徐國山　俞曉芳　孔美珠

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【針灸探驪】

五苓散聯(lián)合針灸治療脾虛型泄瀉的臨床療效觀察

徐國山1俞曉芳2△孔美珠1

目的觀察五苓散聯(lián)合針灸治療脾虛型泄瀉的療效。方法68例泄瀉患者，隨機(jī)分為治療組(五苓散聯(lián)合針灸)和對照組(蒙脫石+培菲康)，觀察治療后兩組臨床癥狀、中醫(yī)療效的變化。結(jié)果單就腹瀉癥狀而言，兩組均能改善但治療組較對照組為優(yōu)(P<0.01)。治療組在改善其他癥狀及中醫(yī)療效上均較對照組為優(yōu)(P<0.01)。結(jié)論采用五苓散聯(lián)合針灸治療脾虛型泄瀉有顯著的療效，能顯著改善患者生活質(zhì)量。

脾虛；泄瀉；五苓散；針灸

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞便稀溏、甚至瀉出如水樣為主癥的病癥。多由脾失健運(yùn)、水濕停留、清濁不分，并走大腸而成。臨床有急慢之分，急性暴瀉以濕盛為主，病屬實(shí)證;慢性久瀉以脾虛為主。慢性久瀉病程長，易反復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療上主要是對癥治療，如：調(diào)節(jié)腸道菌群、止泄、糾正水電解質(zhì)紊亂等。治療效果一般且停藥容易反復(fù)，有些病程長者甚至出現(xiàn)藥效不敏感現(xiàn)象，更重要的是伴隨的腹脹、腸鳴等癥狀未能得到改善。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥不僅能治標(biāo)也能很好改善生活質(zhì)量，且治療后病情不易反復(fù)，有的甚至擺脫了常年泄瀉的困擾。因此本研究采用了五苓散聯(lián)合針灸治療脾虛型泄瀉，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料68例患者，為2011年12月—2014年12月廈門市中醫(yī)院禾山衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組36例(男20例，女16例)，對照組32例(男20例，女12例)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1．2．2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]所有證型均為脾胃虛弱證。主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，飲食稍有不慎即發(fā)或加重，舌質(zhì)淡。次癥：食后腹脹，食欲不振，倦怠乏力，神疲懶言，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)具備以下任何一項(xiàng)者：①腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎；②伴有腸道感染；③痢疾、霍亂；④寄生蟲感染；⑤合并嚴(yán)重高血壓、心臟病、哮喘等其他嚴(yán)重的疾??；⑥妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女。1．3治療方法治療組給予①五苓散化裁：桂枝10 g，茯苓50 g，豬苓20 g，澤瀉12 g，白術(shù)60 g為主方加減。兼腹部脹痛者加厚樸10 g，木香10 g；兼納呆加山楂20 g；兼肛門下墜者加葛根30 g，黃芪20 g。1劑/日，分2次口服，中藥由中藥房煎藥機(jī)濃煎成150ml裝入袋中制成。②針刺療法，針刺天樞、神闕、氣海、足三里、脾俞、胃俞、大腸俞，用補(bǔ)法，時(shí)間15分鐘。1次/天，10 天為1個(gè)療程，療程間休息3天，治療2個(gè)療程后判定療效。對照組給予：蒙脫石散劑1包，3次/日口服；培菲康3粒，2次/日口服。療程同前。

1．4觀察指標(biāo)治療前后觀察患者乏力、腹脹、大便次數(shù)、飲食情況、腸鳴等變化。1．5統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡、性別、腹瀉次數(shù)、療效屬于計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。脘腹脹滿，倦怠乏力等臨床癥狀為計(jì)量資料，不符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的《泄瀉常見癥狀分級量化表》對患者臨床主要癥狀(大便泄瀉、腹脹腹痛、腸鳴、脘腹痞滿、食欲不振、倦怠乏力、神疲懶言、口渴、噯氣等)按無、輕度、中度、重度四個(gè)等級分別記為0分、1分、2分、3分。1.6.2證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)(%)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床痊愈：癥狀，體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀，體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀，體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀及體征均無明顯攻善，甚或加重，證候積分減少<35%。

2　結(jié)果

2.1兩組基線資料臨床研究兩組在年齡、腹瀉次數(shù)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.942，均>0.05，見表1。

2.2兩組治療前癥狀積分上相比P均>0.05，有可比性。

2.3治療組在六個(gè)癥狀積分改善上均較治療前相比有顯著好轉(zhuǎn)，P<0．01，而對照組僅在改善腹瀉、腹脹上較治療前相比有好轉(zhuǎn)P<0．01。但在其他四個(gè)癥狀上治療前后未見明顯改善。見表2，表3。

2.4兩組治療后相比，在六個(gè)癥狀積分改善上治療組較對照組更有優(yōu)勢，P<0．01。見表4。

2.5在治療總有效率上治療組較對照組有顯著優(yōu)勢，P<0．01。見表5。

表2　治療組治療前后積分比較

注：1)與治療前比較，P=0.000<0.01

表3　對照組治療前后積分比較

注：1)與治療前比較，P=0.000<0.01

表4　兩組治療后積分比較

注：1)與對照組治療后比較，P=0.000<0.01

表5　兩組中醫(yī)療效比較　(例，%)

注：χ2=28.954，P=0.000<0.05，兩組有差異性

3　討論

中醫(yī)理論認(rèn)為小腸具有“受盛化物”“分清泌濁”的功能。《類經(jīng)·臟象類》說:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此滲于前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：經(jīng)胃初步消化之食物進(jìn)入小腸后，能再進(jìn)行更精微的消化——即將水谷分為精微及食物殘?jiān)?并吸收水谷精微物質(zhì),多余的水分則在小腸被吸收入血液,再經(jīng)血液循環(huán)流經(jīng)腎臟,轉(zhuǎn)化生成尿液排出體外。若小腸生理功能異常,不但引起消化吸收功能失常,還可導(dǎo)致二便排泄的異常,水液不能及時(shí)滲泌膀胱, 水谷并走大腸,可以引起大便稀薄,小便短少等癥。中醫(yī)在治療水瀉時(shí),采用“分水”方法,使水液滲泌膀胱,濁水殘?jiān)髯咂涞?則水瀉自止。此即是“利小便實(shí)大便”的理論依據(jù)。

《傷寒論》首次提出用“利小便以實(shí)大便”之法治療腹瀉?！毒霸廊珪分兄赋?“凡以泄瀉之病,多由水谷不分,故以利水為上策?！薄八确謩t瀉自止。故曰:治瀉不利小水,非其治也?！薄夺t(yī)宗必讀·泄瀉》:“治法有九:一曰淡滲,使?jié)駨男”愣ァ蔽遘呱⒊鲎浴秱摗?原治太陽經(jīng)腑同病之蓄水證。我們根據(jù)“利小便實(shí)大便”理論,靈活運(yùn)用五苓散加減治療慢性腹瀉。方中茯苓、豬苓、澤瀉直達(dá)膀胱,淡滲利水去濕，通調(diào)水道；茯苓、白術(shù)健脾,運(yùn)化水濕，即所謂“崇土制水”；桂枝通陽化氣,助膀胱氣化,使脾陽得運(yùn),水濕得化,為五苓散中關(guān)鍵之藥。

五苓散功擅利濕,諸藥相合,脾運(yùn)得復(fù),氣化水行,小便通利,濕去瀉止。朱海峰等[5]的研究顯示，五苓散不能簡單地視為類西藥的利尿劑,它具有對尿液的雙向調(diào)節(jié)作用,多尿時(shí)可攝尿,少尿時(shí)可利尿,應(yīng)屬于生物反應(yīng)修飾劑。劉洋等[6]通過觀察五苓散對番瀉葉腹瀉模型小鼠結(jié)腸水通道蛋白4(AQP-4)表達(dá)的影響發(fā)現(xiàn),五苓散能明顯提高AQP-4mRNA的表達(dá),可能通過增加結(jié)腸對水分的吸收,達(dá)到“利小便實(shí)大便”的作用。

脾旺則土能克水，故健脾能根本調(diào)理水液代謝失衡，防止病情反復(fù)從而達(dá)到治愈的目的。因此我們采用針灸療法全面提高機(jī)體免疫能力?！夺樂搅ぞ碇ら_蒙集》：“天樞，足陽明脈氣所發(fā)，陽明居中土也，萬物之母，五臟百骸莫不受其氣而母之，故虛損者宜取天樞，刺而灼之可也。”足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑的下合穴，調(diào)理胃腸功能作用顯著，可健脾和胃、扶正培元、溫中升陽、止痛止瀉，是治療胃腸腑病必取之穴。脾俞、胃俞、大腸俞均為背俞穴，是臟腑精氣輸注之處，旨在調(diào)節(jié)、補(bǔ)益臟腑之功能。

雖然本證型為脾虛泄瀉，陽虛證候不明顯。但中醫(yī)認(rèn)為水為陰邪，非陽氣不化，《景岳全書·泄瀉》指出:“……腎中陽虛不足,則命門火衰……陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也?！?因此可佐以溫陽之品，五苓散中運(yùn)用桂枝溫通陽氣。針灸取關(guān)元穴是小腸經(jīng)的募穴,有溫腎陽、培補(bǔ)元?dú)庵?與腎俞配伍有良好的補(bǔ)腎壯陽溫經(jīng)止瀉之效；另取氣海穴，該穴為諸氣之海，有培補(bǔ)元?dú)?、祛除寒濕之效。諸穴合用，有健脾和胃、扶正止瀉之效。

逄紫千等[7]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾虛泄瀉者細(xì)胞免疫及體液免疫功能均降低。這種局部免疫反應(yīng)能力下降造成機(jī)體長久處于一種類似于“脾虛”的狀態(tài)，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”原則，針刺天樞穴后，SIgA分泌增多，CD4含量增加，CD4/CD8比值增高，提示針刺能提高腸道細(xì)胞免疫功能。

因此本研究采用五苓散聯(lián)合針灸療法治療脾虛型泄瀉重點(diǎn)在于調(diào)整和提高患者的體質(zhì)狀態(tài)，使脾臟運(yùn)化水濕功能得以恢復(fù)，與西藥單純止瀉不同，體現(xiàn)了中醫(yī)宏觀辨證施治的優(yōu)勢，取得了較好的臨床療效。臨床癥狀改善明顯，除了腹瀉次數(shù)明顯減少外，更為重要的是伴有的脾虛癥狀如全身乏力、納食減少、腸鳴腹脹等均有明顯改善，患者生活質(zhì)量得到明顯提高。而對照組雖然在腹瀉腹脹癥狀有改善但不如治療組明顯，且在反映全身狀態(tài)的精神體力、飲食等方面未見明顯改善。另外，我們也發(fā)現(xiàn)患者的脾虛狀態(tài)取決于病情是否能得到治愈。治療組中有近三分之一的患者停藥后癥狀沒有復(fù)發(fā)，達(dá)到痊愈。而對照組長期服藥后出現(xiàn)對藥物敏感性下降，或者停藥后癥狀有反復(fù)的現(xiàn)象，我們將在下一步研究中進(jìn)一步對停藥后的患者臨床癥狀及生活質(zhì)量進(jìn)行分析總結(jié)。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1834.

[2]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [S]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：140.

[3]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [S]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：141.

[4]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [S]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：143.

[5]朱海峰,朱同宣,朱冬霞.五苓散的雙向調(diào)節(jié)作用[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,1998,9(6):542.

[6]劉洋,蘇鳳哲,徐華洲,等.五苓散對腹瀉模型小鼠結(jié)腸AQP-4mRNA表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(3):197-198.

[7]逄紫千，王富春，嚴(yán)興科.針灸天樞穴對脾虛泄瀉大鼠免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]，江蘇中醫(yī)藥,2005，26(4)：27-28.

Observation on the Clinical Effect of Wuling Powder combined with Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Spleen Deficiency Diarrhea

XU Guoshan1YU Xiaofang2

(1.Heshan Health Service Center, Xiamen Hospital of TCM, Fujian, Xiamen 361001, China；2.State Key Specialty of Liver Disease,Liver Diseases Center, Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine, Fujian, Xiamen 361001, China)

ObjectiveTo observe the effect of Wuling powder combined with acupuncture and moxibustion in the treatment of spleen deficiency diarrhea. Methods68 cases of diarrhea patients were divided into two groups. The treatment group used Wuling powder combined with acupuncture and moxibustion. The control group used Mengtuoshi and Peifeikang. The clinical symptoms and TCM effect of the two groups before and after treatment were observed. ResultsThe two groups also can improve the symptoms of diarrhea, but the treatment group was better than control group (p<0.01). The treatment group was better than the control group in improving the other symptoms and TCM curative effect (p<0.01). ConclusionWuling powder combined with acupuncture and moxibustion in the treatment of spleen deficiency diarrhea has significant curative effect, and can significantly improve the quality of life of patients.

Spleen deficiency; Diarrhea; Wuling powder; Acupuncture and moxibustion

1.福建廈門市中醫(yī)院禾山衛(wèi)生服務(wù)中心(廈門 361001)；2.福建廈門市肝病中心國家肝病重點(diǎn)?？?廈門 361001)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.036

1003-8914(2016)-07-0975-03

(本文校對：蔡虹2014-10-07)