口位于主動脈弓大彎側4例，潰瘍破口位于主動脈弓小彎側或側壁1例。手術相關材料包括胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)（美國，Medtronic公司生產）、“Chimney”支架系統(tǒng)（美國，Medtronic公司生產）及各規(guī)格導絲、導管等。

影像學檢查：所有患者術前均行主動脈全程計算機斷層掃描血管造影（CTA）檢查，以明確診斷，并確定裂口的位置及數(shù)目、血栓情況，病變累及的范圍及有無大分支受累，測量左側鎖骨下動脈開口、夾層近端裂口、最大瘤體、肝臟頂部水平真假腔的直徑。

“Chimney”支架置入原因：29例患者（ B型主動脈病變夾層22例，假性動脈瘤3例，穿透性潰瘍4例）病變開口位于左鎖骨下動脈開口遠側，距左鎖骨下動脈錨定區(qū)＜15mm，行左鎖骨下動脈內“Chimney”支架置入；3例患者（ B型主動脈病變夾層2例，穿透性潰瘍1例）病變破口位于左鎖骨下動脈與左頸總動脈之間，為延長主動脈覆膜支架近側錨定區(qū)，保障完全覆蓋主動脈內膜破口并增加支架置入后的穩(wěn)定性，行左頸總動脈內“Chimney”支架置入。

方法：患者均在局麻下進行手術，經股動脈切開途徑輸送主動脈覆膜支架完成主動脈病變腔內隔絕術，經左肱動脈置入“Chimney”支架至左鎖骨下動脈或左頸總動脈內。手術關鍵步驟包括：（1）穿刺左側肱動脈置入標記豬尾導管。（2）標準全主動脈造影，包括升主動脈、降主動脈、腹主動脈和髂動脈，明確主動脈內膜破口位置和夾層累及范圍，第一破口距左鎖骨下動脈或左頸總動脈距離，測量左鎖骨下動脈開口部位主動脈直徑，腹腔主要血管分支累及情況。（3）頭臂動脈造影，在頭臂動脈無病變情況下，觀察椎動脈供血情況和Willis環(huán)是否完整并規(guī)劃手術：右側椎動脈供血良好，Willis環(huán)完整者，僅做主動脈覆膜支架置入；右側椎動脈供血差，或Willis環(huán)不完整者，先行TEVAR，再置入“Chimney”支架。（4）保留左肱動脈豬尾導管在升主動脈，切開暴露股動脈，以Seldinger技術穿刺后置入豬尾導管至主動脈真腔。切開股總動脈，替換入加硬導絲。（5）切開一側股動脈，阻斷后通過加硬導絲送入覆膜支架至左鎖骨下動脈開口近側水平主動脈弓部。（6）控制收縮壓水平于80～90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），釋放主動脈支架。（7）經左肱動脈置入長度為5～6 cm，直徑為0.8 cm覆膜支架至保留三分之一支架在主動脈弓內。（8）左頸總動脈置入“Chimney”支架患者，使用PLUG封堵器封閉左鎖骨下動脈近端開口。（9）重復主動脈造影，外科縫合股動脈。觀察術后即刻左鎖骨下動脈或左頸總動脈顯影、神經系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴重缺血癥狀、內漏情況，術后3個月、6個月、12個月隨訪患者并行CTA檢查，以后每年復查一次主動脈及頸部、顱腦動脈CTA檢查。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)分析采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（率）表示，連續(xù)性變量采用獨立樣本t檢驗，不同病變部位的內漏發(fā)生率比較采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術中、術后即刻及圍手術期的結果： 32例患者均成功地行TEVAR合并“Chimney”支架，“Chimney”支架同時分別置入在 左鎖骨下動脈 29例，左頸總動脈 3例（圖1、2）。32例患者術中即刻造影發(fā)現(xiàn)I型近端內漏7例（21.9%），無逆向撕裂累及升主動脈；26例主動脈大彎側病變的患者發(fā)生內漏6例（23.1%，其中主動脈夾層5例、假性動脈瘤1例），6例主動脈小彎側病變的患者發(fā)生內漏1例（16.7%，為主動脈夾層）。即刻內漏發(fā)生率主動脈大彎側病變較小彎側病變處高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。術后即刻左鎖骨下動脈或左頸總動脈均顯影良好，術中及圍手術期均無死亡、神經系統(tǒng)并發(fā)癥及左上肢嚴重缺血癥狀發(fā)生。

圖1 “煙囪”支架置入前　

圖2 “煙囪”支架置入后

隨訪結果：術后隨訪3～46個月，主動脈覆膜支架形態(tài)良好，“Chimney”支架內血流通暢，5例內漏逐漸減小、消失，2例持續(xù)存在但無明顯擴大惡化，其中1例為小彎側主動脈夾層合并主動脈弓嚴重成角患者。

3 討論

Standford B 型主動脈病變應用TEVAR技術治療已被廣泛接受，并成為首選治療方案， TEVAR技術的關鍵在于有足夠的錨定區(qū)，當病變前錨定區(qū)不足時，如果想追求覆膜支架釋放后的穩(wěn)定性和主動脈夾層破口封堵的可靠性，則可能封閉左鎖骨下動脈或左頸總動脈，影響腦供血或左上肢供血。解剖結構上，左鎖骨下動脈發(fā)出的左側椎動脈作為后腦一條供血血管且與右側椎動脈匯合形成基底動脈，而且通過Willis環(huán)與前腦的大腦中動脈相溝通。以往研究［4-6］發(fā)現(xiàn)如果右側椎動脈及雙側頸內動脈供血正常，覆膜支架完全封堵或不全封堵左鎖骨下動脈，可以通過Willis環(huán)代償，不會出現(xiàn)嚴重腦缺血癥狀。故右側椎動脈血流正常，則可同期完全封堵或不全封堵左鎖骨下動脈開口；如果左側椎動脈顯著優(yōu)勢型或Willis環(huán)本身不通暢的患者，就不能單純同期封堵左鎖骨下動脈，必須重建左鎖骨下動脈血流。既往對于主動脈病變近端錨定區(qū)不足已有的技術包括頸—胸雜交、胸—胸雜交、“開窗”支架型血管、“豁口”支架型血管、分支支架型血管［7， 8］。“Chimney”支架是在TEVAR覆蓋主動脈弓分支血管后經被覆蓋血管遠側端將血管內支架放置在被覆蓋分支血管的開口及近段，突出部分與主動脈覆膜大支架并列，從而恢復被覆蓋分支血管的血流［9， 10］?！癈himney”支架擴展了TEVAR的錨定區(qū)，改善了近端錨定區(qū)不足時TEVAR的療效又避免了“頸—胸雜交、胸—胸雜交”等手術痛苦，使更多不能耐受巨大血管外科創(chuàng)傷手術的患者有機會接受微創(chuàng)治療［11］。本組病例分析結果發(fā)現(xiàn)在TEVAR+Chimney術中內漏的發(fā)生率與病變的位置有關。

有研究結果顯示，內漏是主動脈夾層腔內隔絕術后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為0～38.2%［12-14］。內漏是指主動脈覆膜支架置入后假腔未被徹底隔絕，仍有血液流入假腔。根據(jù)內漏來源分為四型：I型指近端內漏；Ⅱ型指遠端內漏，包括來源于覆膜支架遠端與管壁之間的縫隙、遠端裂口的反流和動脈分支的反流；Ⅲ型指與覆膜支架毀損或破裂、針孔有關的內漏；Ⅳ型內漏指覆膜支架密封性能較差，形成廣泛滲漏。內漏按發(fā)生時問可分為：即時內漏和遲發(fā)性內漏。根據(jù)內漏血流量的大小可分為大量、中量、少量、微量內漏［15］。在TEVAR+Chimney技術中絕大部分內漏是I型內漏［16， 17］。

Chimney支架本身不會影響主動脈覆膜支架的穩(wěn)定性，但從本組病例分析結果發(fā)現(xiàn)如果是破口和假腔位于大彎側的夾層動脈瘤或梭形膨大的假性動脈瘤，則術中即刻發(fā)生內漏的幾率較大（大彎側病變內漏發(fā)生率23.1% vs 小彎側病變內漏發(fā)生率16.7%，P=0.001），主要原因可能為Chimney支架突入主動脈部分與主動脈覆膜支架并列，使主動脈覆膜支架與主動脈壁大彎側貼附緊密度受影響，但卻增加了主動脈覆膜支架與主動脈壁小彎側的貼附緊密度，出現(xiàn)內漏后（尤其是大彎側），予以主動脈支架后擴張則可改善支架與主動脈壁的貼附緊密度，可改善內漏情況。另外小口徑Chimney支架置入也能減少內漏的發(fā)生。

綜上所述，本研究證實在近端錨定區(qū)不足的Standford B 型主動脈病變應用TEVAR+Chimney技術是一種安全有效保留重要分支血管維持重要器官血供的方法，但當主動脈病變位于大彎側時，術中出現(xiàn)內漏的幾率增加，提示術前需充分評估病變位置，估計術中、術后并發(fā)癥，周密設計手術方案，術后密切隨訪觀察。同時本研究因例數(shù)較少，諸多問題仍需長期密切觀察和更大樣本的研究。

［1］ Eggebrecht H， Nienaber CA， Neuhauser M， et al. Endovascular stentgraft placement in aortic dissection： a meta-analysis. Eur Heart J，2006， 27： 489-498.

［2］ 明廣華， 張宇輝， 吳海英， 等. 179例主動脈夾層患者的臨床資料分析. 中國循環(huán)雜志， 2004， 05： 45-48.

［3］ 郭偉， 蓋魯粵， 劉小平， 等. 主動脈夾層腔內修復術178例術后早期療效分析. 中華外科雜志， 2005， 43： 921-925.

［4］ 董智慧， 符偉國， 王玉琦， 等. 胸主動脈腔內修復擴展近端錨定區(qū)的探討. 中華外科雜志， 2005， 43： 857-860.

［5］ 趙珺， 辛軍. 開窗型覆膜支架腔內修復術聯(lián)合頸-頸動脈搭橋術治療主動脈弓部動脈瘤. 外科理論與實踐， 2011， 16： 140-142.

［6］ Kotelis D， Geisbüsch P， Hinz U， et al.Short and midterm results after left subclavian artery coverage during endovascular repair of the thoracic aorta. J Vasc Surg， 2009， 50：1285-1292.

［7］ Ohrlander T， Sonesaon B， Ivancev K， et al.The chimney graft： a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stentgraft sealing zones. Endovasc Ther， 2008， 15： 427-432.

［8］ Criado FJ. Following the curve in TEVAR： adapting stent-grafts to the aortic arch. J Endovase Ther， 2008， 15： 67-71.

［9］ Sonesson B， Reseh T， Allers M， et al.Endovascular total aortic arch replacement by in situ stent Faft fenestration technique.J Vasc Surg，2009， 49： 1589-1591.

［10］ 郭偉，劉小平，尹太，等.主動脈弓部病變腔內修復術的研究.中國實用外科雜志，2007，27：136-138.

［11］ 易定華， 段維勛. 中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望. 中國循環(huán)雜志，2013， 01： 1-2.

［12］ Nienaber CA， Fattofi R， Lund G， et al.Nonsurgiud reconstruction of thoracic aortic dissection by stent—graft placement.N Eng J Med，1999， 340： 15-39.

［13］ Lee WA， Wolf YG， Fogarty TJ， et al. Does complete aneurysm exclusion ensure long-term success after endovascular repair？. Endovasc Ther， 2000， 7： 494-500.

［14］ Krajcer Z， Dougherty KG， Gregoric ID.Long-term results of aortic banding for complex infrarenal neck anatomy and type I endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Tex Heart Inst J，2012， 39： 799-805.

［15］ Schurinlc GWH， Aarts NJM， van Baalen JM， et a1.Stent attachment site--related endoleakage after stent graft treatment.an in vitro study of then effects of graft size， slant type， and atherosclerotic wall changes. Vase Surg， 1999， 30： 658-667.

［16］ Fukui D， Wada Y， Komatsu K，et al. Innovative application of available stent grafts in Japan in aortic aneurysm treatment-significance of innovative debranching and chimney method and coil embolization procedure. Ann Vasc Dis， 2013， 6：601-611.

［17］ Moulakakis KG， Mylonas SN， Dalainas I， et al. The chimney-graft technique for preserving supra-aortic branches： a review. Ann Cardiothorac Surg， 2013， 2： 339-346.

（編輯：曹洪紅）

Analysis on Thoracic Endovascular Aortic Repair and Endoleak of “Chimney” Technique for Treating the Patients With Thoracic Aortic Lesions

XIE Li-min， WANG Xiao-ming， LI Xiao-zhao， YAN Rui， YANG Peng-wei， YAN Ji-feng.
Department of Cardiology， Chest Hospital of Henan Province， Zhengzhou （450003）， Henan， China
Corresponding Author： XIE Li-min， Email： xlm761229@126.com

Aorta， thoracic； Subclavian artery； Common carotid artery； Stent implantation； “Chimney” technique

450000 鄭州市，河南省胸科醫(yī)院 心血管六病區(qū)

謝力民 主治醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心血管疾病的介入診療研究 Email： xlm761229@126.com 通訊作者：謝力民

R541

A

1000-3614（2016）07-0692-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 07.017

（ 2015-10-22）