周豐　姜婷　李莉　楊峻　施莉琴　傅青春　王曉今　倪鎏達(dá)

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血清抗HBc-IgM檢測值對急性乙型肝炎的早期診斷價(jià)值

周豐姜婷李莉楊峻施莉琴傅青春王曉今倪鎏達(dá)

目的本研究通過比較成人急性乙型肝炎(AHB)與慢性乙型肝炎急性發(fā)作(CHB-AE)患者的臨床特點(diǎn)，評估抗HBc-IgM抗體滴度值(s/co值)對急性乙型肝炎早期診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法收集自2008年1月至2014年3月入院的乙型肝炎患者共155例。其中124例確診為AHB，31例為CHB-AE。收集并整理相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，臨床表現(xiàn)生化指標(biāo)、病毒學(xué)指標(biāo)。繪制s/co值在區(qū)分AHB和CHB-AE的受試者工作特征(ROC)曲線，根據(jù)曲線下面積(AUC)得到s/co值在區(qū)分AHB與CHB-AE的cut-off值。結(jié)果(1)AHB組和CHB-AE組患者血清ALT均值分別為(1564±1037) IU/L和(695±553) IU/L，兩組間ALT均值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；(2)AHB組1月內(nèi)HBsAg定量明顯下降者有89例，約占入院HBsAg陽性患者的61%，CHB-AE組中無明顯下降的病例；(3)AHB組的s/co值明顯高于CHB-AE組。結(jié)論AHB和CHB-AE組的 s/co值測定可有效區(qū)分AHB和CHB-AE患者，當(dāng)s/co值>11.79，患者為AHB的可能性較大，若同時(shí)伴有高水平ALT且HBsAg定量在1個(gè)月內(nèi)明顯下降，更支持AHB的診斷。

乙型肝炎病毒；急性乙型肝炎；慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗HBc-IgM

我國是乙型肝炎高流行地區(qū)，約9.8%的人群是HBV感染者。HBV感染是我國肝細(xì)胞癌發(fā)生的最常見誘因，慢性乙型肝炎患者的HBV DNA載量是肝癌形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，針對慢性乙型肝炎的抗病毒治療至關(guān)重要[1-2]。急性乙型肝炎(acute hepatitis B，AHB)，大部分不需要抗病毒治療即可自愈。約5%會轉(zhuǎn)化為慢性乙型肝炎急性發(fā)作(CHB-AE)和AHB在臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)類似，但兩者治療與預(yù)后則完全不同，CHB-AE時(shí)期則正是抗病毒的最佳時(shí)機(jī)，需要予以積極的抗病毒治療[3]。

抗乙型肝炎病毒核心抗體IgM(抗HBc-IgM)是乙型肝炎病毒核心抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的特異性抗體[4], 也是HBV感染后最早在血液中檢出的特異性抗體，在AHB患者中呈高滴度，是AHB重要的診斷指標(biāo)[5-6]。抗HBc-IgM升高，說明HBV DNA活躍復(fù)制，但在20%～27.5%的CHB病毒活動期也常檢測到較高滴度的抗HBc-IgM，因此診斷時(shí)會與AH混淆[7-8]。準(zhǔn)確分析HBC-AgM在AHB和CHB-AE情況下的表達(dá)特點(diǎn)，有助于乙型肝炎患者的分型、治療。

本研究通過收集分析急、慢性乙型肝炎患者抗HBc-IgM的檢測值，結(jié)合其他臨床指標(biāo)，確定可以作為鑒別診斷的抗HBc-IgM滴度值(s/co值)，探討其對早期確診急性乙型肝炎的價(jià)值。

資料和方法

一、臨床樣本

收集自2008年1月至2014年3月來院就診的乙型肝炎患者155例。根據(jù)2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS299-2008)，確診為AHB的患者124例， CHB-AE 患者31例。其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月， ALT>正常值，HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性。在155例抗HBc-IgM陽性患者中，臨床診斷為AHB者124例，男86例，平均年齡45歲，占所有IgM陽性者比例為80%；CHB-AE 31例，男13例，平均年齡41歲，比例為20%。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、檢測方法與儀器

抗HBc-IgM采用雅培I2000SR測定，檢測原理為化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析。HBV DNA采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測，檢測下限為1×103拷貝/mL。肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，膽紅素(TBil)采用日立7600-020全自動生化分析儀分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　　果

一、兩組患者肝生化指標(biāo)差異分析

AHB和CHB-AE患者肝生化改變見表1。AHB組ALT為(1564±1037) IU/L，TBil為(92±64) μmol/L，CHB-AE組ALT為(695±553) IU/L，TBil為(116±130) μmol/L，AHB組ALT與CHB-AE比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有顯著性，兩組TBil值比較無明顯差異。

表1　兩組間基線ALT和TBil比較

進(jìn)一步分析ALT與HBc-IgM的關(guān)系，結(jié)果表明二者成顯著性正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為(r)=0.4227 (P<0.001，圖1)。

圖1　抗HBc-IgM滴度值與ALT的線性關(guān)系散點(diǎn)圖

二、AHB和CHB-AE病毒學(xué)指標(biāo)檢測情況

AHB患者入院時(shí)，HBsAg陽性者為115例，HBsAg陰性為8例；住院1月內(nèi)，HBsAg定量明顯下降者為89例，占入院HBsAg陽性患者的60.1%。CHB-AE組患者血清HBsAg均為陽性，該組患者的HBsAg定量分析表明，其水平?jīng)]有明顯下降。AHB組中，97例檢出HBV DNA不可測，檢出率為78.2%。CHB-AE患者中30例檢測出HBV DNA，檢出率為96.7%。本研究亦將入院時(shí)抗HBc-IgM與1月內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰情況進(jìn)行了分析，結(jié)果表明兩者不存在明顯的相關(guān)性。

三、抗HBc-IgM對于AHB和CHB-AE鑒別的臨床應(yīng)用

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0，對測得的兩組患者抗HBc-IgM，將急性乙型肝炎組為陽性結(jié)果，繪制受試者工作曲線ROC分析(圖2)。曲線下面積(AUC)為0.856，說明應(yīng)用抗HBc-IgM滴度鑒別急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作有較高準(zhǔn)確性。測定ROC曲線“敏感性”與“特異性”之和的最大處坐標(biāo)，計(jì)算該坐標(biāo)處的抗HBc-IgM測定值為11.79，即急性乙型肝炎的cut-off值為11.79，敏感性達(dá)87.3%，特異性77.4%。

圖2　抗HBc-IgM滴度值的ROC曲線圖

討　　論

臨床診斷AHB常與CHB-AE相混淆，因二者治療原則不同，須加以鑒別。與AHB不同，在CHB-AE時(shí)期，HBV DNA復(fù)制活躍，應(yīng)當(dāng)予以積極的抗病毒治療。本文回顧分析155例乙型肝炎病例。其中，124例為AHB 31例為CHB-AE，兩組臨床癥狀及體征無明顯差異，但生化指標(biāo)及病毒動態(tài)指標(biāo)有差異：(1)AHB組患者ALT較CHB-AE組患者高，兩組對比差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)AHB組患者1月內(nèi)HBsAg定量明顯下降者有89例，占入院HBsAg陽性患者的60.1%，而CHB-AE組患者血清HBsAg均為陽性，無1例1月內(nèi)HBsAg定量明顯下降。表明大部分AHB患者的血液中病毒可快速清除，表現(xiàn)為HBsAg檢測值明顯下降甚至轉(zhuǎn)陰。在本研究中，AHB組抗HBc-IgM滴度較CHB-AE組明顯升高。利用ROC曲線分析，cut-off值為11.79 s/co，此可用以鑒別AHB和CHB-AE，即如果抗HBc-IgM檢測值>11.79s/co，則傾向于急性乙型肝炎的診斷；如果抗HBc-IgM<11.79 s/co，則傾向于慢性乙型肝炎急性發(fā)作的診斷。ALT水平與不能獨(dú)立作為理想的區(qū)別診斷標(biāo)志。本研究對HBc-IgM與ALT進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果兩者呈明顯正相關(guān)。因此，抗HBc-IgM與ALT聯(lián)合區(qū)別診斷急性乙型肝炎更具有臨床意義。

本研究中AHB組1月內(nèi)HBV-Ag下降明顯，并不需要抗病毒治療。CHB-AE患者則不然。本研究表明HBc-IgM滴度對鑒別急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性發(fā)作有較大意義，這一結(jié)果與以往報(bào)道研究結(jié)論相一致[11]。應(yīng)用美國雅培試劑檢測HBc-IgM方法可控，易操作，結(jié)果穩(wěn)定可信，結(jié)合本研究結(jié)果對于臨床診斷有很大應(yīng)用價(jià)值。本研究的樣本人數(shù)較少，其需要進(jìn)一步前瞻性研究予以證明。

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(本文編輯：易玲)

2016-05-30)

200023上海解放軍第八五醫(yī)院南京軍區(qū)上海臨床肝病研究中心