陳璐　周惠娟　郭斯敏　趙剛德　莫瑞東　郭清　湯偉亮　蔡偉　王暉　謝青

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·論著·

HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者基于聚乙二醇干擾素-α 24周應(yīng)答采用不同治療方案的療效及預(yù)測因素分析

陳璐周惠娟郭斯敏趙剛德莫瑞東郭清湯偉亮蔡偉王暉謝青

目的通過研究HBeAg陽性慢性乙型肝炎初治患者接受聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)24周，根據(jù)RGT策略給予不同的治療方案，分析比較其療效及預(yù)測因素。方法收集87例初治選用足量Peg-IFN-α的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，24周時根據(jù)應(yīng)答情況接受不同序貫單藥或聯(lián)合治療，分別為a：有早期應(yīng)答者繼續(xù)Peg-IFN-α治療至48周(n=20)；而對于無早期應(yīng)答者采用3種治療方案，即b：繼續(xù)單藥Peg-IFN-α治療至48周(n=17)；c：Peg-IFN-α單藥延長治療至96周(n=25)；d：在Peg-IFN-α基礎(chǔ)上聯(lián)合恩替卡韋并延長治療至96周(n=25)。比較分析各組之間的療效及應(yīng)答的預(yù)測因素。結(jié)果治療結(jié)束時，a組較b組，d組較c組HBsAg、HBV DNA下降均有明顯增加(P值分別為0.0194、0.041以及0.0008、0.0035)。96周治療患者(無論單藥還是聯(lián)合)在治療結(jié)束時達到HBsAg≤1000 IU/mL且HBeAg(-)的患者均較b組增加(P=0.0384)；治療結(jié)束時d組較c組HBeAg下降增加，對HBeAg消失及血清學轉(zhuǎn)換有一定的作用，但差異無統(tǒng)計學意義；基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者，治療結(jié)束后d組較c組DNA轉(zhuǎn)陰率、以及獲得HBsAg下降≥2 lg IU/mL且HBV DNA轉(zhuǎn)陰的患者都明顯增加(P分別為0.0228和0.0237)。結(jié)論對于無早期應(yīng)答患者，延長干擾素療程并同時加用核苷類藥物可以提高HBsAg及HBV DNA載量下降的幅度?；€HBsAg≥1500 IU/mL的患者，仍可選擇聯(lián)合核苷類藥物并延長的治療方案。

肝炎，慢性，乙型；聚乙二醇干擾素；恩替卡韋；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎e抗原

提高慢性乙型肝炎(CHB)患者抗病毒治療的病毒學、血清學應(yīng)答率是目前抗病毒治療的研究熱點和難點[1-2,4]，尋找優(yōu)化治療方案，提高患者應(yīng)答率，縮短治療時間是CHB治療領(lǐng)域亟待解決的問題。由于目前的臨床研究未能給出聯(lián)合治療明顯優(yōu)于干擾素單藥治療的有力證據(jù)，如長效干擾素初始聯(lián)合拉米夫定與單藥干擾素比較并無明顯差異[5,6]，因此目前未將聯(lián)合治療寫入指南推薦[3,7]。近25%的初治HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者使用聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)治療能夠達到早期應(yīng)答，即HBsAg≤1500 IU/mL、HBV DNA<1×105IU/mL，這類患者繼續(xù)Peg-IFN-α至48周，停藥后24周應(yīng)答率可以高達45%。然而仍有75%患者在治療24周時應(yīng)答不佳。本研究根據(jù)RGT策略，即根據(jù)治療24周應(yīng)答情況，給予患者不同治療方案，分析比較不同方案之間的療效及預(yù)測因素，試圖尋找對于24周應(yīng)答不佳患者的優(yōu)化治療策略。

資料和方法

一、研究對象

2007年1月至2015年10月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科就診的CHB患者中，選擇HBeAg、HBV DNA陽性并且經(jīng)Peg-IFNα-a(派羅欣 180 μg/周)初治的患者87例，治療24周時根據(jù)患者是否達到早期應(yīng)答給予不同治療方案：a. 有早期應(yīng)答者繼續(xù)Peg-IFN-α治療至48周(IFN 48W ER，n=20)；無早期應(yīng)答者根據(jù)患者意愿采取3種治療方案：b. 繼續(xù)單藥Peg-IFN-α治療至48周(IFN 48W NER，n=17)；c.Peg-IFN-α單藥延長治療至96周(IFN 96W NER，n=25，其中缺失10例，3例因不良反應(yīng)停藥，7例數(shù)據(jù)缺失，最后共有15例進入分析)；d.在Peg-IFN-α基礎(chǔ)上聯(lián)合恩替卡韋并延長治療至96周(IFN 96W+ETV，n=25，其中缺失8例，2例因不良反應(yīng)停藥，6例數(shù)據(jù)缺失，最后共有17例進入分析)。CHB診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]。排除標準：同時感染其他肝炎病毒、HIV等，合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝炎或自身免疫性肝病等。

二、觀察指標

在基線、治療24周及治療結(jié)束時分別檢測患者血清HBV DNA、HBV血清學標志物、肝功能、HBsAg定量和HBeAg定量。

三、檢測方法

使用上海羅氏公司Light Cycle 1.2全自動實時熒光定量PCR檢測HBV DNA載量，檢測下限為500 IU/mL；HBsAg定量采用美國雅培i2000SR免疫發(fā)光檢測系統(tǒng)并進行稀釋定量檢測。日本Hitachi全自動生物化學儀檢測肝功能；ELISA法(美國雅培i2000SR免疫發(fā)光檢測系統(tǒng))檢測HBV血清學標志物。

四、統(tǒng)計學處理

采用Graphpad Prism6軟件處理。HBsAg兩組比較采用t檢驗，其余均采用Fisher檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一、一般情況

87例CHB患者，除治療過程中因不良反應(yīng)停藥及數(shù)據(jù)資料不全的18例，最后共有69例納入分析。a組有20例，其中男性18例，女性2例，平均年齡33歲；b組有17例，其中男性12例，女性5例；c組有15例，其中男性9例，女性6例；d組有17例，其中男性14例，女性3例。a與b組患者性別、年齡、基線ALT、AST、HBeAg均差異無統(tǒng)計學意義，但b組HBsAg基線水平明顯高于a組(P=0.0313)。c與d組兩組患者的性別、年齡分布以及基線ALT、AST均差異無統(tǒng)計學意義，但d組的HBeAg基線明顯高于c組(P=0.0047)，而兩組間的HBsAg差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

二、治療結(jié)束時各組間的療效比較

(一)治療結(jié)束時各組HBsAg比較治療結(jié)束時，a組患者HBsAg為1.58 lg IU/mL，b組為0.588 lg IU/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0194)；治療結(jié)束時d組患者的HBsAg為1.328 lg IU/mL，c組為0.616 lg IU/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0411)；但c組與b組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.5217)。

(二)治療結(jié)束時各組HBV DNA水平比較治療結(jié)束時，a組患者HBV DNA為9.341 lg拷貝/mL，b組為4.335 lg拷貝/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0008)；治療結(jié)束時d組患者的HBV DNA為12.86 lg拷貝/mL，c組為8.93 lg拷貝/mL，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0035)，同時c組較b組的下降也明顯增加(P=0.0033)。

(三)各組無早期應(yīng)答患者治療結(jié)束時療效比較治療結(jié)束時，c組或者d組患者達到HBsAg≤1000 IU/mL且HBeAg(-)的例數(shù)較b組明顯增加，分別為8例和0例，且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0384)。

三、基線HBsAg水平對療效的影響和預(yù)測

進一步分析基線HBsAg水平對治療效果的影響和預(yù)測，發(fā)現(xiàn)即使對于基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者，即基線條件“較差”的患者來說，雖然治療效果較基線HBsAg<1500 IU/mL的患者要差(結(jié)果未提供)，但對于該類患者在治療結(jié)束時d組較c組達到HBV DNA轉(zhuǎn)陰的明顯增加，且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0228)(圖1A)。除此之外，對于該類基線條件“較差”的患者，在治療結(jié)束時達到HBsAg下降≥2 lg IU/mL且同時HBV DNA轉(zhuǎn)陰的患者d組也明顯多于c組(P=0.0237)(圖1B)。

表1　入組患者臨床基線特征(±s)

圖1　基線HBsAg≥1500 IU/mL的患者采用不同治療方案對療效的預(yù)測

討　　論

目前臨床上已經(jīng)廣泛使用核苷類藥物與長效干擾素治療CHB，但兩種藥物均存在一定程度的局限性，如長期使用核苷類藥物能夠達到病毒學抑制但很少獲得血清學應(yīng)答[8,9]。有研究表明，長期使用核苷類藥物52年能夠獲得HBsAg清除，因此終身服藥成了很多患者必須要面對的選擇[10]。雖然長效干擾素能夠大大縮短用藥時間，提高患者血清學應(yīng)答率，但48周的單藥長效干擾素治療效果仍然不盡人意，而且由于諸多不良反應(yīng)使其應(yīng)用受到了一定的限制[11]。越來越多的證據(jù)表明，聯(lián)合核苷類藥物與長效干擾素或者在核苷類藥物治療基礎(chǔ)上換用長效干擾素能夠提高患者血清學應(yīng)答[12]，通過RGT方法能夠?qū)ふ业礁匣颊邆€體特異性的治療。

本研究各組患者ALT、AST水平在基線時無明顯差異，但a組與b組的HBsAg水平及c組與d組的HBeAg水平均有明顯差異。a組患者基線HBsAg水平低于b組患者，這與a組患者能夠在治療24周達到早期應(yīng)答有一定的關(guān)系。

各組治療結(jié)束時療效分析發(fā)現(xiàn)，a組較b組患者HBsAg和HBV DNA均明顯下降，表明早期應(yīng)答對治療結(jié)束時可獲得的療效是一種預(yù)測因素。而d組患者HBsAg、HBV DNA下降都明顯高于c組，提示對于未達到早期應(yīng)答的患者采用延長Peg-IFN-α加聯(lián)合ETV的治療方案，可以使這些患者更多獲益。將b組與c+d組患者進行比較發(fā)現(xiàn)，c+d組患者在清除HBeAg方面明顯高于b組患者，這也表明對于無早期應(yīng)答的患者，通過延長干擾素療程或在延長過程中加用ETV均可明顯提高療效。

本研究還分析了基線HBsAg水平對療效的預(yù)測。發(fā)現(xiàn)HBsAg≥1500 IU/mL的患者較基線HBsAg<1500 IU/mL的患者難以獲得較好的治療效果，但是根據(jù)RGT方案采用不同方法治療后，能夠在治療結(jié)束時達到HBV DNA轉(zhuǎn)陰的患者在d組最多，甚至高于有早期應(yīng)答(a組)的患者。另外，在治療結(jié)束時能夠達到HBsAg下降≥2 lgIU/mL并且合并有HBV DNA轉(zhuǎn)陰的患者d組也明顯多于c組。表明對于基線HBsAg較高的患者，有預(yù)見性的采用延長加聯(lián)合的治療方法，能夠提高療效。

本研究中a組較b組，d組較c組在HBeAg清除及血清學轉(zhuǎn)換方面均有一定優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學意義，其可能的原因：①納入患者例數(shù)較少；②d組患者基線HBeAg水平明顯高于c組患者，d組可能難治患者更多。

本研究為CHB患者優(yōu)化治療提供一些新方案的研究數(shù)據(jù)，尤其是對一些初始選擇長效干擾素24周未達到早期應(yīng)答的患者，通過RGT治療策略可以提供一些有意義值得大樣本嘗試的優(yōu)化治療方案。另外，通過RGT治療策略制定個體化治療，盡早改變治療方案，通過延長及聯(lián)合干擾素和核苷類藥物是提高這些難治性CHB患者療效的重要途徑，同時基線水平指標也能在一定程度上預(yù)測患者的療效，因此綜合各因素，對患者實施個體化、動態(tài)監(jiān)測的治療是目前解決難治性CHB的趨勢。

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[3]Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009, 50:661-662.

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[7]European Association for the Study of Liver Disease. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012, 57:167-185.

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(本文編輯：錢燕)

Efficacy and predictive factors of sequential-combination therapy of Peglyated interferon followed with nucleoside analogues for HBeAg positive chronic hepatitis B patients

CHENLu,ZHOUHui-juan,GUOSi-min,ZHAOGang-de,MORui-dong,GUOQing,TANGWei-liang,CAIWei,WANGHui,XIEQing.

theDesect1mentofInfectiousDisease,ShanghaiJiaoTongUniversityMedicalSchoolRuijinHospital,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:ZHOUHui-juan,Email：13621619733@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and predictive factors of sequential-combination therapy based on respond guided treatment (RGT) for the Peg-IFN-α treated HBeAg positive chronic hepatitis B (CHB) patients. MethodsAccording to the 24-week treatment results, 87 patients whoP=0.0194, 0.041 and d versus c,P= 0.0008, 0.0035). At the endpoint of patients with 96-weeks treatment (group c and d), the rates of HBsAg (less than 1000 IU/mL) and HBeAg loss were significantly higher than those in group B (P=0.0384). Moreover, HBeAg decreased more obviously in group d than that in group c, with no statistically significance in HBeAg loss and seroconversion. Baseline HBsAg level was speculated to be a predictive factor for the efficiency, because patients with HBsAg ≥ 1500 IU/mL achieved more HBV DNA loss and HBeAg decrease in group d than those in group c (P=0.0228 and 0.0237). ConclusionSequential and combining treatment could make patients achieve more HBsAg and HBV DNA loss, with no significant difference in HBeAg loss or serum conversion. Meanwhile, 96-week Peg-IFN-α monotherapy or sequential Peg-IFN-α plus ETV therapy could lead to more HBeAg loss, and we further demonstrate that the baseline level of HBsAg would be an important predict factor for the efficacy.

Peg-IFN-α as their initial treatment were divided into four groups to

ifferent treatments. In patients with early response (group a), Peg-IFN-α treatment was extended to 48 weeks. Among patients with non-early response (NER), 20 patients remained on Peg-IFN-α monotherapy for another 24 weeks (group b), 17

Peg-IFN-α monotherapy up to totally 96 weeks (group c) and 25

entecavir (ETV) added onging Peg-IFN-α therapy up to totally 96 weeks (group d). ResultsThe reductions of HBsAg and HBV DNA were more obvious in a and d group than those in b and c group, respectively ( a versus b,

Hepatitis B, Chronic; Peglyated interferon; ETV; HBsAg; HBeAg

2016-02-19)

國家自然科學基金資助項目(81171569)；上海市科委優(yōu)秀學術(shù)帶頭人項目(12XD1403600)；國家十二五科技重大專項(2012ZX10002007-002-004、2012ZX10002004-003、2012ZX10002003-003-012、2013ZX10002001-001-004)；上海市領(lǐng)軍人才資助項目；國家臨床重點專科建設(shè)項目(感染病學)；第四輪上海市公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學科建設(shè)項目(15GWZK0102)

200025上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科

周惠娟，Email：13621619733@163.com