梁振杰，劉　俊，劉端繪，磨慶福，黃德旺，莫　毅，陳澤宇

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 梧州　543002)

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危重癥患者應(yīng)激程度與早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率的關(guān)系

梁振杰，劉俊，劉端繪，磨慶福，黃德旺，莫毅，陳澤宇

(梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 梧州543002)

目的：探討危重癥患者不同應(yīng)激程度與早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率間的關(guān)系。方法：將2014年6月至2015年6月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療的60例患者分為鼻空腸管組和鼻胃管組，每組30例。分析不同應(yīng)激程度危重癥患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況。結(jié)果：鼻空腸管組前白蛋白水平的上升趨勢較鼻胃管組明顯，第7天起2組患者的前白蛋白比較出現(xiàn)顯著差異(P<0.05)，但白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平無顯著變化(P>0.05)。鼻空腸管組不同應(yīng)激程度患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)率均顯著高于鼻胃管組(P<0.05)，且2組應(yīng)激程度與達(dá)標(biāo)率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.645、-0.583，P<0.05)。患者不同應(yīng)激程度與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.324，P<0.05)，但與住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間無顯著相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論：危重癥患者的應(yīng)激程度越高，其早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受程度越低，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率越低。

危重癥患者；應(yīng)激程度；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；達(dá)標(biāo)率

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160628.1944.012.html

臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，危重癥患者普遍存在營養(yǎng)不良，這可能與其機(jī)體受刺激因素影響后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)使代謝改變有關(guān)，也可能與其能量的供給不足從而引起營養(yǎng)狀況迅速惡化有關(guān)[1]。危重癥患者營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度不僅與綜合治療效果直接相關(guān)，同時(shí)也會(huì)對疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生較大的影響。因此，目前在危重癥患者救治中，營養(yǎng)治療已成為不可或缺的組成部分，加強(qiáng)其臨床研究已成為十分重要的課題。大量的臨床實(shí)踐證明，與腸外營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持能更有效地改善危重癥患者的營養(yǎng)不良和免疫功能低下癥狀，能明顯改善腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，降低由腸道菌群移位引發(fā)的嚴(yán)重感染的概率，降低機(jī)體多種器官發(fā)生功能障礙綜合征的危險(xiǎn)性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。尤其在嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對減輕危重癥患者的應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝具有重要的意義，它可同時(shí)促進(jìn)機(jī)體的合成代謝和功能恢復(fù)，并增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，從而加快康復(fù)，改善預(yù)后[2]。本研究旨在比較不同應(yīng)激程度的危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房治療的60例危重癥患者，隨機(jī)分為鼻空腸管組和鼻胃管組，每組30例。鼻空腸管組中：男18例，女12例；年齡18～75歲，平均47.5±3.4歲；平均體質(zhì)量60.5±11.3 kg；輕度應(yīng)激13例，中度應(yīng)激14例，重度應(yīng)激3例。鼻胃管組中：男20例，女10例；年齡18～77歲，平均48.3±4.1歲；平均體質(zhì)量61.7±11.6 kg；輕度應(yīng)激12例，中度應(yīng)激14例，重度應(yīng)激4例。2組在年齡、體質(zhì)量、性別等方面無顯著性差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入科48 h內(nèi)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)開始EN前無肺部感染；(4)至少需要EN支持1個(gè)月以上；(5)無明顯腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；(6)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸梗阻、胃腸道缺血或活動(dòng)性出血；(2)近期行胃腸道手術(shù)；(3)嚴(yán)重精神性疾病無法配合或依從性較差；(4)嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能不全或晚期癌癥。

1.3方法2組經(jīng)常規(guī)病因治療、器官功能支持治療，并在入院72 h內(nèi)置入EN管，鼻空腸管組使用手法盲插后X線攝片證實(shí)，如胃動(dòng)力不足可在內(nèi)鏡直視下送管至十二指腸Treitz韌帶遠(yuǎn)端；鼻胃管組使用常規(guī)方法插入胃管。2組使用相同的營養(yǎng)制劑，以游離氨基酸類、短肽類和整蛋白類營養(yǎng)為主，均使用EN泵24 h滴注。危重癥患者均先行游離氨基酸滴注，然后滴注整蛋白配方，起始營養(yǎng)輸入速度為20～30 mL/h，其后結(jié)合患者胃腸道耐受情況逐漸增加。使用胰島素泵將血糖控制在6.1～8.3 mmol/L范圍內(nèi)，低于8.3 mmol/L時(shí)則停止胰島素泵入。施行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30°，使危重癥患者處于30°～45°半臥位，對其消化道癥狀進(jìn)行嚴(yán)密觀察，定期檢查胃腸內(nèi)液體，確定營養(yǎng)管的位置。分別于入ICU后第1天、第4天、第7天清晨空腹取外周靜脈血檢測血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。

1.4觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察應(yīng)激指數(shù)(體溫、呼吸頻率、心率、末梢血糖)、APACHEⅡ評分、腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)(血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)、住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)。應(yīng)激指數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度應(yīng)激為0～4分；中度應(yīng)激為5～9分；重度應(yīng)激為≥10分。營養(yǎng)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：患者3 d后腸內(nèi)營養(yǎng)供給能量達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)供給量[104.67 kJ/(kg·d)]的60%[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)在SPSS19.0軟件上處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；2組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)的比較采用方差分析；兩變量間的相互關(guān)系應(yīng)用直線相關(guān)分析。

2　結(jié)　　果

2.12組早期腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)比較結(jié)果詳見表1。

表1　2組早期腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：1)與鼻胃管組比較P<0.05

鼻空腸管組的前白蛋白水平的上升趨勢較鼻胃管組明顯，第7天起2組的前白蛋白水平具顯著性差異(P<0.05)。2組白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均無顯著性差異(P>0.05)。

2.22組不同應(yīng)激程度患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較結(jié)果詳見表2。

表2　2組不同應(yīng)激程度患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較

注：1)與鼻胃管組比較P<0.05

2組應(yīng)激程度與腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.645，r=-0.583，P<0.05)，且鼻空腸管組不同應(yīng)激程度患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)率均比鼻胃管組顯著升高(P<0.05)。

2.3不同應(yīng)激程度早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)患者APACHEⅡ評分、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較結(jié)果詳見表3。

表3　不同應(yīng)激程度早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)患者APACHEⅡ評分、入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

不同應(yīng)激程度患者的APACHEⅡ評分均存在顯著性差異(P<0.05)；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，隨著應(yīng)激程度的增加，APACHEⅡ評分逐漸增高，兩者呈正相關(guān)(r=0.324，P<0.05)，但不同應(yīng)激程度患者住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間無顯著性差異(P>0.05)。

3　討　　論

臨床研究表明，當(dāng)機(jī)體處于嚴(yán)重的病理狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)被激活，而處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重癥患者會(huì)迅速出現(xiàn)一系列的代謝改變，其中以蛋白分解代謝大于合成代謝為主要表現(xiàn)，并導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸屏障功能障礙，同時(shí)會(huì)降低機(jī)體的免疫力，削弱營養(yǎng)狀況而發(fā)生營養(yǎng)不良，對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。因此，對危重癥患者實(shí)施及時(shí)、有效的營養(yǎng)干預(yù)，具有積極而現(xiàn)實(shí)的意義。

研究認(rèn)為，在機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)中，具有屏障功能的腸道占有重要的地位，在應(yīng)激狀態(tài)下，危重癥患者的免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌狀態(tài)均與腸道功能密切相關(guān)[4]。腸道具有多種功能，如消化與吸收、黏膜屏障、分泌激素等，并在腸道特異性防御機(jī)理中發(fā)揮調(diào)節(jié)IgA水平和抗菌作用[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)較場外營養(yǎng)更符合生理需求，營養(yǎng)攝入后會(huì)直接刺激胃腸道分泌消化液和激素，并加快機(jī)體的血流速度，從而維持胃腸道功能，顯著提高機(jī)體的免疫力[6]。研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可有效地保護(hù)危重癥患者的腸屏障功能和肝功能，并顯著提高免疫功能，此外也可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，從而降低應(yīng)激反應(yīng)以及感染的發(fā)生率[7]。研究還發(fā)現(xiàn)，危重癥患者行腸外營養(yǎng)支持不利于提高機(jī)體抵抗細(xì)菌與病毒的免疫功能，這可能與腸外營養(yǎng)會(huì)減少機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞、B細(xì)胞的數(shù)量，增加Th1型細(xì)胞因子有關(guān)[8]。迄今為止，已有大量的研究證明，給予危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可明顯改善其營養(yǎng)代謝狀態(tài)并全面改善或保護(hù)器官和組織的功能[9]。然而，危重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時(shí)間尚未明確，但也形成了共識，即患者腸道有功能且對腸內(nèi)營養(yǎng)能耐受，應(yīng)在48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持[10]。

研究認(rèn)為，APACHEⅡ評分能將疾病的嚴(yán)重程度直觀地反映出來，可作為預(yù)后及對死亡風(fēng)險(xiǎn)的評估與預(yù)測指標(biāo)之一[11]。APACHEⅡ評分與應(yīng)激指數(shù)呈正相關(guān)，其分值越高，患者病死率也越高，預(yù)測病死率的正確率高達(dá)86%[12]。本研究顯示相似的結(jié)果，隨著應(yīng)激程度的增加，APACHEⅡ評分分值明顯增加(r=0.324，P<0.05)，提示通過APACHEⅡ評分可推測患者疾病的危重程度及機(jī)體的應(yīng)激程度。

研究發(fā)現(xiàn)，處于應(yīng)激初期的危重癥患者并不能充分地利用外源性營養(yǎng)底物，即使給予全部所需的能量[約為104.67～125.60 kJ/(kg·d)]，也不能使其高分解代謝問題降低或者解決，同時(shí)還會(huì)加重臟器的負(fù)擔(dān)，加劇內(nèi)環(huán)境的紊亂，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示，危重癥患者應(yīng)激程度均與達(dá)標(biāo)率呈負(fù)相關(guān)，且鼻空腸管組不同應(yīng)激程度患者的達(dá)標(biāo)率均高于鼻胃管組，這可能與應(yīng)激程度的加重，提高了患者急性胃腸損傷的概率，導(dǎo)致患者胃腸道不耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)量增加緩慢有關(guān)。

綜上所述，通過檢測危重癥患者的應(yīng)激指數(shù)，可判斷其應(yīng)激程度。而應(yīng)激程度越高，其早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受程度越低，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率越低，故其可作為危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù)之一。

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2015-09-16)

梁振杰，liangzhenjie120@163.com

R153.9

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.020

梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號201202080)