張洪波，陳冬霞，尤群生，杜 歡，馮青芝，喬 克

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·診治分析·

急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評分聯(lián)合降鈣素原檢測在急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用價值

張洪波，陳冬霞，尤群生，杜 歡，馮青芝，喬 克

472000河南省三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的探討急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評分(AIS-APS)聯(lián)合降鈣素原(PCT)檢測在急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎(SAP)患者中的應(yīng)用價值。方法選取三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年10月—2015年10月收治的急性缺血性SAP患者197例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組96例和試驗(yàn)組101例。常規(guī)組患者依據(jù)臨床表現(xiàn)及炎性指標(biāo)經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素治療，試驗(yàn)組依據(jù)AIS-APS評分聯(lián)合PCT檢測指導(dǎo)抗生素治療。比較兩組患者治療前后炎性指標(biāo)〔白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及C反應(yīng)蛋白(CRP)〕、抗生素使用時間和費(fèi)用、住院時間、臨床療效及死亡情況。結(jié)果治療前后兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者抗生素使用時間、住院時間均短于常規(guī)組，抗生素費(fèi)用少于常規(guī)組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者病死率低于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論對于急性缺血性SAP患者，依據(jù)AIS-APS評分聯(lián)合PCT檢測結(jié)果有助于指導(dǎo)抗生素治療，縮短抗生素使用時間和住院時間，減少抗生素費(fèi)用，同時可改善患者預(yù)后、降低患者病死率。

【關(guān)鍵詞】肺炎；腦缺血；卒中；AIS-APS；降鈣素原

張洪波，陳冬霞，尤群生，等.急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評分聯(lián)合降鈣素原檢測在急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用價值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：80-82.[www.syxnf.net]

ZHANG H B,CNEN D X,YOU Q S,et al.Application effect of AIS-APS combined with detection of procalcitonin in patients with acute ischemic stroke-associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(7)：80-82.

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是指原無肺部感染的卒中患者在入院72 h內(nèi)罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[1]，發(fā)病率為3.9%～56.6%[2]，嚴(yán)重影響卒中患者的預(yù)后，其中以缺血性卒中并發(fā)SAP最為常見，尋找一種相對量化且便捷易行的評估方法指導(dǎo)其治療十分必要。本研究旨在探討急性缺血性卒中相關(guān)肺炎評分(AIS-APS)聯(lián)合降鈣素原(PCT)檢測在急性缺血性SAP患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為卒中，符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的“中國腦血管病防治指南”中急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病，既往無卒中史，發(fā)病后24 h內(nèi)就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性卒中及既往有器質(zhì)性腦病病史；(2)近3個月內(nèi)應(yīng)用過影響免疫功能藥物；(3)伴肺結(jié)核和肺癌等其他疾病患者。

1.2一般資料選取三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年10月—2015年10月收治的急性缺血性SAP患者197例。SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者卒中后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性病變，同時合并2個或以上以下臨床癥狀：(1)體溫≥38 ℃；(2)咳嗽、咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征及出現(xiàn)肺部濕啰音；(4)白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為常規(guī)組96例和試驗(yàn)組101例。常規(guī)組中男57例，女39例；平均年齡(63.4±15.3)歲；合并高血壓61例，高脂血癥34例，冠心病26例，糖尿病22例，慢性支氣管炎9例；吸煙37例；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(17.9±8.7)分。試驗(yàn)組中男61例，女40例；平均年齡(66.1±13.4)歲；合并高血壓64例，高脂血癥37例，冠心病27例，糖尿病24例，慢性支氣管炎11例；吸煙40例；NIHSS評分為(18.4±8.5)分。兩組患者性別(χ2=0.842)、年齡(t=0.384)、合并癥(χ2=2.716)、吸煙率(χ2=0.364)及NIHSS評分(t=6.323)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法所有入選患者進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⑿仄?、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等檢查，同時記錄患者入組時NIHSS評分。常規(guī)組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及炎性指標(biāo)(白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CRP)經(jīng)驗(yàn)性給藥，當(dāng)臨床診斷為SAP后，即開始抗生素治療，臨床肺部感染評分(CPIS)≤6分時停用抗生素。試驗(yàn)組患者主要依據(jù)AIS-APS評分(見表1)聯(lián)合PCT檢測指導(dǎo)抗生素治療，當(dāng)AIS-APS評分≥14分且PCT≥0.25 μg/L時即開始抗生素治療；動態(tài)監(jiān)測PCT，當(dāng)PCT<0.25 μg/L時停用抗生素。兩組患者臨床上無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)≤10×109/L、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為50%～70%、CRP≤30 mg/L，同時肺部感染評分(CPIS)≤6分，即考慮肺炎臨床治愈。

表1　AIS-APS評分標(biāo)準(zhǔn)

注：mRS=改良Rankin量表；NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；GCS=格拉斯哥昏迷量表；OCSP=牛津郡

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后炎性指標(biāo);比較兩組患者抗生素使用時間、費(fèi)用和住院時間，臨床療效及死亡情況。

1.5臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照中國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性卒中臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)，基本治愈：神經(jīng)功能缺損評分較入院時減少>85%;顯著好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評分較入院時減少51%～85%;有效：神經(jīng)功能缺損評分較入院時減少20%～50%;無效：神經(jīng)功能缺損評分較入院時減少<20%。

2　結(jié)果

2.1炎性指標(biāo)治療前后兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CRP均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2抗生素使用時間、費(fèi)用及住院時間試驗(yàn)組患者抗生素使用時間及住院時間均短于常規(guī)組，抗生素費(fèi)用少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3臨床療效及病死率試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=6.911，P<0.05，見表4)。試驗(yàn)組患者死亡4例，病死率為4.0%；常規(guī)組患者死亡7例，病死率為7.3%。試驗(yàn)組患者病死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.573，P<0.05)。

Table 2Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)治療前 治療后中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)(%)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后常規(guī)組 96 15.0±4.29.0±1.7a83.9±7.664.1±6.1a86.3±4.221.6±7.5a試驗(yàn)組10115.0±4.08.7±2.1a85.0±7.263.9±6.1a87.0±4.420.9±7.3at值0.0950.0310.0140.0110.0660.038P值0.8120.7960.9270.8770.8540.915

注：CRP=C反應(yīng)蛋白；與治療前比較，aP<0.05

Table 3Comparison of using time and cost of antibiotics，and hospital stays between the two groups

組別例數(shù)抗生素使用時間(d)抗生素費(fèi)用(元)住院時間(d)常規(guī)組 96 13.3±1.13223±14618.5±2.1試驗(yàn)組1019.9±1.12014±12913.3±2.7t值5.8868.4128.534P值0.0350.0230.012

表4　兩組患者臨床療效比較(例)

3　討論

腦卒中后繼發(fā)感染是腦血管疾病患者常見的并發(fā)癥之一，也是引起患者死亡的首要原因[4]，其中SAP是主要原因，其危險因素包括性別、年齡、卒中嚴(yán)重程度、卒中類型、梗死部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及機(jī)械通氣等。因出血性SAP多起病急、病情重，臨床醫(yī)生一般可及時處理。而缺血性SAP起病相對隱匿、緩慢，病情不如出血性SAP嚴(yán)重，臨床常重視不夠，多依靠個人的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療，缺乏相對量化性且方便、快捷、易操作的評估方法作以指導(dǎo)，故實(shí)際工作中時有延誤診治的現(xiàn)象發(fā)生。

AIS-APS評分由冀瑞俊等[5]首次提出，其是基于中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(CNSR)建立起來的，而CNSR是迄今我國規(guī)模最大的急性腦血管病登記數(shù)據(jù)庫，共入選覆蓋我國31個省、自治區(qū)、直轄市和特別行政區(qū)的132家臨床中心。AIS-APS評分在建模樣本、內(nèi)部驗(yàn)證樣本和外部驗(yàn)證樣本方面均顯示出較好的預(yù)測鑒別力和預(yù)測準(zhǔn)確性，并且優(yōu)于以往基于西方人群的SAP預(yù)測量表[6]，是一個有效的急性缺血性SAP的預(yù)測工具。因此，患者入院后AIS-APS評分的評定有利于臨床醫(yī)生分辨SAP發(fā)生的危險度，對于AIS-APS評分≥14分的中高危及≥21分的高危或極高?；颊撸仨毺岣呔?，爭取盡早給予相關(guān)處理。

PCT在健康人血清中含量極少，細(xì)菌內(nèi)毒素和炎性因子是誘導(dǎo)PCT水平升高的主要原因，由于其對細(xì)菌感染和膿毒血癥等具有高度的敏感性和特異性[7]，故近年來常廣泛用于鑒別細(xì)菌性疾病和非細(xì)菌性疾病。PCT水平不僅與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，還和疾病進(jìn)展有關(guān)，因此與CRP相比，PCT與機(jī)體炎性反應(yīng)和病情嚴(yán)重程度相符度更好。一般PCT在出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)后2～3 h升高，6～8 h濃度快速升高，12～48 h達(dá)到高峰并維持24 h左右，因此具有早期診斷價值[8]。一般患者PCT<0.25 μg/L時，被認(rèn)為無細(xì)菌感染，無需應(yīng)用抗生素；當(dāng)PCT為0.25～0.50 μg/L時，被認(rèn)為可能存在細(xì)菌感染，可考慮應(yīng)用抗生素；PCT≥0.50 μg/L時，被認(rèn)為存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素[9-10]。另外，PCT的動態(tài)監(jiān)測可作為判定急性缺血性SAP療效的可靠指標(biāo)，若治療有效則PCT水平快速降低，否則PCT仍處于較高水平。

本研究將AIS-APS評分聯(lián)合PCT檢測用于指導(dǎo)急性缺血性SAP患者的抗生素治療，結(jié)果顯示，治療前后兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)及CRP比較差異不大，但有助于患者早期診斷，同時當(dāng)AIS-APS評分≥14分，PCT≥0.25 μg/L時即應(yīng)用抗生素，最終可明顯減少抗生素使用時間及費(fèi)用，住院時間也可明顯縮短，由于在治療過程中患者的SAP癥狀均臨床治愈，且試驗(yàn)組患者臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)組，病死率低于常規(guī)組，考慮可能與SAP的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療、有效控制病情發(fā)展有關(guān)。由于SAP會明顯延緩腦卒中患者的康復(fù)，增加疾病殘疾率，延長住院時間并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加，加重家庭及社會負(fù)擔(dān)[11-12]，故應(yīng)堅(jiān)持以預(yù)防為主的原則，早發(fā)現(xiàn)、早處理。但因本研究僅為單中心短期臨床研究，國內(nèi)相關(guān)類似研究報道也較少，樣本量相對有限，故其臨床應(yīng)用價值仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，依據(jù)AIS-APS評分聯(lián)合PCT檢測指導(dǎo)抗生素治療，可明顯縮短急性缺血性SAP患者抗生素使用時間及住院時間，減少抗生素費(fèi)用，同時可改善患者預(yù)后、降低患者病死率，尤其是在基層醫(yī)院，對于急性缺血性SAP患者，本方法簡單實(shí)用、操作方便，對指導(dǎo)診療及評估預(yù)后具有積極作用，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]HILKER R，POETTER C，F(xiàn)INDEISEN N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34(4)：975-981.

[2]HANNAWI Y，HANNAWI B，RAO C P，et al.Stroke-associated pneumonia：major advances and obstacles[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(5)：430-443.

[3]American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171(4)：388-416.

[4]岳增昌，畢研貞，鄭志雄，等.腦卒中后繼發(fā)感染發(fā)生率及其影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(10)：51-52.

[5]冀瑞俊，王擁軍.卒中相關(guān)性肺炎的概念、診斷、預(yù)測與管理[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54(9)：799-800.

[6]JI R，SHEN H，PAN Y，et al.Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke[J].Stroke，2013，44(5)：1303-1309.

[7]韓芳，張新，張偉東，等.PCT、CRP 及 CPIS 與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)聯(lián)性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(35)：3886-3887，3990.

[8]CHARGUI A，ZEKRI S，JACQUILLET G，et al.Cadmium-induced autophagy in rat kidney：an early biomarker of subtoxic exposure[J].Toxicol Sci，2011，121(1)：31-42.

[9]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9)：944-951.

[10]訾春雷，盛紅梅，朱艷華.降鈣素原在AECOPD抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)價值[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(1)：59-60.

[11]梁秋溪.高齡腦卒中患者相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2015，22(5)：305-307.

[12]張薇，張臨洪，張媚.急性腦梗死患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的危險因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：13-16.

(本文編輯：李越娜)

通信作者：張洪波，472000河南省三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：zhb20705@163.com

【中圖分類號】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.022

(收稿日期：2016-04-12；修回日期：2016-07-12)