劉曉亮

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急診PTVE-PSE治療門靜脈高壓癥導致的急性消化道大出血的效果觀察

劉曉亮

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(PTVE)聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(PSE)治療門靜脈高壓癥導致的急性消化道大出血的臨床效果。方法回顧性分析門靜脈高壓癥所致急性消化道大出血患者124例，其中行急診PTVE術59例作為對照組，接受急診PTVE術后進一步行PSE術的65例患者作為觀察組。比較兩組患者的術后門靜脈壓力變化情況、住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后6、12、18個月定期隨訪了解兩組患者的再出血發(fā)生情況以及1年病死率。結果兩組患者手術前門靜脈壓無明顯差異(t=0.195，P=0.846)，對照組患者術后較術前門靜脈壓升高(t=-3.195，P=0.002)，觀察組患者術后較術前門靜脈壓明顯下降(t=5.182，P<0.01)。觀察組術后住院天數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.909，P=0.004)；對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，特別是門靜脈高壓性胃腸道病(對照組13例，觀察組4例)以及腹水(觀察組23例，對照組6例)的發(fā)生例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.887，P<0.01)；觀察組患者術后6、12、18個月的再出血發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.740，7.986，19.569；均P<0.05)；觀察組患者隨訪1年病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.673，P=0.017)。結論PTVE術序貫PSE術操作相對簡單，術中創(chuàng)傷小，同時還能降低門靜脈壓力并使其保持在較低水平，降低患者術后再出血率，對門靜脈高壓導致的急性消化道大出血患者具有良好的治療效果。

經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術；部分性脾動脈栓塞術；門靜脈高壓；急性消化道大出血

食管胃底靜脈曲張破裂導致消化道大出血是肝硬化門靜脈高壓的常見并發(fā)癥之一，出血急，且出血量大，致死率高[1]。目前內(nèi)科治療主要有藥物治療、胃鏡下硬化劑注射及橡皮圈套扎等，但止血效果較差，且再出血率高[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE)是目前肝硬化食管胃底靜脈曲張所引發(fā)的急性消化道出血的有效止血手段，但其不能從根本上緩解門靜脈高壓，故而遠期治療效果不佳[3]。部分性脾動脈栓塞術(sect1ial splenic embolization，PSE)可從根本上降低門靜脈壓力，緩解脾功能亢進，但卻不能用于急性消化道出血的止血治療[4]。本研究觀察對比聯(lián)合采用急診PTVE-PSE治療和單純采用PTVE治療的兩組門靜脈高壓癥導致的急性消化道大出血患者術前、術后的相關情況，探討急診PTVE-PSE治療門靜脈高壓癥導致的急性消化道大出血的臨床療效。

資料和方法

一、一般資料

選擇2012年8月至2014年3月在中國醫(yī)科大學生附屬第一醫(yī)院住院治療的門靜脈高壓癥導致的急性消化道大出血患者124例，其中男性79例，女性45例,年齡31～67歲，平均(41.8±5.7)歲。所選擇患者的臨床癥狀及影像學表現(xiàn)均符合門靜脈高壓診斷標準[5]，胃鏡及食管鋇餐等檢查提示患者中度或重度食管胃底靜脈曲張，入院時均表現(xiàn)為急性活動性上消化道出血。肝功能Child-Pugh分級[6]：A級21例，B級78例，C級25例。將接受急診PTVE術后拒絕行PSE術的59例患者作為對照組；而接受急診PTVE術后進一步行PSE術的65例患者作為觀察組。兩組患者在年齡、性別及病程等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

(一)術前常規(guī)檢查術前行常規(guī)肝腎功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)以及心電圖等檢查。行B型超聲、CT或MRI、胃鏡或上消化道鋇餐等檢查。

(二) PTVE術患者取仰臥位，局麻后在數(shù)字減影血管造影導向下，采用21G穿刺針，于右腋中線第7～9肋間進針，穿刺針進入門靜脈后，將超滑導絲引入門靜脈，撤出穿刺針，后沿超滑導絲將7F動脈鞘引入門靜脈，置換5F導管鞘，再將5F Cobra導管引入腸系膜上靜脈或脾動脈，行門靜脈造影并測量門靜脈壓力。觀察胃底食管曲張靜脈情況及其血流方向，再行超選擇插管于諸條曲張靜脈。緩慢注入無水乙醇硬化閉塞血管床，待血流速度減慢后，用彈簧鋼圈栓塞曲張靜脈主干，復查門靜脈造影證實曲張靜脈不再顯影。術后測量門靜脈壓力，透視下將動脈鞘退至肝實質(zhì)時用明膠海綿條或彈簧鋼圈封堵肝內(nèi)穿刺通道。

(三)PSE術觀察組患者于PTVE術后，將5F Yashiro導管超選擇進入脾動脈中下極動脈，推注抗生素后，透視下緩慢注入明膠海綿顆粒，將栓塞范圍控制于60%～70%。測量門靜脈壓力，拔出動脈內(nèi)導管，加壓包扎穿刺點。

三、觀察指標

比較兩組患者的術后門靜脈壓力、住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術后6、12、18個月定期隨訪兩組患者的再出血發(fā)生情況以及1年死亡率。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗, 四格表資料之間的比較采用配對χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

一、兩組患者手術前后門靜脈壓變化以及術后住院天數(shù)的比較

兩組患者手術前門靜脈壓無明顯差異，對照組患者PTVE術后門靜脈壓升高，觀察組患者PTVE+PSE術后門靜脈壓明顯下降。觀察組術后住院天數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

二、兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.887，P<0.01)。特別門靜脈高壓性胃腸道病以及腹水的發(fā)生例數(shù)，明顯高于觀察組。見表2。

三、兩組患者術后6、12、18個月再出血情況以及1年病死率的比較

觀察組患者術后6、12、18個月的再出血發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組患者隨訪1年病死例數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表1　兩組患者的手術前后門靜脈壓變化情況以及術后住院天數(shù)的比較(±s)

表2　兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

表3　兩組患者術后6、12、18個月再出血情況以及1年病死例數(shù)的比較(例)

討　　論

食管胃底靜脈曲張破裂導致的消化道出血是肝硬化門靜脈高壓的常見并發(fā)癥之一，且治療后的再出血率也高達80%[7]。目前經(jīng)內(nèi)鏡硬化和套扎治療是急性食管胃底靜脈破裂出血的首選治療方案[8]，但對于急性大出血患者，由于病情危重、鏡下視野不清、難以閉塞所有曲張動脈等因素，內(nèi)鏡治療無法取得良好療效[9]。

PTVE是在造影導向下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，栓塞曲張靜脈從而達到止血效果[10]。近年來，隨著介入放射學技術的不斷成熟，國內(nèi)外多項臨床研究已證實PTVE在控制門靜脈高壓所致急性消化道大出血、降低其病死率方面具有明顯的優(yōu)越性[11、12]，但是PTVE術會致使門靜脈壓力不同程度地增高，同時促使其建立新的側(cè)支循環(huán)乃至進一步發(fā)展為曲張靜脈。此外，PTVE會提高患者門靜脈高壓性胃病的發(fā)生率[13]。

正常人門靜脈約有20%～30%的血流來自于脾動脈，引起門靜脈高壓的血流大部分來自脾靜脈[14]。PSE一般選擇栓塞中下極脾動脈，使脾靜脈血流量減少1/3～1/2，從而降低門靜脈壓力，降低出血風險。此外，部分脾實質(zhì)壞死可糾正脾功能亢進、減少血細胞尤其是血小板的數(shù)量，從而減輕患者的出血傾向[15]。

本研究結果表明，PTVE術后患者的門靜脈壓升高，而PTVE術序貫PSE術后患者的門靜脈壓明顯下降。同時PTVE術后患者腹水以及門靜脈高壓性胃腸道病發(fā)生率明顯高于PTVE序貫PSE術患者，均證實PTVE術會不同程度地升高患者的門靜脈壓力，適合于食管胃底靜脈曲張破裂導致的消化道出血的急性止血，而PTVE術后進一步行PSE術能顯著降低患者的門靜脈壓力，對于食管胃底靜脈曲張破裂導致的消化道出血遠期治療效果較好。此外，PTVE序貫PSE術患者，術后6、12、18個月的再出血發(fā)生率和隨訪1年病死率均明顯低于單純行PTVE術患者，說明PTVE術后序貫PSE術能有效降低患者的再出血率及病死率，提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

綜上所述， PTVE術序貫PSE術操作相對簡單，術中創(chuàng)傷小，同時還能降低門靜脈壓力，降低患者術后再出血率，對門靜脈高壓導致的急性消化道大出血患者具有良好的治療效果。

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(本文編輯：錢燕)

Effect of percutaneous transhepatic variceal embolization and sect1ial splenic embolization on acute gastrointestinal hematorrhea caused by portal hypertension

LIUXiao-liang.

EmergencyDesect1mentofTheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

ObjectiveTo investigate the effect of percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) combined with sect1ial splenic embolization (PSE) on acute gastrointestinal hematorrhea caused by portal hypertension. MethodsOne hundred and twenty-four patients with acute gastrointestinal hematorrhea caused by portal hypertension in our hospital from August 2012 to March 2014 were retrospectively analyzed. Fifty-nine patients merelyt=0.195,P=0.846), but significantly decreased (t=5.182,P<0.01) in treatment group after operation. Comparing with control group, treatment group showed significantly higher postoperative hospital days (t=2.909,P=0.004), and significantly lower postoperative complications, rebleeding rate (6-month, 12-month, 18-month) and 1-year mortality (χ2=32.887,P<0.01,χ2=5.740,7.986,19.569,P<0.05andχ2=5.673,P<0.05), respectively. ConclusionSequential combination therapy of PTVE with PSE brings obvious advantage of easy operation and minimal wound during operation. For patients with acute gastrointestinal hematorrhea caused by portal hypertension, it has not only shown good performance on hemostasis, but also decreased the portal venous pressure and rebleeding rate after operation.

PTVE in control group, while sixty-five patients

PSE after PTVE in treatment group. Portal venous pressure, postoperative complications, rebleeding rate (6-month, 12-month, 18-month) and 1-year mortality were compared between the two groups. ResultsCompared to pre-operation, the portal venous pressure significantly increased in control group (

Percutaneous transhepatic variceal embolization; Partial splenic embolization; Portal hypertension; Acute gastrointestinal hematorrhea

2016-02-24)

110001沈陽中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科