梁杉，王照謙，賈崇富，楊志強(qiáng)，孫喜霞，王浩，賈學(xué)燕，陳愛軍

?

臨床研究

腎動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)成像意外檢出自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層12例分析

梁杉，王照謙，賈崇富，楊志強(qiáng)，孫喜霞，王浩，賈學(xué)燕，陳愛軍

目的：探討高血壓患者腎動(dòng)脈雙源計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）圖像上意外檢出自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（SISMAD）的特征，提高對該病的認(rèn)識。

方法：2010-03至2015-04臨床懷疑繼發(fā)性高血壓并接受腎動(dòng)脈雙源CT檢查的4 107例患者，意外檢出SISMAD 12例，其中3例有輕微腹痛，余患者無明顯腹部癥狀，記錄夾層的位置、累及范圍、真假雙腔、剝離內(nèi)膜片、分支是否受累和腸壁是否增厚、水腫及腸梗阻等。

結(jié)果：12例SISMAD患者均為CT意外發(fā)現(xiàn)，約占0.3%。腎動(dòng)脈雙源CT軸位圖像結(jié)合后處理技術(shù)均可清晰顯示SISMAD內(nèi)膜破口、真假雙腔、剝離內(nèi)膜片、分支均起自真腔。根據(jù)Sakamoto分型，12例患者均屬于I型，假腔近端及遠(yuǎn)端各有一處破裂口，假腔內(nèi)無充盈缺損。夾層破口位置與腹主動(dòng)脈開口的距離為（26.7±11.3）mm，累及范圍為（35.1±11.7）mm。夾層動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張10例，擴(kuò)張血管內(nèi)徑（11.9±2.5）mm。

結(jié)論：腎動(dòng)脈CT圖像上SISMAD的意外檢出率為0.3%，每一個(gè)影像醫(yī)師都應(yīng)該利用常規(guī)腎動(dòng)脈CT圖像評價(jià)患者是否存在腸系膜上動(dòng)脈夾層。

腸系膜上動(dòng)脈；夾層；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；高血壓

Abstract

Objective： To study the features of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection （SISMAD） by unexpected detection of renal artery dual-source CT （DSCT） imaging in hypertension patients.

Methods： A total of 4107 patients with suspected secondary hypertension received renal artery DSCT examination in our hospital from 2010-03 to 2015-04 were studied and SISMAD was unexpectedly found in 12 patients. There were 3 patients with mild abdominal pain and the rest without obvious abdominal symptoms. The position and length， true and false lumens， detached tunica intimal flap and branch involvement of dissection， intestinal wall edema and ileus were recorded.

Results： SISMAD in all 12 （0.3%） patients were found unexpectedly. Axial CT with post-processing technique clearly displayed the ruptured tunica intimal orifice， true and false lumens， detached intimal flap； the branches were all originated from true lumen. According to Sakamoto classification， all 12 patients were belong to Type I as the true and false lumens were with an entry and re-entry respectively，no filling defect in false lumen. The distance from orifice of dissection to root of abdominal aorta was （26.7 ± 11.3） mm and the length of dissection was （35.1 ± 11.7） mm. There were 10 patients with aneurysmal expansion with the diameter of （11.9 ± 2.5） mm.

Conclusion： Unexpected detection of SISMAD by renal artery CT imaging was about 0.3%， radiologist should pay special attention to find superior mesenteric artery dissection in hypertension patients.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：676.）

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（SISMAD）是指單獨(dú)出現(xiàn)不合并主動(dòng)脈夾層的非損傷性腸系膜上動(dòng)脈夾層，較為少見［1］，其臨床表現(xiàn)無特異性，易漏診、誤診，但可引起腸梗阻、腸缺血甚至壞死或夾層動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張破裂導(dǎo)致大出血而嚴(yán)重威脅患者生命，因此早期診斷對下一步治療方案的制定、降低死亡率具有重要意義。本文初步回顧性分析12例意外檢出的SISMAD的影像學(xué)特征及原因，以期引起影像及臨床醫(yī)師的高度重視。

1 資料與方法

研究對象：我院2010-03至2015-04，臨床懷疑繼發(fā)性高血壓并接受腎動(dòng)脈雙源計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查的患者4 107例，意外檢出SISMAD患者12例，其中男10例，女2例，年齡31～81歲，平均（58.5±19.7）歲。追問病史3例有輕微腹痛，余9例無明確腹痛癥狀，12例均有高血壓病史，高血壓病程為1.5～30年，平均病程為（15.5±12.7）年，其中3例有糖尿病病史。

掃描技術(shù)：使用德國西門子第二代炫速雙源CT掃描范圍：自膈頂至髂嵴水平；掃描方向：頭→足。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流300 mA，螺距0.5，掃描速度0.33 ms/r，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm×128 mm，重建層厚1 mm。使用高壓注射器，以5.0 ml/s的流速注射80 ml碘造影劑，然后以同樣流速注射30 ml生理鹽水。在主動(dòng)脈弓層面選擇感興趣區(qū)，采用對比劑示蹤法，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)達(dá)到設(shè)定的閾值100 Hu時(shí)，延遲6 s啟動(dòng)掃描。

圖像后處理和觀察指標(biāo)：應(yīng)用多平面重組、最大密度投影、曲面重組及容積再現(xiàn)多種后處理技術(shù)多角度顯示病變。記錄夾層的位置、累及范圍、真假雙腔、剝離內(nèi)膜片、分支是否受累、假腔內(nèi)有無血栓、夾層動(dòng)脈是否瘤樣擴(kuò)張、腸壁有無增厚、水腫及腸梗阻征象。

根據(jù)Sakamoto分型［2］，將SISMAD分為4型：Sakamoto Ⅰ型，假腔近端及遠(yuǎn)端各有一處破裂口，真假腔內(nèi)均無血栓，血流通暢；Sakamoto Ⅱ型，假腔僅近端有破口；Sakamoto Ⅲ型，可見潰瘍樣龕影突入假腔，假腔內(nèi)血栓形成；Sakamoto Ⅳ型，假腔內(nèi)完全由血栓充填。

2 結(jié)果

臨床懷疑繼發(fā)性高血壓并行腎動(dòng)脈雙源CT檢查的4 107例患者中，意外檢出SISMAD 12例，約占0.3%。12例患者CT圖像均清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜破口、真假雙腔、剝脫內(nèi)膜片及其分支血管（圖 1A～1D）。

圖1 自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)征象

12例患者均屬于Sakamoto Ⅰ型。近端夾層破口距腹主動(dòng)脈開口的距離為9.5～47.5 mm，平均為（26.7±11.3）mm，累及范圍為12.8～57.6 mm，平均（35.1±11.7）mm。夾層動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張10例，擴(kuò)張血管內(nèi)徑為8.6～16.5 cm，平均（11.9±2.5）mm。腸系膜上動(dòng)脈各分支均起自真腔，無狹窄及擴(kuò)張征象。

12例患者均無腸壁增厚、水腫及腸梗阻征象。

3 討論

腎動(dòng)脈CT成像為繼發(fā)性高血壓原因篩查的首選檢查方法。常規(guī)腎動(dòng)脈CT掃描范圍是從膈頂至髂嵴水平，在顯示腎動(dòng)脈的同時(shí)相應(yīng)層面內(nèi)腸系膜上動(dòng)脈亦可清晰顯示。在腎動(dòng)脈CT圖像的判讀過程中，除觀察腎動(dòng)脈病變外，還應(yīng)該仔細(xì)觀察掃描層面內(nèi)腸系膜上動(dòng)脈的情況，尤其注意是否存在臨床漏、誤診的腸系膜上動(dòng)脈夾層。少數(shù)腸系膜上動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為急性腹痛，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀，可能由夾層本身引起或夾層繼發(fā)腸缺血引起，但大多數(shù)腸系膜上動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)不典型，可無明確癥狀，不具特征性，易被臨床漏、誤診而延誤了患者的診治。文獻(xiàn)報(bào)道，尸檢意外發(fā)現(xiàn)SISMAD的發(fā)生率為0.06%［3］。本組4 107例患者中，意外檢出SISMAD 12例，約占0.3%，高于尸檢報(bào)道，可能與本組患者有長期高血壓病史有關(guān)。所以在臨床無任何提示SISMAD的情況下，利用常規(guī)腎動(dòng)脈雙源CT圖像意外檢出SISMAD，不僅提高了SISMAD的早期檢出率，而且對其臨床診斷、鑒別診斷及治療方案的選擇具有重要的意義。

SISMAD臨床上較少見，由Bauersfeld在1947年首次報(bào)道［4］，最早期診斷主要依賴尸檢，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道病例有限，且多為個(gè)案報(bào)道。分析本組12 例SISMAD的影像學(xué)征象，總結(jié)如下：（1）12例患者均屬于Sakamoto Ⅰ型，假腔近端及遠(yuǎn)端各有一處破裂口。理論上Ⅰ型患者的血流動(dòng)力學(xué)尚無明顯改變，假腔血流也相對穩(wěn)定，這可能是其臨床表現(xiàn)較隱匿且預(yù)后相對較好的原因之一。（2）腸系膜上動(dòng)脈各分支均起自真腔且無狹窄及擴(kuò)張征象，這可能也是本組患者無腸梗阻和腸管缺血甚至壞死的一個(gè)重要原因。（3）夾層累及范圍局限，平均累及長度約為（35.1±11.7）mm。但隨著病情的進(jìn)展，若腸系膜上動(dòng)脈夾層累及范圍增加、假腔內(nèi)血栓形成和真腔變窄則可能發(fā)生腸梗阻及腸管缺血壞死甚至夾層瘤樣擴(kuò)張破裂而導(dǎo)致腹腔大出血，因此在保守治療過程中密切隨診觀察夾層變化至關(guān)重要。Takayama等［5］觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)SISMAD患者給予胃腸道休息、嚴(yán)格控制血壓、抗凝、抗血小板及嚴(yán)密觀察的保守治療后癥狀可得到滿意消失。Satokawa等［1］報(bào)道了11例SISMAD患者經(jīng)保守治療后夾層累及范圍從（38.0±15.1）mm減少至（20.7±15.7）mm，且均無消化系統(tǒng)并發(fā)癥。Zerbib等［6］認(rèn)為SakamotoⅡ、Ⅲ和Ⅳ型患者如果出現(xiàn)血管擴(kuò)張至2 cm及其以上、真腔狹窄達(dá)70%或者對于保守治療效果不理想的患者，多數(shù)研究者推薦首選腔內(nèi)支架置入治療，而有腸壞死或夾層破裂跡象的患者，才推薦外科手術(shù)，包括主動(dòng)脈—腸系膜上動(dòng)脈旁路、髂動(dòng)脈—腸系膜上動(dòng)脈人工血管旁路及取栓內(nèi)膜剝脫補(bǔ)片成形術(shù)。本組患者10例夾層管腔呈瘤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張血管平均內(nèi)徑為（11.9±2.5）mm，但均未達(dá)2 cm，真腔無明確狹窄，且假腔內(nèi)無血栓形成，可能與假腔同時(shí)存在入口和出口有關(guān)，因此臨床建議采用保守治療。

本病的發(fā)病機(jī)制尚有待繼續(xù)研究，可能與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，有學(xué)者指出夾層破口通常距離腹主動(dòng)脈約1.5～3 cm，該位置恰好是由固定段至活動(dòng)段的移行部位，部分患者走形彎曲，由于血管壁外部應(yīng)力及血流動(dòng)力學(xué)剪切力的急劇變化而造成內(nèi)膜撕裂形成夾層，本組患者腸系膜上動(dòng)脈夾層破口距腹主動(dòng)脈的平均距離為（26.7±11.3）mm，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。Mousa等［7］認(rèn)為SISMAD好發(fā)于男性患者，且可能與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)膜纖維發(fā)育不良、中膜壞死、血管性介入、腹部探查或腹部外傷等有關(guān)，本組患者平均年齡58.5歲，且10/12例為男性，全部患者均有高血壓病史。

綜上所述，腎動(dòng)脈CT圖像上SISMAD的意外檢出率為0.3%，常規(guī)腎動(dòng)脈CT圖像上可清晰顯示掃描層面內(nèi)的腸系膜上動(dòng)脈，且患者無需接受額外的X線輻射。尤其對于有長期高血壓病史的中老年患者，每一個(gè)影像醫(yī)師都應(yīng)該利用常規(guī)腎動(dòng)脈CT圖像評價(jià)是否存在腸系膜上動(dòng)脈夾層，避免漏、誤診，為臨床制定下一步治療方案提供依據(jù)。

［1］ Satokawa H， Takase S， Seto Y， et al. Management strategy of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Ann Vasc Dis， 2014， 7： 232-238.

［2］ Sakamoto I， Ogawa Y， Sueyoshi E， et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol， 2007， 64： 103-110.

［3］ 陳躍鑫， 劉昌偉， 劉暴. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的病例薈萃分析.中華外科雜志， 2008， 88： 3345-3348.

［4］ Casella IB， Bosch MA， Sousa WO Jr. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement： case report. J Vasc Surg， 2008， 47： 197-200.

［5］ Takayama T， Miyata T， Shirakawa M， et al. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surq， 2008， 48： 329-333.

［6］ Zerbib P， Perot C， Lambert M， et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery. Langenbecks Arch Surg， 2010， 395： 437-443.

［7］ Mousa AY， Coyle BW， Affuso J， et al. Nonoperative management of isolated celiac and superior mesenteric artery dissection： case report and review of the literature. Vascular， 2009， 17： 359-364.

（編輯：漆利萍）

Unexpected Detection of Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection by Renal Artery CT Imaging in 12 Hypertension Patients

LIANG Shan， WANG Zhao-qian， JIA Chong-fu， YANG Zhi-qiang， SUN Xi-xia， WANG Hao， JIA Xue-yan， CHEN Ai-jun.
Department of Cardiac Imaging， The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian （116011）， Liaoning， China
Corresponding Author： JIA Chong-fu， Email： wzx1128@163.com

Superior mesenteric artery； Dissection； Tomography， X-ray computed； Hypertension

116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟CT檢查科

梁杉 碩士研究生 研究方向?yàn)樾难苡跋裨\斷 Email：974407017@qq.com 通訊作者：賈崇富 Email：wzx1128@163.com

R54

A

1000-3614（2016）07-0676-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.07.013

（2015-12-08）