胡正軍，梁益建，汪　飛，趙　登

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都　610031)

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顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術(shù)治療頸胸段脊柱側(cè)凸15例觀察

胡正軍，梁益建，汪飛，趙登

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都610031)

目的：評(píng)價(jià)顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術(shù)治療頸胸段脊柱側(cè)凸畸形的療效。方法：15例頸胸段脊柱側(cè)凸患者，入院后均行顱盆環(huán)牽引，經(jīng)牽引脊柱側(cè)凸部分改善后二期行脊柱后路截骨矯形植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)前后分別測(cè)量患者頸胸段脊柱側(cè)彎Cobb角、身高及頂椎偏移距離，對(duì)比治療前后的效果。結(jié)果：15例患者均行顱盆環(huán)牽引術(shù)，術(shù)后持續(xù)牽引，二期行脊柱后路矯形植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者脊柱側(cè)凸Cobb角由手術(shù)前的平均(85.9±10.4)矯正至平均(25.2±10.3)，矯正率73.3%；身高由牽引前平均135.7±15.4 cm增高至平均146.7±10.4 cm，頂椎偏移距離由術(shù)前的平均10.7±3.4 cm顯著降低至平均3.7±1.4 cm(P<0.05)；患者脊柱冠狀面失平衡明顯改善；身體外觀、行走姿勢(shì)及心肺功能均明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者平均隨訪時(shí)間2.6年(1.5～4.0年)，無內(nèi)固定物斷裂失效，無明顯矯正角度丟失。結(jié)論：通過顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術(shù)可以有效治療頸胸段脊柱側(cè)凸畸形，糾正患者冠狀面失平衡，改善患者外觀。其中顱盆環(huán)牽引術(shù)通過逐步調(diào)整牽引高度來減小脊柱側(cè)凸畸形的程度，降低了二期行脊柱后路截骨矯形手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全有效的治療方法。

頸胸段脊柱側(cè)凸；顱盆環(huán)牽引；截骨矯形

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160506.1330.002.html

脊柱側(cè)凸是指脊柱的一個(gè)或多個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，部分患者合并脊柱后凸，其中頸胸段脊柱側(cè)凸臨床少見，因其解剖位置特殊，手術(shù)矯形風(fēng)險(xiǎn)大[1-2]。筆者采用顱盆環(huán)牽引技術(shù)經(jīng)緩慢牽引減小脊柱側(cè)凸角度，再行后路矯形手術(shù)，以探討其臨床治療效果。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2013年5月至2014年2月所收治頸胸段脊柱側(cè)凸患者，共15例，其中：男9例，女6例；發(fā)病年齡1～16歲，平均8歲；就診時(shí)年齡14～26歲，平均19歲；特發(fā)性脊柱側(cè)彎3例，先天性脊柱側(cè)凸12例；所有患者術(shù)前均行全脊柱X線正側(cè)位片、CT三維重建及全脊柱MRI檢查；合并脊髓病變6例，其中脊髓縱裂2例，脊髓空洞4例；合并Chairi Ⅰ型畸形1例。

1.2治療過程

1.2.1顱盆環(huán)牽引裝置的安裝手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取側(cè)臥位植入骨盆針，常規(guī)消毒鋪巾，以髂前上棘上方3～5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，髂后上棘定點(diǎn)為出針點(diǎn)，打入直徑4.0 mm、長(zhǎng)40 cm特制骨盆針，判斷骨盆針的牢固性；翻轉(zhuǎn)體位使用同樣方法置入另一根骨盆針。骨盆針安置完后將患者改為平臥位，在雙側(cè)耳輪上方1.0 cm處各擰入3枚顱骨釘，在雙側(cè)眉弓處各擰入2枚顱骨釘，一共10枚顱骨釘固定頭環(huán)，顱骨釘?shù)募舛嗽陲B骨內(nèi)外板之間，不突破內(nèi)板，避免顱內(nèi)出血。術(shù)后使用3塊軟墊保證患者能夠平臥休息，術(shù)后觀察患者有無顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓等臨床癥狀，待患者適應(yīng)后在病房安裝盆環(huán)和支撐桿，將盆環(huán)固定在骨盆針上，同時(shí)在身體前面和后面各安裝2根支撐桿，支撐桿固定于頭環(huán)和盆環(huán)上，安裝支撐桿需保持力線方向一致。

1.2.2牽引過程通過向上旋轉(zhuǎn)螺母增加牽引高度，每周升高5 mm，其中無脊髓畸形的患者一次完成，合并脊髓畸形分2次完成。牽引過程中密切觀察神經(jīng)功能，一旦出現(xiàn)脊髓神經(jīng)牽拉癥狀，降低支撐桿高度5～10 mm，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用甲鈷胺、維生素B12等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。在牽引過程中，患者加強(qiáng)體能鍛煉和呼吸功能鍛煉，定期隨訪全脊柱正側(cè)位X線片，了解脊柱側(cè)凸或后凸Cobb角的改變。如果牽引滿意或者繼續(xù)牽引困難，即停止?fàn)恳屑怪舐烦C形手術(shù)。

1.2.3脊柱后路矯形手術(shù)手術(shù)均采用俯臥位，全麻下完成。取脊柱后正中縱切口，逐層顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突及部分肋骨近端。術(shù)中C形臂X線機(jī)輔助下，按術(shù)前計(jì)劃在相應(yīng)節(jié)段植入長(zhǎng)短粗細(xì)適宜的椎弓根螺釘，共6～7組，一側(cè)置連接棒臨時(shí)固定；使用圓柄剝離器松解肋椎關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)。隨后通過小關(guān)節(jié)、椎板重疊處截骨，截骨寬度與患者側(cè)凸程度及脊柱柔韌性相關(guān)，截骨完成后雙側(cè)置連接棒，通過凹側(cè)撐開、凸側(cè)加壓的方式矯正脊柱側(cè)凸畸形。針對(duì)剃刀背畸形，在近脊柱側(cè)切除部分肋骨，雙側(cè)斷端重疊并使用肌腱縫合線固定。固定節(jié)段使用自體骨植骨融合。其中部分患者未進(jìn)行脊柱后方松解及椎板截骨。為保證手術(shù)的安全性，術(shù)中均采用喚醒試驗(yàn)及脊髓誘發(fā)電位檢測(cè)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后72 h內(nèi)拔除血漿引流管。合并脊髓畸形的患者術(shù)后維持牽引狀態(tài)，降低牽引高度，待頸椎后方軟組織張力大致正常后拆除顱盆環(huán)裝置，拆除顱盆環(huán)后臥床至術(shù)后4～8周佩戴胸背支具下床活動(dòng)。具體臥床時(shí)間視脊柱后路手術(shù)截骨方式而定。術(shù)后半年內(nèi)佩戴支具。術(shù)后定期隨訪，每3個(gè)月至少?gòu)?fù)查X線片1次，平均隨訪時(shí)間2.6年(1.5～4.0年)。

1.4評(píng)價(jià)方法根據(jù)患者全脊柱X線片正位像，測(cè)量治療前后脊柱側(cè)凸Cobb角及頂椎偏移距離，站立位測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后身高。比較治療前后脊柱側(cè)凸Cobb角、頂椎偏移距離、身高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

15例頸胸段脊柱側(cè)凸患者經(jīng)顱盆環(huán)牽引-脊柱后路手術(shù)治療前后測(cè)量結(jié)果見表1。

表1　術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)目測(cè)量比較

注：1)與術(shù)前比較P<0.05

由表1可見，術(shù)后脊柱側(cè)凸Cobb角明顯小于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后身高明顯增高(P<0.05)；頂椎偏移距離較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。

牽引過程中出現(xiàn)單側(cè)臂叢神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)降低牽引高度、功能鍛煉和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀消失。脊柱后路手術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)臂叢神經(jīng)麻痹1例，經(jīng)功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常；治療后患者身體外觀明顯改善，剃刀背畸形消失，雙肩基本等高，肺功能較入院時(shí)明顯改善。隨訪期間無內(nèi)固定失效及角度丟失病例。

3　討　　論

3.1顱盆環(huán)牽引治療脊柱側(cè)凸的生物力學(xué)基礎(chǔ)脊柱側(cè)凸治療的生物力學(xué)原則是盡力使脊柱恢復(fù)正常形態(tài)和結(jié)構(gòu)，糾正冠狀面失平衡。脊柱側(cè)凸患者凹側(cè)攣縮軟組織與彎曲的脊柱形成“弓弦關(guān)系”[3]。要糾正彎曲的脊柱需減小凹側(cè)攣縮軟組織的收縮力。顱盆環(huán)牽引作用于頭顱與骨盆之間，使脊柱凹側(cè)攣縮軟組織得到松解，使各脊椎間的韌帶、小關(guān)節(jié)松動(dòng)，消除這種“弓弦關(guān)系”，糾正脊柱側(cè)凸，符合生物力學(xué)原則。

3.2顱盆環(huán)牽引的適應(yīng)證及終止?fàn)恳龝r(shí)機(jī)田慧中等[1]認(rèn)為顱盆環(huán)牽引可廣泛應(yīng)用于除合并有脊髓縱裂、脊髓空洞、脊髓栓系外的多種脊柱側(cè)凸畸形患者，頸胸段重度先天性脊柱側(cè)凸合并多節(jié)段脊髓縱裂是顱盆環(huán)牽引的絕對(duì)禁忌證。筆者認(rèn)為，頸胸段重度脊柱側(cè)凸合并脊髓畸形無法行一次性截骨矯形手術(shù)，通過顱盆環(huán)牽引待脊柱側(cè)凸改善后再行脊柱后路手術(shù)為其唯一治療途徑；牽引過程中脊髓神經(jīng)損傷以臂叢神經(jīng)麻痹多見，其預(yù)后通常與過度牽拉持續(xù)的時(shí)間相關(guān)，及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多能避免遺留肢體功能活動(dòng)障礙。本組病例中2例合并脊髓縱裂，4例合并脊髓空洞，牽引過程有1例出現(xiàn)右側(cè)臂叢神經(jīng)麻痹，經(jīng)降低牽引高度、功能鍛煉、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)。顱盆環(huán)牽引的最終目的是為二期行脊柱后路矯形手術(shù)做準(zhǔn)備，本組患者牽引時(shí)間135～270 d，平均166 d。通過牽引最大程度減小脊柱側(cè)凸，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮終止?fàn)恳龑?shí)施脊柱后路手術(shù)：(1)脊柱側(cè)凸明顯改善，脊柱后路手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單容易；(2)牽引過程中反復(fù)出現(xiàn)過牽癥狀；(3)X線片提示側(cè)凸脊柱以外節(jié)段的間隙異常增寬，無法繼續(xù)牽引。

3.3顱盆環(huán)牽引在頸胸段脊柱側(cè)凸矯正中的優(yōu)勢(shì)顱盆環(huán)牽引作用力持續(xù)、穩(wěn)定，牽引力通過顱骨和髂骨直接作用于脊柱。在牽引過程中，患者可進(jìn)行呼吸功能鍛煉和體能鍛煉。在慢性牽引過程中，脊柱及周圍重要組織均能產(chǎn)生較好的耐受性，避免一次性矯正角度過大導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。頸胸段脊柱側(cè)凸患者均合并胸廓畸形，凹側(cè)塌陷、凸側(cè)呈剃刀背畸形，胸腔容積變小，脊柱側(cè)凸，心肺受壓，呼吸道阻力增加，患者多合并混合型呼吸功能受損。隨著脊柱側(cè)凸程度的減輕，胸廓容積增加，心肺受壓減輕，使患者呼吸功能得到一定程度的改善。本組15例患者經(jīng)牽引治療后患者肺功能得到明顯改善，運(yùn)動(dòng)耐量顯著升高。2014年Schwab等[4]將脊柱截骨分為6級(jí)，通過截骨的范圍來評(píng)價(jià)手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。胸5椎及以上節(jié)段的3級(jí)截骨少有報(bào)道[5]。本組患者通過顱盆環(huán)牽引減小了脊柱側(cè)凸角度，改變了二期脊柱后路手術(shù)截骨方式。其中3例患者術(shù)前牽引滿意，術(shù)中直接行脊柱后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)，2例患者僅行肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)松解，術(shù)中通過凹側(cè)撐開-凸側(cè)加壓即獲得滿意的矯正效果，其余病例行1～3節(jié)段椎板截骨，無3級(jí)及以上截骨病例。

3.4脊髓神經(jīng)損傷的預(yù)防牽引過程中，隨著脊柱側(cè)凸的改變，脊髓神經(jīng)受到牽拉的程度逐漸加重，當(dāng)超過脊髓神經(jīng)所能承受的臨界值后即可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。因此減緩牽引速度可最大程度提高脊髓神經(jīng)的耐受性，更準(zhǔn)確地推測(cè)脊髓神經(jīng)受牽拉程度，從而避免出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷。本組病例每周牽引高度為5 mm，其中無脊髓畸形的患者1次完成，合并脊髓畸形的患者分2次完成。脊髓神經(jīng)損傷是脊柱后路矯形手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床報(bào)道發(fā)生率不一，輕重程度不一[6]。脊柱側(cè)凸角度大、手術(shù)操作復(fù)雜、合并脊髓畸形是脊髓神經(jīng)損傷高危因素[7-9]。筆者認(rèn)為術(shù)中行肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)松解可以改變脊柱柔韌性，有助于脊柱側(cè)凸矯正；術(shù)中使用連接器，使脊柱側(cè)凸首尾段椎弓根螺釘各自形成一個(gè)整體，可有效避免矯形過程中椎弓根螺釘切割椎弓根誤入椎管導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)損傷；手術(shù)矯形過程中盡可能使用加壓的方式避免過度撐開導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)損傷；合并脊髓畸形的患者脊柱后路手術(shù)矯正盡量在20°以內(nèi)。

綜上所述，通過顱盆環(huán)牽引-脊柱后路矯形術(shù)可以有效治療頸胸段脊柱側(cè)凸畸形，糾正患者冠狀面失平衡，改善患者外觀；其中顱盆環(huán)牽引術(shù)通過逐步調(diào)整牽引高度可減小脊柱側(cè)凸畸形的程度，降低二期行脊柱后路截骨矯形手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全有效的治療方法。

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Spinal Osteotomy and Gradual Halo-Pelvic Traction in Treatment of 15 Patients with Cervicothoracic Scoliosis

HU Zhengjun，LIANG Yijian，WANG Fei，ZHAO Deng

(Chengdu Third People's Hospital， Chengdu， Sichuan 610031，China)

Objective:To evaluate the clinical results of correction of cervicothoracic scoliosis by spinal osteotomy plus gradual halo-pelvic traction. Methods: 15 patients with serious cervicothoracic scoliosis who underwent surgical treatment were studied.Depended on patients’ conditions， gradual halo-pelvic traction were performed and maintained in a period of time，and then posterior spinal osteotomy and pedicle screw fixation were performed to achieve final correction.Both preoperative and postoperative Cobb’s angle，height，and apical vertebral translation were recorded. Results: The average Cobb’s angle was corrected to (25.2±10.3)° from (85.9±10.4)°.A mean correction rate of 73.3% was achieved.The mean height was 146.7±10.4 cm after treatment, higher than 135.7±15.4 cm before treatment.The average apical vertebral offset distance were improved from 10.7±3.4 cm to 3.7±1.4 cm.Differences between preoperative and postoperative Cobb’s angle，height，and apical vertebral offset distance had statistical significance(P<0.05).Restoration of coronal alignment were significant.The appearance， walking posture，and cardiopulmonary function were improved.No serious complications occurred.Mean follow-up was 2.6 years (ranged from 1.5 to 4.0 years).The fixation and correction angle were well maintained. Conclusion: The halo-pelvic traction and spinal osteotomy provides a slow and safe correction of cervicothoracic scoliosis.It restores the spinal coronal alignment，and improves the appearance.Correcting cervicothoracic scoliosis by halo-pelvic traction before two-stage spinal osteotomy is more satisfied and safe because the traction can relax the stiffness and stretch the spine.

cervicothoracic scoliosis;halo-pelvic traction;osteotomy

2015-11-11)

梁益建，1263813129@qq.com

R682.1+3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.015