劉勇　韓承新　劉鳳祝　郭曉博

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術(shù)前ICG排泄試驗(yàn)評(píng)估預(yù)測(cè)肝癌患者肝儲(chǔ)備功能的臨床研究

劉勇韓承新劉鳳祝郭曉博

目的探討術(shù)前吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)對(duì)檢測(cè)肝癌患者肝儲(chǔ)備功能、預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全的價(jià)值，以指導(dǎo)治療疾病。方法納入2012年6月至2015年6月我院收治的原發(fā)性肝癌手術(shù)患者74例，術(shù)前行ICG排泄試驗(yàn)，記錄ICGR15及ICGK值，檢測(cè)常規(guī)肝功能血液生化指標(biāo)，明確Child-pugh分級(jí)，術(shù)后檢測(cè)肝功能恢復(fù)情況。結(jié)果①74例患者包括Child A級(jí)61例，Child B級(jí)13例，按肝功能分級(jí)分組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Child A級(jí)患者ICGR15更低、ICGK值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②術(shù)前ICGR15與術(shù)前白蛋白、前白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與總膽紅素呈負(fù)相關(guān)，上述相關(guān)性均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；③與術(shù)后未發(fā)生肝功能不全患者相比，術(shù)后肝功能不全患者ICGR15值更高、ICGK值更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，按ICGR15<10%、10%≤ICGR15<20%、ICGR15≥20%分組，肝功能不全發(fā)生率分別為15.79%、45.83%、66.67%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前ICG排泄試驗(yàn)?zāi)軌蛴行гu(píng)估肝癌患者肝儲(chǔ)備功能，有助于預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全，值得關(guān)注。

吲哚菁綠排泄試驗(yàn)；肝臟儲(chǔ)備功能；原發(fā)性肝癌；肝功能不全

原發(fā)性肝癌發(fā)病率高，難以早期診治，預(yù)后較差[1]。目前臨床治療方案以肝切除手術(shù)為主[2]。雖然手術(shù)安全性已較為確切，但仍有大量患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全，嚴(yán)重影響預(yù)后。其出現(xiàn)原因主要是術(shù)前未能準(zhǔn)確評(píng)估患者肝儲(chǔ)備功能，導(dǎo)致肝臟的損傷超過了患者肝臟對(duì)手術(shù)的耐受或代償[3]。評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的方法較多，常見包括血液生化檢測(cè)、肝功能分級(jí)和評(píng)分、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估試驗(yàn)等[4]，均有一定價(jià)值，但尚無指標(biāo)能夠絕對(duì)有效地預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究重點(diǎn)探討了ICG試驗(yàn)對(duì)評(píng)估患者肝儲(chǔ)備功能的價(jià)值，報(bào)道如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

納入2012年6月至2015年6月于我院行手術(shù)治療的74例患者為研究對(duì)象，其中男性53例，女性21例，年齡38～77歲，平均(55.8±12.1)歲。肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)、B級(jí)患者比例61:13。乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎非肝硬化、非乙型肝炎非肝硬化患者比例34:27:13。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

參考第七版《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性肝癌；首次接受肝癌切除術(shù)，且術(shù)前未合并其他重要臟器嚴(yán)重疾患；術(shù)前未接受血管介入治療；術(shù)前均已行ICG排泄試驗(yàn)。排除膽道梗阻、有活動(dòng)性肝病表現(xiàn)、經(jīng)保肝治療轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高、脾切除史或脾栓塞術(shù)史、其他肝病手術(shù)史及不能耐受手術(shù)病例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、方法

所有患者均接受常規(guī)肝癌開腹切除手術(shù)治療，行配套實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)如下項(xiàng)目：

(一) 術(shù)前檢測(cè)項(xiàng)目所有患者均于術(shù)前接受ICG排泄試驗(yàn)及常規(guī)肝功能血液生化指標(biāo)檢測(cè)，同時(shí)參考第七版《內(nèi)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行Child-pugh分級(jí)。ICG排泄試驗(yàn)行脈動(dòng)色素濃度測(cè)定法(PDD)檢測(cè)方案，主要試劑為注射用ICG(遼寧天醫(yī)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20045514，25 mg)，主要儀器為DDG-3300分析儀及相應(yīng)軟件系統(tǒng)(日本光電工業(yè))。流程：①檢測(cè)前將患者身高、體質(zhì)量及空腹血紅蛋白值輸入儀器，患者禁食6 h、禁水4 h，確定患者無碘過敏史后計(jì)算所需ICG量(=0.5 mg/kg體質(zhì)量)；②檢測(cè)時(shí)患者取平臥位，保持安靜放松，穿刺一側(cè)肘正中靜脈，置留置針；③連接裝置，以無菌注射用水5 mL稀釋ICG安瓿后，將溶液快速一次性注入肘正中靜脈，啟動(dòng)儀器，自動(dòng)得出ICGR15及ICGK值。

(二) 術(shù)后檢測(cè)項(xiàng)目術(shù)后根據(jù)患者臨床癥狀及肝功能檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能恢復(fù)情況。肝功能恢復(fù)良好標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未出現(xiàn)腹水、肝性腦病，總膽紅素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L、凝血酶原時(shí)間延長<4 s。未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)即為肝功能不全。

結(jié)　　果

一、術(shù)前Child-pugh分級(jí)與ICGR15及ICGK值關(guān)系

Child A級(jí)患者ICGR15低于Child B級(jí)患者、ICGK值高于Child B級(jí)患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　術(shù)前Child-pugh分級(jí)與ICGR15及ICGK值關(guān)系(±s)

二、術(shù)前ICGR15與其它肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析

術(shù)前ICGR15與術(shù)前白蛋白、前白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與總膽紅素呈負(fù)相關(guān)。經(jīng)Spearman相關(guān)分析，上述相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　術(shù)前ICGR15與術(shù)前其它肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析(±s)

三、術(shù)前ICGR15及ICGK值與術(shù)后肝功能不全關(guān)系

按術(shù)后是否發(fā)生肝功能不全分組后，出現(xiàn)肝功能不全患者，其ICGR15值明顯更高、ICGK值明顯更低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。另按ICGR15<10%(38例)、10%≤ICGR15<20%(24例)、ICGR15≥20%(12例)分組，分別出現(xiàn)6例(15.79%)、11例(45.83%)、8例(66.67%)肝功能不全，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.858，P<0.01)。

表3　術(shù)前ICGR15及ICGK值與術(shù)后肝功能不全關(guān)系(±s)

討　　論

肝儲(chǔ)備功能即肝細(xì)胞功能的最大總和，體現(xiàn)了肝臟損傷后，生理負(fù)荷增加時(shí)肝臟可動(dòng)員的額外代償潛能，因此其能夠反映肝臟對(duì)損傷的最大負(fù)荷[5]。在肝癌及其它肝臟疾病已對(duì)肝臟功能造成損傷的基礎(chǔ)上，行手術(shù)切除將進(jìn)一步損傷肝臟，這極有可能導(dǎo)致術(shù)后肝臟無法代償損傷，形成肝功能不全，影響患者預(yù)后?？梢娦g(shù)前有必要準(zhǔn)確評(píng)估患者肝儲(chǔ)備功能。

目前可行的肝儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)方案較多，常見包括肝功能分級(jí)和評(píng)分方案、血液生化檢驗(yàn)等，Child-pugh為量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)了肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長對(duì)肝儲(chǔ)備功能的影響，已得到醫(yī)療工作者廣泛認(rèn)可。本研究Child A級(jí)肝癌患者ICGR15低于Child B級(jí)肝癌患者、ICGK值高于Child B級(jí)肝癌患者，與秦華等[6]研究結(jié)論一致，提示ICG排泄試驗(yàn)結(jié)果與Child-pugh分級(jí)有良好的一致性；血液生化檢測(cè)則能夠利用血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、ALT等指標(biāo)間接反映肝功能，進(jìn)而指導(dǎo)預(yù)測(cè)肝儲(chǔ)備功能。本研究顯示，ICGR15與術(shù)前白蛋白、前白蛋白及總膽紅素呈顯著相關(guān)性，與馮洪玲等[7]研究結(jié)論一致，提示ICG排泄試驗(yàn)結(jié)果與血液生化檢測(cè)有良好的一致性。因此術(shù)前ICG排泄試驗(yàn)可能確有助于預(yù)測(cè)肝癌患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況。直接對(duì)比也顯示肝功能良好組，其ICGR15明顯更低，而ICGK明顯更高，提示兩指標(biāo)能夠反映術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況。

現(xiàn)行的預(yù)測(cè)方案多無法完全有效地預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全發(fā)生，這是因?yàn)槌Ｓ弥笜?biāo)多不僅僅與肝儲(chǔ)備功能有關(guān)，如血清白蛋白水平還受營養(yǎng)障礙、分解代謝亢進(jìn)等因素影響；血清膽紅素在肝功能處于代償期而未出現(xiàn)膽道梗阻時(shí)，可能仍處于正常水平；Child-pugh分級(jí)雖然便捷，但不能預(yù)測(cè)受打擊時(shí)肝功能的潛在不足，且分級(jí)并不準(zhǔn)確，同一分級(jí)內(nèi)肝癌患者病情可能差異極大[8]。上述問題均嚴(yán)重限制了肝儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。本研究則提示，術(shù)前ICG排泄試驗(yàn)對(duì)肝癌患者肝儲(chǔ)備功能也有一定的預(yù)測(cè)與評(píng)估價(jià)值，其對(duì)傳統(tǒng)檢測(cè)方案有一定的補(bǔ)充價(jià)值，臨床有必要合理結(jié)合該方案。

ICG排泄試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)人體無害、無刺激性，過敏及其它不良反應(yīng)少[9]，同時(shí)其操作簡單，行PDD法除靜脈注射ICG外無需任何穿刺，在床邊即可完成檢驗(yàn)，可迅速獲得結(jié)果，其結(jié)果由儀器自動(dòng)得出，對(duì)醫(yī)療人員專業(yè)技術(shù)需求低。術(shù)前按ICGR15值將肝癌患者分組，可以發(fā)現(xiàn)隨該指標(biāo)升高，患者術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率明顯增加，由此可見術(shù)前檢測(cè)ICGR15值能夠有效預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全，該指標(biāo)越高，出現(xiàn)肝功能不全的可能越高。

但臨床實(shí)踐還指出，ICGR15檢測(cè)結(jié)果>40%時(shí)，分離度可能較差[10]，且檢測(cè)設(shè)備儀器價(jià)格昂貴，此缺陷還有待科技發(fā)展解決。本研究樣本量較少，且未能得出ICG排泄試驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)肝切除范圍的價(jià)值，則有待后續(xù)研究深入探討。

綜上所述，術(shù)前ICG排泄試驗(yàn)對(duì)評(píng)估預(yù)測(cè)肝癌患者肝儲(chǔ)備功能有一定價(jià)值，不同Child-pugh分級(jí)患者，其ICGR15及ICGK有明顯差異，且ICGR15與術(shù)前白蛋白、前白蛋白及總膽紅素呈顯著相關(guān)性。檢測(cè)上述指標(biāo)有助于預(yù)測(cè)術(shù)后肝功能不全，值得關(guān)注。

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(本文編輯：易玲)

2015-11-20)

·臨床與基礎(chǔ)研究·

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