劉君穎　趙文霞　李素娟　賀照霞　劉　瑋　余海洋

?

【臨床研究】

疏肝解毒攻下法治療ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥*

劉君穎趙文霞△李素娟賀照霞劉瑋余海洋

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科(鄭州 450000)

摘要：目的觀察疏肝解毒攻下法中藥灌腸顆粒對ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥的影響。方法將87例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組在ERCP術(shù)后，應(yīng)用抗生素等一般基礎(chǔ)治療，并給予每小時(shí)0.25mg生長抑素持續(xù)泵入72小時(shí)，治療組在對照組基礎(chǔ)上，ERCP術(shù)后立即給予疏肝解毒攻下法中藥顆粒高位保留灌腸，200ml/次，每日2次，連續(xù)3日。觀察兩組治療前后AMS的水平，PEP發(fā)生率，腹脹、上腹痛等臨床癥狀，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后1d相比較，治療組在降低患者AMS水平、緩解上腹痛、消除腹脹方面優(yōu)于對照組(P< 0.05)。結(jié)論ERCP術(shù)后應(yīng)用疏肝解毒攻下法中藥顆粒保留灌腸，可有效降低AMS水平，治療上腹痛、腹脹等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：疏肝解毒攻下法; ERCP; PEP

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已成為治療大多數(shù)膽、胰管疾病的首選，但ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和術(shù)后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis，PEP)仍然是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后腹脹、上腹痛等不適癥狀也是困擾患者的常見并發(fā)癥，有時(shí)也會(huì)誘發(fā)高淀粉酶血癥和PEP的發(fā)生。我科在ERCP術(shù)后應(yīng)用疏肝解毒攻下法預(yù)防和治療此類并發(fā)癥，取得了一定療效。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究所有觀察病例均來自河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院患者。87例中男44例，女43例，年齡18～60歲，平均41.2歲，隨機(jī)分成治療組44例、對照組43例，2組基本資料一致，組間具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合ERCP手術(shù)適應(yīng)癥，行ERCP及乳頭切開術(shù)(EST)術(shù)患者，男女不限；②年齡18～65歲；③簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②ERCP術(shù)前已有胰腺炎或高淀粉酶血癥者；③既往有十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)史或膽總管十二指腸吻合術(shù)后者；④有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病者；⑤有嚴(yán)重結(jié)直腸疾病不宜灌腸者；⑥不愿意簽訂知情同意的患者。

1.4治療方法

1.4.1ERCP手術(shù)操作要求2組觀察病例，全部選用PENTAX-2790K十二指腸鏡進(jìn)行ERCP操作，造影劑選用碘海醇，用生理鹽水稀釋成30%，手術(shù)由本項(xiàng)目負(fù)責(zé)人獨(dú)立完成。2組病例情況：治療組膽管結(jié)石(取石術(shù))38例，膽管狹窄(支架置入術(shù))6例；對照組膽管結(jié)石(取石術(shù))36例，膽管狹窄(支架置入術(shù))7例。術(shù)中常規(guī)插管造影后，明確結(jié)石部位及大小，再行EST及膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，據(jù)患者情況施行碎石術(shù)、取石術(shù)等?；颊咝g(shù)前6h、術(shù)后24h禁食禁水，術(shù)中給予插管及靜脈丙泊酚持續(xù)泵入麻醉，取石患者術(shù)后常規(guī)予以鼻膽管引流，記錄24h引流量。2組ERCP手術(shù)操作時(shí)間平均在30min，無明顯差異。

1.4.2對照組ERCP術(shù)后，應(yīng)用抗生素、維持水電解質(zhì)平衡等一般基礎(chǔ)治療。術(shù)后立即給予生長抑素(每小時(shí)0.25mg)持續(xù)泵入72小時(shí)。

1.4.3治療組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后立即給予疏肝解毒攻下法中藥灌腸顆粒劑高位保留灌腸(38～40℃)，200ml/次，每日2次，連續(xù)3日。疏肝解毒攻下法中藥灌腸顆粒組成：柴胡15 g，白芍15 g，生大黃15 g，黃芩9 g，胡黃連9 g，木香9 g，延胡索9 g等(所用中藥飲片顆粒劑由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。灌腸方法：將所有中藥顆粒劑混勻后倒在治療碗中，加入溫開水200ml，攪拌均勻，用水溫計(jì)測溫度，溫度為38℃～40℃。操作前先右側(cè)臥位，放平床頭，抬高臀部10cm。用一次性50ml注射器抽取藥液，連接石蠟油潤滑后的一次性無囊導(dǎo)尿管，排盡氣體，緩慢插入肛門，并用手固定，緩慢注射。插入深度20～25cm，囑患者做深呼吸，放松腹肌及肛門括約肌，如遇到阻力可稍移動(dòng)導(dǎo)管后再插，灌完后囑患者保留藥液1h以上。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1ERCP術(shù)前2h、術(shù)后第1d和第3d血清淀粉酶(AMS)水平。

1.5.2ERCP術(shù)前1d和ERCP術(shù)后第1d和第3d的典型臨床表現(xiàn)，主要包括腹脹、上腹痛。評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：上腹痛：重度(VAS評分8～10)4分，中度(VAS評分4～7)3分，輕度(VAS評分1～3)2分，無痛(VAS評分0)0分；腹脹：腹脹難忍>6h為4分，腹脹明顯但可忍、<6h為3分，腹脹輕度<3h為2分，無腹脹為0分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將所得數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生情況87例中術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥22例，其中治療組12例，對照組10例，兩組比較無明顯差異(P>0.05)；PEP共發(fā)生3例，均為輕型胰腺炎，其中治療組2例，對照組3例，兩組比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生情況比較　(例，%)

注：1)與對照組比較P>0.05

2.22組治療前后血清淀粉酶的比較結(jié)果顯示術(shù)前2 小時(shí)、術(shù)后3d兩組AMS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組ERCP術(shù)前、術(shù)后AMS(U/L)的比較　(例，

注：與對照組比較1)P>0.05，與對照組比較2)P< 0.05

2.32組上腹痛、腹脹癥狀改善情況比較術(shù)前2組上腹痛、腹脹積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后1d：上腹痛及腹脹積分比較，治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后3d：治療組和對照組無明顯差異(P>0.05)。見表3、表4。

表3　腹痛改善情況比較　(例，

注：與對照組比較1)P>0.05，與對照組比較2)P< 0.05

表4　腹脹改善情況比較　(例，

注：與對照組比較1)P< 0.05，與對照組比較2)P<0.05

3　討論

ERCP術(shù)是肝膽胰疾病的重要診治手段之一。隨著近年ERCP技術(shù)的改進(jìn)和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯的下降，但PEP和高淀粉酶血癥的發(fā)生率卻無顯著改變，成為ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前對PEP發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不清楚，可能與機(jī)械、化學(xué)、感染及細(xì)胞因子等因素有關(guān)[1,2]。

PEP的預(yù)防措施主要包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。機(jī)械預(yù)防較為行之有效的方法就是胰管內(nèi)支架置入，對可能發(fā)生PEP的患者，術(shù)中在胰管內(nèi)置入一根直徑5-7Fr、長約3～5cm的塑料支架，以預(yù)防PEP的發(fā)生。藥物預(yù)防PEP目前主要集中在生長抑素及其類似物[3,4]、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)[5]等藥物。

中醫(yī)藥治療PEP既往臨床報(bào)道較少，與中醫(yī)院開展ERCP手術(shù)較少有關(guān)。但是，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對急、慢性胰腺炎的治療確有良好效果。我們在前期治療急性胰腺炎的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上[6]，針對PEP的發(fā)病特點(diǎn)，采用疏肝解毒攻下法作為治療PEP的基本治法，使用相應(yīng)的中藥顆粒保留灌腸，患者更易接受，依從性更高，充分發(fā)揮了中藥簡便廉驗(yàn)的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示：治療組在改善患者術(shù)后1d的腹痛腹脹癥狀及降低AMS水平方面均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。2組患者ERCP術(shù)前以上腹痛癥狀多見，術(shù)后1d治療組在緩解上腹痛方面優(yōu)于對照組。2組患者術(shù)前腹脹癥狀少見，術(shù)后2組腹脹積分明顯高于術(shù)前，與ERCP操作過程中，注入較多氣體有關(guān)，對照組腹脹積分明顯高于治療組，說明治療組在緩解腹脹方面明顯優(yōu)于對照組，疏肝解毒攻下法中藥顆粒灌腸后，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，排空腸內(nèi)蓄積氣體，減輕腹脹發(fā)生。

綜上所述， ERCP術(shù)后應(yīng)用疏肝解毒攻下法中藥灌腸顆粒，可有效降低AMS水平，改善患者上腹痛及腹脹癥狀，值得臨床推廣并進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review[J]. Gastrointest Endosc,2004,59(7):845-864.

[2]Wang P. Li ZS, Liu F. et a1. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study[J]. Am J Gastroenterol. 2009,104(1):31-40.

[3]李兆申，張文俊，潘雪，等.奧曲肽預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心隨機(jī)對照臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004, 21(5):301-305.

[4]Manes G, Ardizzone S, Lombardi G, et al. Efficacy of postprocedure administration of gabexate mesylate in the prevention of post-ERCP pancreatitis: a randomized, controlled, multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2007,65(7): 982-7.

[5]Rasoul Sotoudehmanesh，Morteza Khatibian，Shadi Ko lahdoozan，et a1.Indomethacin May Reduce the Incidence and Severity of Acute Pancreatitis After ERCP[J].Am J Gastroenterol，2007,102(5)：978-983.

[6]楊國紅,王曉,李春穎. 中藥四聯(lián)療法分期辨證優(yōu)化治療急性胰腺炎[J]. 中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(14):301-304.

*基金項(xiàng)目：河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目，課題名稱：清胰灌腸方治療ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉血癥的臨床研究(No.132102310493)

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.021

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1564-03

收稿日期：(本文校對：馬素平2015-08-12)

Dispersing Stagnated Liver Qi for Removing Toxic Substance and Catharsis Therapy in the Treatment of Common Complications after ERCP

LIU JunyingZHAO WenxiaLI SujuanHE ZhaoxiaLIU WeiYU Haiyang

(Department of Hepatology and Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM, Henan, Zhengzhou 450000, China)

Abstract：ObjectiveTo observe the effect of Chinese medicine Guanchang granule of dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis on common complications after ERCP. Methods87 patients were randomly divided into treatment group and control group. After ERCP, the control group used antibiotics and general therapy, 0.25mg per hour somatostatin continuous pump for 72 hours, and the treatment group on the basis of the control group was given Chinese medicine Guanchang granule of dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis, 200ml/ time, 2 times a day, for 3 consecutive days. The level of AMS and abdominal distension, abdominal pain clinical symptoms in two groups before and after treatment was observed, and statistical analysis was carried out. ResultsOne day after operation, the treatment group was superior to the control group in reducing the AMS level, relieving pain and abdominal distension (P<0.05). ConclusionChinese medicine Guanchang granule of dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis can effectively decrease the level of AMS, and treat upper abdominal pain and abdominal distention after ERCP.

Key words：Dispersing stagnated liver qi for removing toxic substance and catharsis method; ERCP; PEP