柳學梅

(汕頭市中心醫(yī)院ICU，廣東 汕頭　515000)

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集束化護理對降低ICU氣管內(nèi)插管非計劃拔管率的效果

柳學梅

(汕頭市中心醫(yī)院ICU，廣東 汕頭515000)

目的：探討集束化護理對降低ICU氣管內(nèi)插管患者非計劃拔管率的效果。方法：選取我院ICU收治的250例行機械通氣治療患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組125例。觀察組給予集束化護理措施，對照組給予常規(guī)護理，比較2組患者的機械通氣時間、ICU住院時間，觀察2組ICU住院期間不良事件情況，分析呼吸機相關性肺炎、非計劃拔管的發(fā)生率及非計劃拔管原因。結果：觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間均較對照組明顯縮短，ICU不良事件各項目評分均低于對照組，非計劃拔管的發(fā)生率明顯少于對照組。鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當是導致非計劃性拔管的主要原因。結論：集束化護理措施應用于ICU機械通氣患者的處理能夠顯著降低各種原因引起的非計劃性拔管及ICU住院期間不良事件發(fā)生，縮短機械通氣時間以及住院時間，值得推廣應用。

集束化護理；機械通氣；ICU；非計劃拔管

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160624.1117.002.html

非計劃拔管(unplanned extubation， UEX)又稱意外拔管，是指導管意外滑脫或是沒有經(jīng)過醫(yī)護人員許可的前提下自行將導管拔出體外[1]，也包括醫(yī)護人員因操作行為不當所引起的管道脫出。集束化護理指的是一組護理干預措施，每一個環(huán)節(jié)都經(jīng)過臨床證實能夠改善患者的預后，其共同實施相比單獨應用更有利于患者的預后，可以顯著提高護理質(zhì)量及效果，降低重癥監(jiān)護發(fā)病率及死亡率。本研究就集束化護理降低ICU的UEX發(fā)生率的效果進行探索，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012年1月至2015年1月收治的250例行機械通氣治療患者，將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組125例，其中：男68例，女57例；年齡4～78歲，平均56.77±11.32歲；多發(fā)傷31例，顱腦受損35例，腹部臟器術后27例，腦血管意外16例，心臟手術13例，其他3例。對照組125例，其中：男71例，女54例；年齡4～81歲，平均58.71±12.25歲；多發(fā)傷29例，顱腦受損32例，腹部臟器術后29例，腦血管意外14例，心臟手術15例，其他6例。所有患者均至少帶有1根管道如尿管、胃管、引流管等，入住ICU的時間在4 h之內(nèi)。2組患者的性別、年齡、疾病類型及入住ICU時間等一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法對照組給予常規(guī)護理措施，即鎮(zhèn)靜護理，予靜脈推注咪唑安定，根據(jù)患者煩躁程度決定維持用藥劑量，控制于0.04～0.10 mg/(kg·h)，若躁動加劇則在安全劑量范圍內(nèi)增加推注的劑量[2]。觀察組在此基礎上給予集束化護理措施，具體如下。

1.2.1護理學習查閱近年有關于UEX預防的相關文獻，提取一系列有循證基礎的護理措施，經(jīng)過討論，制定UEX的預防方案。根據(jù)護理表格的規(guī)定時間，由醫(yī)師及護理組長進行評估，并協(xié)助責任護士完成工作。在實施策略之前，需要加強對護士的培訓，集中學習有關于集束化護理的理念及具體的操作措施，并發(fā)放相關資料供參考，組織學習氣管插管的護理操作流程、UEX的應急預案和集束化護理措施，組織輪轉(zhuǎn)的護士以及低年資護士學習翻身、更換床單時預防意外拔管的方法。將意外拔管率的控制效果納入護理質(zhì)量的管理范疇中，培訓2個月后對護理操作進行考核，未通過考核的護士則從事輔助工作。

1.2.2風險評估

1.2.2.1評估機械設備對呼吸機管路的連接正確與否以及濕化器的工作效能進行評估，查看濕化器內(nèi)蒸餾水是否處在正常的水位，評估通氣模式以及參數(shù)是否適合患者。

1.2.2.2評估氣管插管判斷氣管插管距離門齒的刻度并記錄，通過床旁X線對氣管插管及尖端是否平鎖骨水平進行評估，查看氣管插管是否固定牢固，查看膠布、牙墊及氣管插管三者固定的結合點有無松動現(xiàn)象，檢測氣囊的壓力，當氣囊壓力為1.96～2.95 kPa時能夠有效避免誤吸和氣管黏膜受損，危重患者的氣管插管每隔4 h需要校正1次注氣并記錄，檢測氣囊壓力是否處在安全的范圍之內(nèi)。

1.2.2.3評估患者對患者的意識狀態(tài)每隔6 h評估1次，注意患者有無焦慮、抑郁、悲觀情緒，這些情緒會使得患者出現(xiàn)行為異常，評估患者的呼吸道有無痰液過多或黏稠，伴有血痰的患者容易形成血痂，引起氣管插管堵塞。

1.2.3基礎護理將床頭抬高30°；每日10 時、18時按摩患者的雙下肢以預防血栓形成；每日6時、15時對患者進行口腔護理[3]；應用密閉式吸痰及濕化裝置，氣囊壓力維持在4.67 kPa，責任護士每小時進行監(jiān)督和記錄。

1.2.4固定呼吸機線路護理呼吸機管道的固定銜接處要盡量靠近呼吸機的方向，并使其有一定的活動空間，床旁護理人員需要檢查氣管插管的刻度以及固定度，對雙肺呼吸音進行聽診，位置不恰當者需重新固定。氣管插管固定度評估后，應用3M透明貼覆蓋面部以固定插管的角度，呼吸道分泌物多且黏稠的躁動者應及時清理呼吸道，雙人配合，避免出現(xiàn)脫管。

1.2.5有效約束和鎮(zhèn)靜護理進行機械通氣的患者不論是否應用鎮(zhèn)靜劑都需要采取有效的肢體約束，術前與患者及其家屬簽署知情同意書，床旁護士對患者采取心理評估，對于能夠安靜休息的患者進行必要的心理護理，煩躁、恐懼情緒且未達到拔管要求的患者應在保證有效約束的基礎上及時報告醫(yī)師，給予必要的鎮(zhèn)靜措施，判斷患者的意識。

1.2.6術前訪視及教育在每周一至周五由專人對即將接受手術治療的患者介紹有關ICU的相關情況，并對術后行常規(guī)氣管插管的護理予以講解，如氣管插管期間無法言語、喝水等，對于有拔管指征的患者給予雙手約束及有效的鎮(zhèn)靜措施，并簽署知情同意書，講解氣管插管的必要性，取得患者的配合，避免其自行拔管。

1.3觀察指標比較2組患者的ICU住院時間、機械通氣時間，觀察2組的ICU不良事件并記錄(采取面談方式，患者選擇自己感受的分值，0分最輕，10分最重)，分析2組患者UEX發(fā)生率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況及出現(xiàn)UEX的原因。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2　結　　果

2.12組患者ICU住院時間、機械通氣時間比較結果詳見表1。

表1　2組患者機械通氣時間和ICU住院時間比較

注：1)與對照組比較P<0.05

觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間較對照組明顯縮短(均P<0.05)。

2.22組ICU不良事件評分比較結果詳見表2。

觀察組中ICU不良事件各項目評分顯著低于對照組(均P<0.05)。

2.32組非計劃性拔管和呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較結果詳見表3。

表2　2組患者ICU不良事件評分比較

注：1)與對照組比較P<0.05

表3　2組患者非計劃性拔管和呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較

注：1)與對照組比較P<0.05；2)與對照組比較P>0.05

觀察組非計劃拔管發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率也低于對照組，但差異不顯著(P>0.05)。非計劃拔管的原因，觀察組4例中：患者躁動1例，鎮(zhèn)靜不夠充分1例，意外堵管2例；對照組12例中：患者躁動2例，鎮(zhèn)靜不夠充分4例，約束不到位2例，意外堵管1例，操作不當3例。

3　討　　論

UEX是目前ICU護理人員共同面對的一個難題，給ICU的日常醫(yī)療護理帶來了十分嚴重的威脅，我們查閱近年來的相關文獻后發(fā)現(xiàn)，UEX的發(fā)生率大約為10.8%[4]。有學者提出了先進的管理理念[5]，如“根因分析法”等，而對于集束化護理應用于ICU的UEX預防尚未有研究報道。

從本次研究結果可以看出，觀察組在實施集束化護理策略之后，UEX的發(fā)生率較對照組明顯下降。通過術前對患者的隨訪教育，使其充分了解ICU的情況以及氣管插管的配合方式，加上必要的鎮(zhèn)靜措施，使患者的舒適度大大提高，并能夠及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不適，減少自行拔管的風險，通過必要的風險評估以及對護理人員的培訓，使護理人員對于氣管插管的集束化護理措施有一個更加深刻的認識，有效避免了因護理操作不當導致的UEX[6]。在實施集束化管理的過程中，將該護理評估措施納入ICU護理工作手冊作為一項護理常規(guī)來執(zhí)行，科室定期進行業(yè)務討論，通過集束化護理計劃的制定以及綜合評估，有效降低了UEX的發(fā)生率。

從本研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者不良事件評分明顯降低，這是由于在集束化護理中，護理人員加強了對患者的巡視，做好患者的評估，通過每班對UEX的危險因素進行評估，加強有效的溝通以及業(yè)務培訓，加強巡視及各個環(huán)節(jié)的防護和對管道的妥善固定，采取合理的鎮(zhèn)靜以及規(guī)范化的治療措施，避免了因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度而導致的意外事件。同時我們加強了對缺乏護理經(jīng)驗的人員的相關知識的培訓，減少了操作不當導致的UEX以及不良事件情況。

一般認為在氣管插管UEX的原因中，患者自行拔管是主要原因[7]，但若將其歸為護理不當所致，那么通過本研究可以看出，鎮(zhèn)靜不充分、約束不到位以及操作不當導致的UEX是三大常見原因。因此，在集束化護理中我們采用了鎮(zhèn)靜評估、加強插管固定、加強業(yè)務知識學習等護理對策，也取得了良好的效果。需要指出的是，目前在許多醫(yī)院的ICU中存在著護理人員嚴重缺編的情況，護理人員的資歷普遍較低，在臨床上難免會出現(xiàn)疏忽，所以在排班上要做到新老搭配，注重夜班人員的配備，嚴防UEX的發(fā)生。

綜上所述，集束化護理應用于ICU機械通氣患者可以顯著降低UEX的發(fā)生率，降低ICU住院期間不良事件的發(fā)生率，縮短機械通氣時間以及住院時間，值得推廣應用。

[1]陸曉燕，王玉宇，王芳.預防非計劃拔管保護工具在譫妄躁動患者的應用[J].護士進修雜志，2015(5)：474-475.

[2]徐波，葉碧玲，黃偉政，等.輸液治療管理系統(tǒng)對ICU護理高危因素的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20(21)：2600-2602.

[3]李俊花.ICU 氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析與護理對策[J].護士進修雜志，2014(9)：816-818.

[4]莊曉艷，許勤，朱姝芹，等.神經(jīng)外科ICU患者身體約束相關非計劃拔管影響因素研究[J].護理學雜志，2014，29(2)：15-17.

[5]黃國敏，馬明遠，張斌.新型醫(yī)用手套約束用具在預防重癥加強治療病房煩躁患者非計劃性拔管中的應用[J].中華危重病急救醫(yī)學，2015(8)：700-701.

[6]羅少芳，區(qū)潔芬.品管圈在人工氣道非計劃性拔管中的應用效果分析[J].國際護理學雜志，2015(7)：996-998.

[7]韓艷，劉翠萍，姜文彬，等.ICU?？谱o士非計劃性拔管相關知識現(xiàn)狀調(diào)查[J].齊魯護理雜志，2015(15)：65-68.

Effect of Cluster Nursing on Reducing Unplanned Extubation Rate in ICU Patients with Endotracheal Intubation

LIU Xuemei

(Intensive Care Unit，Shantou Central Hospital，Shantou,Guangdong 515000，China)

Objective:To study the effect of cluster nursing on reducing the unplanned extubation rate in ICU patients with endotracheal intubation. Methods: 250 patients receiving mechanical ventilation in ICU of our hospital were randomly divided into observation group (125 cases) and control group (125 cases). The observation group was given cluster nursing measures while the control group was given routine nursing care. Mechanical ventilation time and length of ICU stay， incidence of ventilator associated pneumonia， and rate of unplanned extubation were compared between the two groups. Adverse events during ICU stay were observed and the causes of unplanned extubaion were analyzed in the two groups. Results: Mechanical ventilation time and length of ICU stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group; the rate of unplanned extubation and the incidence of ventilator associated pneumonia were lower than those in the control group; each score of adverse events in the observation group was lower than that in the control group; the ratios of unplanned extubation due to inadequate sedation， restriction not well-done and misoperation were significantly different from those in the control group(allP<0.05). Conclusion: Cluster nursing applied in ICU patients receiving mechanical ventilation can significantly reduce unplanned extubation caused by various reasons and adverse events during ICU stay， and shorten the time of mechanical ventilation and length of stay. Thus， it is worthy of popularization and application.

cluster nursing; mechanical ventilation; ICU; unplanned extubation

2015-12-10)

R473.6

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.024

E-mail：jgyr46@sina.com