馬 洋，楊陳一，胡建超，劉宇文（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000）

非藥物療法

手法整復(fù)配合小夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折療效分析

馬 洋，楊陳一，胡建超，劉宇文
（四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州 646000）

目的：觀察手法復(fù)位配合小夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法：54例隨機(jī)分成兩組各27例，治療組采用手法整復(fù)配合小夾板固定治療，對(duì)照組采用手術(shù)治療。結(jié)果：兩組總有效率無(wú)明顯差異，骨折愈合時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：手法復(fù)位配合小夾板固定治療兒童肱骨髁上骨折效果明顯。

兒童；肱骨髁上骨折；手法整復(fù)；小夾板固定

肱骨髁上骨折以7歲左右的男孩最多見(jiàn)，該年齡段鷹嘴窩的骨質(zhì)薄弱，肘部韌帶松弛［1］。肱骨髁上骨折后發(fā)生肘內(nèi)翻及骨化性肌炎幾率較高，缺血攣縮的發(fā)生率為3%，肘內(nèi)翻幾率為30%～60%［2］。我們用手法閉合復(fù)位配合小夾板外固定治療肱骨髁上骨折效果較為滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共54例，均為我科2012年1月至2013年8月收治住院患兒。男35例，女19例；年齡4～12歲，平均（7.42±3.13）歲；病程1h～15d，平均（2.42±6.13）d；左側(cè)24例，右側(cè)30例；伸直型骨折47例，屈曲型骨折7例。均為閉合性骨折，有明確的外傷史，肘部腫脹、肘關(guān)節(jié)畸形、肘關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)，骨折端均有不同程度的旋轉(zhuǎn)移位，未見(jiàn)明顯神經(jīng)、血管損傷征象。采用隨機(jī)法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各27例。兩組性別、年齡、病程、骨折類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組采用手法整復(fù)配合小夾板外固定。①?gòu)?fù)位方法。整復(fù)前行臂叢麻醉，麻醉滿意后，由復(fù)位者與兩位助手共同完成整復(fù)。以伸直型為例，父母懷抱患兒并雙腿夾住患兒雙下肢，患兒面向正前方，助手近端雙手環(huán)握患兒上臂中上段。遠(yuǎn)端助手一手握腕、一手握前臂將傷肢逐漸前舉并緩慢對(duì)抗?fàn)恳?，且逐漸將前臂旋后。術(shù)者位于患兒側(cè)前方，此時(shí)術(shù)者雙手握住遠(yuǎn)折端協(xié)助矯正旋轉(zhuǎn)移位。然后讓兩助手繼續(xù)持續(xù)牽引，術(shù)者用兩手掌根據(jù)骨折兩端內(nèi)外側(cè)移位方向擠壓以矯正側(cè)方移位。繼之術(shù)者下蹲，以兩手拇指從肘后推頂遠(yuǎn)折端向前，其余諸指環(huán)抱骨折近端前方向后按壓，聽(tīng)到骨折復(fù)位的骨擦音時(shí)，遠(yuǎn)端助手在維持牽引的情況下屈肘90°，三人協(xié)調(diào)一致，將上臂旋前，置前臂于胸前。同時(shí)尺偏型置前臂旋前位、橈偏型置前臂旋后位杉樹(shù)皮小夾板超肘腕關(guān)節(jié)固定。屈曲型僅僅在糾正前后移位時(shí)與上述手法相反，將遠(yuǎn)斷向后推移并逐步伸直肘關(guān)節(jié)。②固定方法。整復(fù)成功后采用杉樹(shù)皮小夾板外固定的制作方法，前后側(cè)夾板均為長(zhǎng)直夾板塑形制成L狀，角部呈90°圓弧形，上至腋窩，前側(cè)夾板至腕橫紋，后側(cè)夾板遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端，內(nèi)外側(cè)夾板分別由兩塊直夾板拼接固定成直角L狀。在患處外敷紫草油紗布，按先內(nèi)外、后前的順序放置夾板，用4條扎帶分別在肱骨中段、骨折處、肘窩與鷹嘴處和前臂中段捆扎固定夾板，外用繃帶包扎并且繃帶要求經(jīng)過(guò)虎口防止前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)［3］。依據(jù)腫脹消退情況每隔2～3天換藥1次。③鍛煉方法。功能鍛煉原則以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，循序漸進(jìn)，不可盲目粗暴，不可急于求成。整復(fù)固定后即作握拳、伸指活動(dòng)， 4～5周后拍片達(dá)到臨床愈合時(shí)解除外固定，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉和中藥熏洗理療，直至屈伸功能恢復(fù)正常。

對(duì)照組采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定?；純喝∑脚P位，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉起效后，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)小切口聯(lián)合入路，切口長(zhǎng)度3～4cm，暴露骨折處，完全復(fù)位后，用兩根克氏針對(duì)骨折處進(jìn)行交叉內(nèi)固定，并將針尾折彎后埋入皮下。C臂透視復(fù)位固定滿意后，沖洗縫合手術(shù)切口，并使用石膏對(duì)骨折處進(jìn)行外固定。術(shù)后指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)于尺偏型可矯枉過(guò)正，此時(shí)術(shù)者雙拇指按壓斷端外側(cè)向內(nèi)側(cè)加壓，其余諸指握住遠(yuǎn)折端向外提拉，造成內(nèi)側(cè)張力、外側(cè)壓力狀況以增加橈骨側(cè)骨皮質(zhì)嵌插。行手法復(fù)位，拔伸牽引后先矯正側(cè)方移位，再矯正前后移位，對(duì)于尺偏型可矯枉過(guò)正增加橈骨側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，尺偏型置前臂旋前位、橈偏型置前臂旋后位杉樹(shù)皮小夾板超肘腕關(guān)節(jié)固定。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

治愈：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限度10°以下，肘內(nèi)翻程度低于5°。顯效：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限度10°～20°，肘內(nèi)翻程度5°～10°。有效：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限度20°～30°，肘內(nèi)翻程度10°～15°。無(wú)效：肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限度30°，肘內(nèi)翻程度15°以上。

用SPSS20.0統(tǒng)件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s ）表示、采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較 例（%）

兩組療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 例（%）

5 討 論

肱骨髁上骨折多為間接暴力所致，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故，多見(jiàn)于有外傷史的兒童。肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥 ，而且發(fā)生率較高 。早期的正確處理、選擇合適的治療方法、準(zhǔn)確復(fù)位、可靠固定是提高兒童肱骨髁上骨折治療效果的關(guān)鍵，預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生的關(guān)鍵在于原始移位是否矯正及能否維持復(fù)位的穩(wěn)定［5］。在行手法復(fù)位，拔伸牽引后先矯正側(cè)方移位，再矯正前后移位，對(duì)于尺偏型可矯枉過(guò)正增加橈骨側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，尺偏型置前臂旋前位、橈偏型置前臂旋后位杉樹(shù)皮小夾板超肘腕關(guān)節(jié)固定。針對(duì)肘內(nèi)翻畸形，采取超腕長(zhǎng)夾板，后側(cè)夾板下端長(zhǎng)至掌指關(guān)節(jié)，增加固定穩(wěn)定性；前臂旋后位固定；利用壓墊的側(cè)方應(yīng)力產(chǎn)生持續(xù)外翻作用力，防止肘內(nèi)翻。復(fù)位時(shí)采用外翻手法，適度矯枉過(guò)正。1～2周加強(qiáng)查看，及時(shí)糾正此時(shí)容易忽略的漸進(jìn)性內(nèi)翻的發(fā)生，對(duì)于有明顯內(nèi)翻發(fā)生可能的病例應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。手術(shù)中盡量復(fù)位，以外側(cè)皮質(zhì)對(duì)齊為標(biāo)準(zhǔn)，外側(cè)盡量遺留遠(yuǎn)端高起階梯，內(nèi)側(cè)對(duì)齊，方能防止復(fù)位不良而繼發(fā)的攜帶角減少或肘內(nèi)翻的發(fā)生。手法整復(fù)是屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，可保持肘關(guān)節(jié)囊的完整性，最大限度地保證骨折端軟組織的完整和血運(yùn)，有利于骨生長(zhǎng)，骨愈合的時(shí)間較短，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。

手法整復(fù)配合超肘腕夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折臨床療效肯定，痛苦小，費(fèi)用低，骨愈合的時(shí)間較短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

［1］ 楊建平.兒童肱骨髁上骨折的現(xiàn)代處理［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（4）：302-305.

［2］ 吳雪暉，何清義，唐康來(lái).兒童難復(fù)性肱骨髁上骨折的外科治療［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30 （9）：861-863.

［3］ 楊道銀，唐中堯，楊陳一，等.杉樹(shù)皮小夾板超肘腕固定治療兒童肱骨髁上骨折［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（6）：59-60.

［4］ 連鴻凱，馬鴻杰.兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：69-73.

［5］ 謝澤翌.閉合手法復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31（5）：68-68，70.

R274.118.341 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

1004-2814（2016）07-0704-02

2016-03-02