譚剛，楊鍇，何中涵

? 論著 ?

介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的影響因素

譚剛1，楊鍇1，何中涵1

目的 分析介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的影響因素。方法 回顧性分析2009年～2013年于武漢市中心醫(yī)院接受介入手術(shù)治療的109例心血管疾病患者，男性64例，女性45例，年齡37～68（48.57±8.32）歲。根據(jù)是否出現(xiàn)迷走神經(jīng)異常反射分為2組：對(duì)照組67例，異常反射組42例。對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行單因素分析和多元Logistic回歸分析，分析迷走神經(jīng)異常反射的相關(guān)因素。結(jié)果 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓病、糖尿病、高酯血癥比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與對(duì)照組比較，異常反射組精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管比例均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。多元Logistic回歸分析，可知介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的危險(xiǎn)因素有患者的精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管（P均＜0.05）。結(jié)論 介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的危險(xiǎn)因素包括患者的精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視。

介入手術(shù)；心血管疾??；迷走神經(jīng)；因素分析

隨著心臟介入診治技術(shù)的迅速發(fā)展，介入手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療，同時(shí)成為某些心血管疾病的首選治療方案，并取得良好療效。迷走神經(jīng)異常反射屬于介入手術(shù)治療心血管疾病的并發(fā)癥之一，臨床上往往表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、反射性低血壓等癥狀。迷走神經(jīng)異常反射是一種突發(fā)的高危狀態(tài)，若不能及時(shí)處理，對(duì)患者將產(chǎn)生不可逆的損害［1］。本文對(duì)2009年～2013年于武漢市中心醫(yī)院接受介入手術(shù)治療的109例心血管疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常發(fā)射的因素，為術(shù)后護(hù)理提供一定的防治措施。

1　資料與方法

2　結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組患者年齡、性別比、體質(zhì)指數(shù)、合并高血壓、糖尿病、高酯血癥比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，異常反射組精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管比例均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。提示患者的精神狀態(tài)、術(shù)前禁食時(shí)間、穿刺途徑及拔管時(shí)間均與迷走神經(jīng)異常反射的相關(guān)（表2）。

2.3多元Logistic回歸分析 對(duì)患者的精神狀態(tài)、術(shù)前禁食時(shí)間、穿刺途徑及拔管時(shí)間進(jìn)行多元Logistic回歸分析，可知介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的危險(xiǎn)因素有患者的精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管（P均＜0.05）（表3）。

3　討論

迷走神經(jīng)廣泛分布于血管內(nèi)皮系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)體神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)引起疼痛、牽拉、壓迫等刺激作用在皮層中樞及下丘腦，引起迷走神經(jīng)異常興奮，導(dǎo)致血管舒張及收縮功能障礙。當(dāng)機(jī)體大量小血管發(fā)生擴(kuò)張時(shí)，導(dǎo)致血液滯留，有效循環(huán)血量減少，降低血壓，使患者產(chǎn)生休克樣表現(xiàn)，進(jìn)一步影響心腦供血量，嚴(yán)重時(shí)造成暈厥等癥狀［5］。介入手術(shù)治療心血管疾病后一旦發(fā)生迷走神經(jīng)異常反射，患者若得不到及時(shí)有效的處理，往往影響手術(shù)效果。

表1　兩組患者一般臨床資料的比較

表2　兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3　相關(guān)因素多元Logistic回歸分析

本研究中患者的精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管其OR值均＞1，表明其均為介入中引起迷走神經(jīng)異常反射的危險(xiǎn)因素。其相關(guān)機(jī)制為［6］：①精神狀態(tài)：過度緊張焦慮可增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，引起血清中兒茶酚胺濃度增高，增強(qiáng)心臟收縮力，進(jìn)而刺激頸動(dòng)脈壓力感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性增加；另一方面由于精神過度緊張焦慮，心肌缺血缺氧，引起前列腺素的釋放，興奮迷走神經(jīng)，造成迷走神經(jīng)異常反射。②術(shù)前禁食時(shí)間：術(shù)前禁食時(shí)間過長、術(shù)中體液流失較多、手術(shù)過程中未能及時(shí)補(bǔ)液以及造影劑的使用等原因，導(dǎo)致患者血容量相對(duì)不足，進(jìn)而有效循環(huán)血量減少，機(jī)體血管緊張素分泌增加，血管平滑肌收縮從而導(dǎo)致血管對(duì)牽拉等刺激的敏感性增高，引起血管迷走神經(jīng)的異常反射。③穿刺途徑：股動(dòng)脈含有豐富的迷走神經(jīng)感覺末梢，同時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后止血采取人工壓迫止血，而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后止血采取血管壓迫器止血，提示人工壓迫止血的方式可能影響迷走神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)。④拔管時(shí)間：術(shù)后立即拔管，致患者全身小血管反射性擴(kuò)張，引起患者血壓下降及心率減緩。因此，針對(duì)上述造成迷走神經(jīng)異常反射的相關(guān)危險(xiǎn)因素，在臨床介入手術(shù)中需要做到對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，避免過于焦慮的情緒出現(xiàn)；其次術(shù)前禁食時(shí)間盡可能考慮患者的實(shí)際情況，尤其是年紀(jì)較大，在保證有效禁食時(shí)間的基礎(chǔ)上，盡量縮短禁食時(shí)間，在病情許可的條件下，盡量行經(jīng)橈動(dòng)脈的介入術(shù)，以避免股動(dòng)脈人工壓迫止血造成的迷走神經(jīng)異常反射；最后，術(shù)后拔管時(shí)間可適當(dāng)延長，以患者狀態(tài)恢復(fù)至較適合水平時(shí)酌情拔除導(dǎo)管。

綜上所述，介入手術(shù)治療心血管疾病后迷走神經(jīng)異常反射的相關(guān)性因素包括患者的精神狀態(tài)緊張、術(shù)前禁食時(shí)間＞4 h、 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后立即拔管。

［1］ 趙平凡，畢德瓊. 介入治療患者血管迷走神經(jīng)反射不良事件分析與防范［J］. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（13）:63-4.

［2］ 劉斌，王珺楠. 心血管介入診療術(shù)后迷走反射的預(yù)防及處理［J］. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（7）:603-4.

［3］ 楊欣，耿晶，張璐. 11例患者經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)迷走反射原因分析及對(duì)策［J］. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（11）:62-3.

［4］ Thiyagarajan R，Pal P，Pal GK，等. 正常高值血壓者心臟迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激和心血管疾病危險(xiǎn)因素的橫斷面研究［J］. 中華高血壓雜志，2013，21（9）:798.

［5］ Craig P，Sidney L，John K，et al. Vaso-vagal reactions during femoral arterial sheath removal after percutaneous coronary intervention and impact on cardiac events，international［J］. J Cardiol，2008，127（2）:252-4.

［6］ 吳鵬，姜大春. 冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析和防治措施［J］. 西南國防醫(yī)藥，2010，20（10）:1078-9.

本文編輯：楊新穎，田國祥

Influencing factors of abnormal vagal reflex after treatment of cardiovascular diseases with interventional operation

TAN Gang*， YANG Kai， HE Zhong-han.*Department of Cardiovasology， Central Hospital of Wuhan City，Wuhan 430014， China.

Objective To analyze the influencing factors of abnormal vagal reflex after treatment of cardiovascular diseases with interventional operation. Methods The patients （n=109， male 64， female 45， aged from 37 to 68 and average age=48.57±8.32） were chosen from 2009 to 2013. All patients were divided， according to whether or not with abnormal vagal reflex， into control group （n=67） and abnormal group （n=42）. The clinical data were given single-factor analysis and Logistic regression analysis， and relevant factors of abnormal vagal reflex were analyzed in 2 groups. Results The difference in age， sex proportions， body mass index （BMI）， and percentages of cases complicated by hypertension， diabetes and hyperlipidemia had no statistical significance （all P＞0.05）. The percentages of patients with mental stress， pre-operation fasting time＞4 h， transfemoral puncture and immediate postoperation extubation increased in abnormal group compared with control group （all P《0.05）. The results of Logistic regression analysis showed that the risk factors of abnormal vagal reflex included mental stress， pre-operation fasting time＞4 h， transfemoral puncture and immediate postoperation extubation after treatment of cardiovascular diseases with interventional operation （all P《0.05）. Conclusion The risk factors of abnormal vagal reflex include mental stress，pre-operation fasting time＞4 h， transfemoral puncture and immediate postoperation extubation after treatment of cardiovascular diseases with interventional operation， and clinical physicians should attach importance to them.

Interventional operation； Cardiovascular diseases； Vagus nerve； Factor analysis

R816.2

A

1674-4055（2016）05-0613-03

1430014 武漢，武漢市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.31

1.1研究對(duì)象與分組 連續(xù)入選2009年～2013年于武漢市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科接受介入手術(shù)治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者109例，男性64例，女性45例，年齡37～68（48.57±8.32）歲。其中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺74例，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺35例；介入手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影66例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入療法治療43例；所有冠狀動(dòng)脈造影患者術(shù)后立即拔管，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入療法治療患者術(shù)后2～3 h拔管。診斷迷走神經(jīng)異常反射的參考依據(jù)［2］：臨床表現(xiàn)出現(xiàn)胸悶氣急，惡心嘔吐，四肢乏力，面色蒼白等休克表現(xiàn)；血壓進(jìn)行性下降，舒張壓低于90 mmHg （1 mmHg=0.133kPa），收縮壓低于60 mmHg；心率減緩，低于50 次/min；心電監(jiān)護(hù)提示出現(xiàn)心律失常（竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書；②根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖等輔助檢查明確診斷；③所有患者遵醫(yī)囑進(jìn)行治療并完成隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤疾病和造影劑過敏患者。根據(jù)是否出現(xiàn)迷走神經(jīng)異常反射分為2組：對(duì)照組67例，異常反射組42例。

1.2方法

1.2.1急救處理［3，4］患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)異常反射，須立即采取以下措施：①使患者維持平臥位，使頭偏向一側(cè)，防止窒息；②停止拔管，補(bǔ)液吸氧，心電監(jiān)護(hù)；③靜脈推注阿托品1 mg，多巴胺3～5 mg，若心率仍無變化，將200 mg多巴胺加入250 ml生理鹽水行靜脈滴注，直至患者生命體征平穩(wěn)。

1.2.2收集資料 ①一般資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并疾?。虎谑中g(shù)相關(guān)資料：精神狀態(tài)、術(shù)前禁食時(shí)間、穿刺途徑及拔管時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析得到的相關(guān)因素再次進(jìn)行多元Logistic回歸分析，其中OR值 =1，表示該因素對(duì)介入不起作用；OR值＞1，表示該因素是介入危險(xiǎn)因素；OR值＜1，該因素為介入保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。