張燕輝，黃嘉成，米駿麟，陳獻明

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳　518105)

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超聲心動圖經(jīng)胸骨上窩切面探查診斷肺栓塞

張燕輝，黃嘉成，米駿麟，陳獻明

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳518105)

目的：探討胸骨上窩左、右肺動脈長軸切面在肺栓塞診斷中的應(yīng)用價值，以提高超聲對肺栓塞診斷的準確率。方法：對我院2014年1月至2015年1月經(jīng)CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)加三維重建診斷為肺栓塞患者18例行常規(guī)超聲心動圖檢查，并增加胸骨上窩切面探查左、右肺動脈，顯示左肺動脈主干近端、右肺動脈主干及右上肺動脈、右下肺動脈近端，觀察管腔內(nèi)回聲及病變所在的位置，以CDFI顯示左、右肺動脈內(nèi)血流充盈情況。結(jié)果與CTPA加三維重建對比，比較胸骨上窩切面與胸骨旁切面在肺栓塞診斷中的效果。結(jié)果：18例肺栓塞患者中，胸骨上窩切面探查發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)低回聲或中等回聲團塊15例，2例顯示受限。其中13例位于左和(或)右肺動脈，2例位于右肺動脈分支近端。與CTPA加三維重建結(jié)果對比后，12例符合，3例為超聲偽像，符合率、假陽性率分別為66.67%、16.67%。胸骨旁切面探查發(fā)現(xiàn)左和(或)右肺動脈內(nèi)低回聲或中等回聲團塊13例，2例顯示受限。與CTPA加三維重建結(jié)果對比后，7例符合，6例為超聲偽像，符合率、假陽性率分別為38.89%、33.33%。結(jié)論：胸骨上窩切面可清晰顯示左肺動脈主干近端、右肺動脈主干及其分支近端內(nèi)血栓，檢出肺栓塞直接征象的陽性率、準確率高于胸骨旁切面，是中央型肺栓塞超聲診斷方法的重要補充，應(yīng)作為肺栓塞患者的常規(guī)探查切面。

肺栓塞；超聲心動圖；胸骨上窩；直接征象

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.006.html

已有大量臨床及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)已成為人類多發(fā)病及常見病，且發(fā)病率逐漸上升，已成為我國心血管疾病中常見急重癥[1]。由于肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且不具特異性，具有典型的呼吸困難、咯血、胸痛等“肺栓塞三聯(lián)征”者不足30%[2]，極易漏診、誤診。超聲心動圖具有無創(chuàng)、易重復(fù)、可床邊進行等特點，是診斷肺栓塞的篩選方法，除能直接檢測出肺栓塞患者右房室、肺動脈主干及分支近端的血栓，觀察右心系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)改變外，還能評價右心室功能的改變[3]。因此，及時進行超聲心動圖檢查，可使一部分被誤診為主動脈夾層、冠心病、暈厥等患者得到正確診斷。本研究增加胸骨上窩切面探查18例肺栓塞患者，并與CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography， CTPA)加三維重建結(jié)果對照，探討胸骨上窩切面在肺栓塞直接征象顯示中的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年1月在我院經(jīng)臨床綜合檢查并經(jīng)16排螺旋CT肺動脈造影(CTPA)加三維重建診斷為肺栓塞患者18例，治療前均進行超聲心動圖檢查，其中：男11例，女7例；年齡42～66歲，平均54.0±8.3歲。患者入院時臨床表現(xiàn)有：呼吸困難6例，胸悶胸痛9例，咳嗽咯血2例，暈厥1例。患病的高危因素有：下肢深靜脈血栓病史9例，近期外科手術(shù)史4例，乳腺癌化療史1例，高血壓、糖尿病病史3例，長期口服避孕藥1例。

1.2儀器與方法超聲心動圖檢查采用SIEMENS Antares彩色多普勒超聲診斷儀PX4-1探頭，探頭頻率2.5～3.5 MHz。患者取左側(cè)臥位或平臥位，行常規(guī)超聲心動圖檢查，重點觀察大動脈短軸切面主肺動脈及左、右肺動脈近端管腔內(nèi)回聲及血流充盈情況。然后取平臥位，經(jīng)胸骨上窩切面探查，清晰顯示左肺動脈主干近端、右肺動脈主干及右上肺動脈、右下肺動脈近端，重點觀察左、右肺動脈管腔內(nèi)回聲及栓塞所在位置，并以彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示左、右肺動脈內(nèi)血流充盈情況。所有超聲操作皆在檢查醫(yī)生未知CTPA加三維重建具體結(jié)果的情況下完成。收集CTPA加三維重建結(jié)果，并將胸骨上窩切面、胸骨旁切面超聲檢查結(jié)果與CTPA加三維重建結(jié)果進行對照。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2　結(jié)　　果

18例肺栓塞患者超聲心動圖與CTPA加三維重建結(jié)果對照結(jié)果詳見表1。

表1　18例肺栓塞患者超聲心動圖與CTPA加三維重建結(jié)果對照

2.1CTPA加三維重建結(jié)果18例肺栓塞患者的栓塞部位分布情況：雙側(cè)肺動脈主干和(或)分支栓塞9例，單側(cè)肺動脈主干和(或)分支栓塞5例，單側(cè)肺動脈主干、對側(cè)肺葉或肺段動脈栓塞2例，單側(cè)肺葉動脈栓塞1例，雙側(cè)肺段動脈栓塞1例。

2.2超聲心動圖探查結(jié)果

2.2.1胸骨上窩切面超聲心動圖探查18例肺栓塞患者中，2例顯示受限，15例發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)低回聲或中等回聲團塊，其中13例位于左和(或)右肺動脈，2例位于右肺動脈分支近端。與CTPA加三維重建結(jié)果對比后，12例符合，3例為超聲偽像，符合率、假陽性率分別為66.67%、16.67%。

2.2.2胸骨旁切面超聲心動圖探查18例肺栓塞患者中，2例顯示受限，13例發(fā)現(xiàn)左或(及)右肺動脈內(nèi)低回聲或中等回聲團塊。與CTPA加三維重建結(jié)果對比后，7例符合，6例為超聲偽像，符合率、假陽性率分別為38.89%、33.33%。

3　討　　論

肺動脈栓塞簡稱肺栓塞，指全身靜脈系統(tǒng)及右心腔內(nèi)各種栓子堵塞肺動脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙的一種臨床綜合征。是一種較為常見、危害較大的重要肺血管疾病[4]。引起肺栓塞的原因有多種，如血栓、空氣栓、骨髓及脂肪栓、瘤栓、羊水栓等，其中以血栓栓塞最常見。而深靜脈血栓形成是肺栓塞栓子的主要來源。絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在深靜脈血栓形成的易患因素，包括制動、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心肺疾病、惡性腫瘤、長期口服避孕藥，某些凝血、纖溶機制缺陷等。肺動脈血栓栓塞癥的患病率和病死率極高，漏診和誤診率亦極其嚴重。

超聲心動圖具有快速、價廉、便捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢，是急性肺栓塞診斷的重要方法[5]，對其病變程度、治療效果及評估預(yù)后有重要作用，已普遍應(yīng)用于臨床[6-7]。肺栓塞有直接征象和間接征象兩方面超聲改變。間接征象是由肺動脈高壓引起的一系列繼發(fā)性改變，主要有右心擴大、左室變??；右室壁增厚，右室壁運動減弱或消失，右心功能減低；肺動脈增寬；三尖瓣反流及肺動脈高壓等。這些間接征象不能直接作出肺栓塞的超聲診斷，需與肺心病、房間隔缺損、心肌致密化不全、原發(fā)性肺動脈高壓等引起右心增大的疾病鑒別，但可以為肺栓塞的診斷提供有力證據(jù)[8]，提示臨床進一步做其他影像學(xué)及試驗室檢查。肺動脈血栓栓塞癥確診的直接征象是在肺動脈內(nèi)檢出栓子[9]。肺動脈在解剖上分為主肺動脈，左、右肺動脈主干，左、右肺葉動脈及各葉的肺段動脈。根據(jù)栓塞發(fā)生的部位不同，肺栓塞分為中央型肺栓塞和周圍型肺栓塞。發(fā)生在主肺動脈和左右肺動脈主干、右房和右室內(nèi)的栓塞為中央型肺栓塞，超聲心動圖對其具有較高診斷價值，可顯示血栓發(fā)生的部位，并可評價是新鮮血栓還是陳舊血栓。經(jīng)胸骨旁切面超聲心動圖檢查，由于肺動脈位于遠場，左、右肺動脈主干與聲束間夾角小，且肺動脈常會受到胸壁和肺部氣體的干擾，聲束嚴重衰減，肺動脈管腔內(nèi)回聲難以清晰顯示，對肺栓塞直接征象顯示率低。而胸骨上窩切面檢查距離肺動脈分叉較近，且聲束與右肺動脈主干垂直，與左肺動脈主干夾角較大，常可清晰顯示主肺動脈分叉、左肺動脈主干近端、右肺動脈主干及分支近端，對中央型肺栓塞的直接征象顯示率較高。發(fā)生于左、右肺葉及肺段動脈內(nèi)血栓為周圍型肺栓塞，超聲不能對其直接作出診斷，但可根據(jù)肺栓塞的間接征象為診斷提供佐證，提示臨床進一步做其他相關(guān)檢查。

本研究中經(jīng)胸骨上窩切面檢查18例患者，2例因受氣體和胸骨嚴重影響，圖像顯示受限，未能作出診斷；15例檢出肺動脈內(nèi)低回聲或等回聲團塊，其中3例與CTPA加三維重建結(jié)果不符合，原因是把左肺動脈內(nèi)超聲偽像診斷為血栓；1例漏診，因栓塞發(fā)生于雙側(cè)肺段動脈。

綜上所述，超聲心動圖經(jīng)胸骨上窩切面探查在部分患者可因氣體和胸骨嚴重影響而顯示不清，但經(jīng)與CTPA加三維重建結(jié)果對照后認為，胸骨上窩切面可清晰顯示左肺動脈主干近端、右肺動脈主干及其分支近端內(nèi)血栓，檢出肺栓塞直接征象的陽性率、準確率高于胸骨旁切面，是中央型肺栓塞超聲診斷方法的重要補充，應(yīng)作為肺栓塞患者的常規(guī)探查切面。

[1]梁芳，王在義.肺動脈高壓對急性肺栓塞中危險分層及預(yù)后評估的作用[J].臨床肺科雜志，2015，20(2)：272-275.

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[4]王新房，謝明星，鄧又斌，等.超聲心動圖學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：456.

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Ultrasound Echocardiography through Suprasternal Fossa View in Diagnosis of Pulmonary Embolism

ZHANG Yanhui， HUANG Jiacheng， MI Junlin， CHEN Xianming

(Department of Ultrasonography， Songgang People's Hospital of Baoan District， Shenzhen， Guangdong 518105，China)

Objective:To investigate the diagnostic value of the long axis view of the left and right pulmonary artery in the diagnosis of pulmonary embolism， and to improve the accuracy of the diagnosis of pulmonary embolism. Methods: Echocardiography was performed in 18 patients with pulmonary embolism，which were diagnosed by CTPA plus 3D reconstruction from January 2014 to January 2015 in our hospital. Through suprasternal long axis view，proximal left main pulmonary artery， right main pulmonary artery， right superior pulmonary artery and right inferior pulmonary artery were explored; the intraluminal echoes and location of the embolism were observed .Blood flow of left and right pulmonary arteries was detected by color Doppler flow imaging (CDFI). The results of echocardiography were compared with those of CTPA and 3D reconstruction， and the effect of suprasternal fossa view was compared with that of parasternal view in the diagnosis of pulmonary embolism. Results: Among 18 cases of pulmonary embolism， there were 15 ones of low or moderate echo mass in the pulmonary artery detected by suprasternal fossa echocardiography， but 2 cases showed the limitation; the echo masses of 13 cases were located in the left and (or) right pulmonary arteries， and those of 2 case were located in proximal branches of the right pulmonary artery. The results of ultrasound echocardiography in 12 cases were in accordance with those of CTPA and 3D reconstruction; 3 cases showed the ultrasonic artifacts. The coincidence rate and false positive rate were 66.67% and 16.67%， respectively. Through parasternal view，the low or moderate echo mass in the left or(and)right pulmonary artery was found in 13 cases，and 2 cases showed the limitation. The results of ultrasound echocardiography in 7 cases were in accordance with those of CTPA and 3D reconstruction， but 6 cases showed the ultrasonic artifacts. The coincidence rate and false positive rate were 38.89% and 33.33%， respectively. Conclusion: Through suprasternal fossa view，the thrombus in proximal left main pulmonary artery， proximal right pulmonary artery and branches could be exhibited clearly，and the positive rate and accuracy are higher than those through parasternal view. Suprasternal fossa view is an important supplement to ultrasound diagnostic methods for central pulmonary embolism.It should be used as a routine view of ultrasound echocardiography in patients with pulmonary embolism.

pulmonary embolism; echocardiography; suprasternal notch view; direct sign

2015-09-01)

張燕輝，zyh_228@sina.com

R563.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.007