鄒靖鋒，謝 珂，郭培燕，董緒帥，趙 霏西北民族大學(xué)，甘肅 蘭州 730030

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針刺治療阿爾茨海默病臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta分析

鄒靖鋒，謝 珂，郭培燕，董緒帥，趙 霏△
西北民族大學(xué)，甘肅 蘭州 730030

目的：系統(tǒng)評價傳統(tǒng)中醫(yī)針刺與西藥治療阿爾茨海默病的療效差異。方法：計(jì)算機(jī)檢索Pub-M ed、Em base、Cochrane圖書館、CN K I、V IP和萬方等中外文數(shù)據(jù)庫，篩選出針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)評價質(zhì)量，并應(yīng)用Rev M an 5.2軟件進(jìn)行M et a分析。結(jié)果：共納入8篇文獻(xiàn)，349例患者；M et a分析結(jié)果顯示：針灸治療阿爾茨海默病的臨床療效［O R=1.15，95%CI（0.69，1.91）］、M M SE量表評分［M D=0.40，95%CI（－2.18，2.97）］、A D L量表評分［M D=0.60，95%CI（－0.54，1.74）］、H D S評分［M D=－0.20，95%CI（－1.19，0.80）］與西藥比較相當(dāng)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的療效優(yōu)勢尚不明確，需更多大樣本高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

阿爾茨海默??；針刺；臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；M et a分析

阿爾茨海默病(al zhei m er′s di sease，AD)是以神經(jīng)元纖維纏結(jié)為主要病理特征的神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)大面積萎縮，大腦及海馬區(qū)出現(xiàn)β淀粉樣蛋白，腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少等［1］。導(dǎo)致這些病理變化的具體機(jī)制仍不確定，目前主要的致病學(xué)說有基因?qū)W說、膽堿能學(xué)說、自由基損傷學(xué)說等。AD的臨床表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶能力損害。該病的發(fā)病呈逐年上升趨勢，目前全球患病人數(shù)高達(dá)2 400萬，預(yù)計(jì)到2050年患病人數(shù)將為現(xiàn)在的4倍［2］。由于患者不能自理，因此帶來的家庭、社會負(fù)擔(dān)較大。目前臨床治療該病的藥物主要有鈣通道阻滯藥、促代謝藥物，如尼莫地平、腦復(fù)康等［3］。近年來，針刺在神經(jīng)性、精神性疾病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療方面的應(yīng)用越來越廣。本研究對已發(fā)表的針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(random i zed control l ed tri al，RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評價，以了解針刺與西藥相比在治療阿爾茨海默病方面是否有優(yōu)勢，期望能夠得到較為肯定的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubM ed、Em base、The Cochrane圖書館、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CN KI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和維普數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索無語種的限制。針刺的英文檢索詞為：“acupuncture”“acupuncture the rapy”“acupressure”“needl i ng”“acupuntur poi nts”“el ectroacupuncture”“m oxi busti on”“auri cul otherapy”，中文檢索詞為：“針刺”“針刺”“艾灸”“電針”“灸法”“穴位”“頭針”“耳針”“針壓”“穴道”；阿爾茲海默病的英文檢索詞為：“Al zheim er di sease”“Al zhei m er′s di sease”“AD”，中文檢索詞為：“阿爾茨海默病”“老年癡呆”，檢索策略為針刺及阿爾茨海默病分開檢索，各檢索詞間用O R，二者檢索結(jié)果用AN D二次檢索。檢索日期均截止至2014年6月17日。此外，檢索W H O國際臨床試驗(yàn)注冊平臺(http：//w w w.w ho.i nt/i ctrp/en/)相關(guān)記錄。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)有明確的阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總療程≥4周，但患者的年齡、性別、病例來源不限；2)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用針刺療法，對照組采用西藥治療；3)療效評價指標(biāo)：總有效率(將納入文獻(xiàn)中的顯著有效、顯效、有效、改善均歸為有效，但評價治療是否有效的指標(biāo)不限，如治療前后的癥狀評分)、治療前后簡易精神狀態(tài)量表(M M SE)、日常生活能力量表(ADL)、長谷川癡呆修改量表(H DS)、日常生活功能量表(FAQ)、臨床癡呆程度量表(CDR)、臨床療效總評量表(CGI)評分變化等；4)有關(guān)針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)患者除阿爾茨海默病外伴隨其他疾病(如高血壓等)的文獻(xiàn)；2)干預(yù)措施除針刺、西藥外合并其他治療方法(如音樂、書法等)的文獻(xiàn)；3)療效評價的指標(biāo)不明確或無法獲取的文獻(xiàn)；4)重復(fù)研究或者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的篩選由兩位研究者獨(dú)立完成(謝珂和董緒帥)，對結(jié)果有分歧而難以確定時通過討論或由第三位研究者(趙霏)協(xié)助解決。

1.4 質(zhì)量評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCT質(zhì)量評價方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價，主要包括：1)隨機(jī)方法是否正確；2)是否做到分配隱藏；3)對研究對象、治療方案實(shí)施者、結(jié)果測量者是否采用盲法；4)有無失訪或退出；5)是否存在選擇性偏倚；6)有無其他偏倚來源。

1.5 資料提取 制作文獻(xiàn)信息提取表并提取相關(guān)資料，包括作者姓名、發(fā)表年份、患者的年齡及性別、試驗(yàn)組(針刺)和對照組(西藥)的具體措施，如針刺的穴位、留針的時間、西藥的名稱及用量、療程等、試驗(yàn)組和對照組的總?cè)藬?shù)及治療后有效人數(shù)、療效評價的指標(biāo)、采用的量表等內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev M an 5.2軟件進(jìn)行M eta分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以比值比(O R)和均數(shù)差(M D)表示，并報告95%CI。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＞0.10，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行M eta分析；若有異質(zhì)性(P＜0.10，I2＞50%)，則分析其產(chǎn)生原因，如有臨床異質(zhì)性，對可能引起異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各研究間無臨床異質(zhì)性而存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若組間異質(zhì)性過大或無法找尋異質(zhì)性來源時，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)991篇，其中中文文獻(xiàn)847篇，英文文獻(xiàn)144篇。排除綜述、動物試驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、療效評價指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)［4-11］。所有納入文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。納入文獻(xiàn)中共有病例349例，試驗(yàn)組均采用針刺治療，其中3篇文獻(xiàn)對照組使用尼莫地平治療，2篇文獻(xiàn)中對照組使用哈伯因治療，其余3篇使用其他不同類型的西藥治療。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況 納入文獻(xiàn)的基本信息見表1，具體干預(yù)措施見表2。在納入文獻(xiàn)中對于疾病的診斷，有1篇采用了美國精神病學(xué)會1986年提出的DSM-Ⅲ-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，有7篇采用了美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊6第4次修訂版(DSM-Ⅳ-R)［13］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有1篇采用參考ICD-10中有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 8篇納入文獻(xiàn)的基本信息

表2 納入研究中具體干預(yù)措施

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本研究納入分析的文獻(xiàn)大部分為低質(zhì)量研究。大多數(shù)研究僅描述隨機(jī)分組而未描述具體的隨機(jī)方法，僅有1篇文獻(xiàn)［4］提到具體的隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生方法；僅有1篇文獻(xiàn)［11］提到實(shí)施分配隱藏；有5篇文獻(xiàn)［5-6，8，10-11］提到實(shí)施盲法；有4篇文獻(xiàn)［4，7，9-10］提及失訪或退出病例(患者脫落)；僅有1篇文獻(xiàn)［5］提到發(fā)表性偏倚。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 M et a分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入8篇文獻(xiàn)中有6篇［4-5，7，9-11］文獻(xiàn)描述了針刺對照西藥治療AD的總有效率。共包含285例病例，其中試驗(yàn)組155例，對照組130例。試驗(yàn)組總有效率為65.81%(102/155)，對照組總有效率為64.62%(84/130)。M eta分析結(jié)果顯示：2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［O R=1.15，95%CI (0.69，1.91)］，結(jié)果見圖3。

2.4.2 M M SE量表評分 在納入的文獻(xiàn)中，有7篇采用治療前后M M SE量表評分變化作為指標(biāo)。因采用不同的西藥作對照，所以采用亞組分析。其中，2篇文獻(xiàn)［5，9］中對照西藥為尼莫地平，M eta分析結(jié)果顯示：［M D=0.58，95%］CI(-1.40，2.56)］；1篇文獻(xiàn)［4］中對照藥物為都可喜，M eta分析顯示：［M D=-0.16，95%CI(-0.74，-0.42)］，提示針刺與以上兩種西藥治療AD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，1篇文獻(xiàn)［12］中對照藥物為腦復(fù)康，M eta分析結(jié)果為［M D=4.85，95%CI(4.62，5.08)］；1篇文獻(xiàn)［10］中對照藥物為鹽酸多奈哌齊，M eta分析結(jié)果為［M D=-1.42，95%CI(-2.32，-0.52)］；2篇文獻(xiàn)［6，8］中對照藥物為哈伯因，M eta分析結(jié)果為［M D=-0.80，95%CI (-1.02，-0.59)］，提示與針刺治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并總效應(yīng)量選用隨機(jī)效應(yīng)模型，M eta分析結(jié)果顯示M M SE量表評分變化針刺與西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[M D=0.40，95%CI(-2.18，2.97)]，見圖4。

圖3 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的總有效率比較

圖4 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的M M SE量表比較

2.4.3 A D L量表評分 納入的8篇文獻(xiàn)中，有6篇以治療前后ADL量表評分變化作為觀察指標(biāo)。因采用不同的西藥作對照，所以采用亞組分析。其中，3篇文獻(xiàn)［5，7，9］對照藥物為尼莫地平，M eta分析結(jié)果顯示為［M D=0.41，95%CI(-1.25，2.07)］，提示針刺與尼莫地平治療AD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1篇文獻(xiàn)［11］對照藥物為腦復(fù)康，M eta分析結(jié)果顯示為［M D=1.51，95%CI(0.26，2.76)］；2篇文獻(xiàn)［6，8］對照藥物為哈伯因，M eta分析結(jié)果顯示［M D=0.80，95%CI(0.66，0.94)］，提示與針刺治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并總效應(yīng)量選用隨機(jī)效應(yīng)模型，M eta分析結(jié)果顯示ADL量表評分變化針刺與西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［M D=0.60，95%CI(-0.54，1.74)]，見圖5。

圖5 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的A D L量表評分比較

2.4.4 H D S量表評分 4篇文獻(xiàn)采用H DS量表作為觀察指標(biāo)。因采用不同的西藥作對照，所以采用亞組分析。其中，3篇文獻(xiàn)［5，7，9］對照藥物為尼莫地平，M eta分析結(jié)果顯示為［M D=-0.37，95%CI(-1.75，1.00)］；1篇文獻(xiàn)［4］對照藥物為都可喜，M eta分析結(jié)果顯示為［M D=0.32，95%CI(-0.26，0.90)］，提示與針刺治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并總效應(yīng)量選用隨機(jī)效應(yīng)模型，M eta分析結(jié)果顯示H DS量表評分變化針刺與西藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[M D=-0.20，95%CI(-1.19，0.80)]，見圖6。

圖6 針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的H D S量表評分比較

3 討論

阿爾茨海默病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)：本虛為腎精虧損和氣血不足，標(biāo)實(shí)為痰濁阻竅和氣滯血瘀［14］。針刺是使用治療針具，通過一定的手法，刺激人體的腧穴，行針得氣，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、防治多種疾病等目的［15］。應(yīng)用針刺治療疾病逐漸成為研究熱點(diǎn)，針刺治療的機(jī)制可能是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗神經(jīng)元氧化損傷、清除自由基、激活海馬蛋白激酶、抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。

本研究納入的文獻(xiàn)中，治療阿爾茨海默病的西藥主要有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊、哈伯因、都可喜等，均為目前臨床治療AD的常規(guī)用藥。本研究將針刺作為一個整體研究，比較針刺和西藥在治療阿爾茲海默病方面的療效差異。本研究結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)存在較大的異質(zhì)性，可能是由于納入研究的質(zhì)量較低、樣本量較小造成的。在治療前后總體總有效率方面，針刺(65.81%)和西藥(64.62%)治療的總有效率相差無幾，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前后相關(guān)量表(M M SE、ADL、H DS)評分變化的M eta分析結(jié)果均顯示，對于阿爾茲海默病的治療，針刺和西藥治療的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，針刺對照西藥治療阿爾茨海默病的療效優(yōu)勢尚不能確定。需要完善臨床科研設(shè)計(jì)，以期有更多設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證明。

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Meta Analysis of Randomized Controlled Clinical Trial about Acupuncture in Treating Alzheimer's Disease

ZOU Jingfeng，XIE Ke，GUO Peiyan，DONG Xushuai，ZHAO Fei△
Northwest University for Nationalities，Lanzhou 730030，China

Objective：To systematically assess the differences between traditional acupuncture and western medicine in treating alzheimer's disease.Methods：Randomized controlled trials （RCTs）about acupuncture compared with western medicine in treating alzheimer's disease were chosen by searching PubMed，Embase，Cochrane library，CNKI，VIP and Wanfang，the quality of the literature which met the included standard were assessed and meta analysis was performed by using RevMan 5.2 software.Results：Eight articles and 349 patients were included.The results of Meta analysis showed that the difference had no statistical meaning between both groups，while clinical effects of acupuncture in treating alzheimer's disease［OR=1.15，95%CI（0.69，1.91）］，MMSE scaling［MD=0.40，95%CI（-2.18，2.97）］，ADL scaling［MD=0.60，95%CI（-0.54，1.74）］，HDS scaling［MD=-0.20，95%CI （-1.19，0.80）］were equivalent to these indexes of western medicine.Conclusion：The advantages of acupuncture in treating alzheimer's disease compared with western medicine are unsure，more large samples and high quality RCTs are needed to further validate the results.

alzheimer's disease；acupuncture；randomized controlled clinical trial；Meta analysis

R749.16

A

1004-6852（2016）01-0080-05

2015-01-21

鄒靖鋒（1993—），男，學(xué)生。研究方向：循證醫(yī)學(xué)。