馮銳　鄭穎　李東　陳聞萍　尉曉然　劉江　杜文力

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靜脈用藥調(diào)配室工作流程優(yōu)化對醫(yī)護(hù)人員滿意度及工作效率的影響

馮銳鄭穎李東陳聞萍尉曉然劉江杜文力

目的優(yōu)化靜脈用藥調(diào)配室的工作流程，提高工作效率和工作質(zhì)量。方法總結(jié)不同階段的流程，查找問題，提出改進(jìn)方案并對效果進(jìn)行評價。結(jié)果優(yōu)化后的流程使所配備員工減少15人，不但差錯發(fā)生率明顯降低，而且工作效率提高，保障了患者靜脈用藥安全，提高了服務(wù)患者滿意度。結(jié)論優(yōu)化流程對靜脈用藥調(diào)配室的建設(shè)起著至關(guān)重要的作用。

靜脈用藥調(diào)配室；工作流程；優(yōu)化；效果

近年來，隨著人們對靜脈藥物安全使用意識的增強(qiáng)，使得靜脈用藥調(diào)配室(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)迅速發(fā)展，其對醫(yī)院作用越發(fā)明顯[1]。PIVAS是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[2]。我院是以腫瘤為特色的綜合三甲醫(yī)院，PIVAS在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中具有重要的臨床意義[3]，為了改善職業(yè)暴露，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受危害藥物傷害，保護(hù)環(huán)境、防止危害藥物的污染，建立靜脈用藥調(diào)配室顯得尤為重要。我院靜脈用藥調(diào)配室于2009年建成并正式運(yùn)行，運(yùn)行初期，由于工作量較小，流程能夠適應(yīng)需要，但隨著工作量不斷增大，出現(xiàn)了工作步驟繁瑣，差錯率和破損率較高，工作效率較低的的現(xiàn)象，流程弊端逐漸凸顯。因此，我科不斷研究摸索，對工作流程進(jìn)行優(yōu)化，以其提高整體工作效率、加強(qiáng)藥品有效管理，提高工作質(zhì)量[4]。

1　資料與方法

1.1一般資料我院 PIVAS 與住院藥房相連，由配置間、一二更、藥品放置間、核對包裝間、更衣間、針劑庫、審方區(qū)組成，其中配置間配備6臺水平層流臺和5臺生物安全柜，分別用于配置營養(yǎng)類藥物及普通藥物和細(xì)胞毒性藥物及抗生素，人員組成為藥護(hù)人員混合模式，現(xiàn)承擔(dān)22個病區(qū)的配置任務(wù)，日配置量3 000袋左右。與病區(qū)配置輸液的簡單流程相比，靜脈用藥集中調(diào)配增加了審核、貼簽、擺藥、核對、檢查、包裝封口、計(jì)數(shù)、運(yùn)送、成品接收等環(huán)節(jié),雖然保證了成品的安全性，但多環(huán)節(jié)可能增加了發(fā)生差錯的可能性[5]。

1.2PIVAS工作流程臨床醫(yī)生錄入醫(yī)囑→護(hù)士核對醫(yī)囑→醫(yī)囑信息傳送至靜脈用藥調(diào)配室→藥師審核醫(yī)囑的合理性→按批次及病區(qū)打印每一組輸液標(biāo)簽→按照標(biāo)簽逐一排藥→進(jìn)配置間前逐一復(fù)核→配置藥品→成品核對→打包→送至各病區(qū)→病區(qū)護(hù)士核對袋數(shù)、簽收[6]。 這種模式適合配置量較少的前期工作模式。

1.3調(diào)查對象PIVAS流程優(yōu)化滿意度調(diào)查，與相關(guān)的22個臨床科室聯(lián)系，對主要負(fù)責(zé)接藥和處理PIVAS的2名護(hù)士和本科室臨床主要負(fù)責(zé)患者醫(yī)囑的2名醫(yī)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，對護(hù)士主要詢問成品質(zhì)量、配送速度、服務(wù)態(tài)度和患者輸液情況，對醫(yī)生主要詢問臨床溝通效果和信息反饋情況，并對優(yōu)化前后進(jìn)行比較。工作效率比較，以PIVAS優(yōu)化流程前后，在服務(wù)病區(qū)和工作量幾乎不變的情況下，對PIVAS工作需要人數(shù)、發(fā)生差錯率、擺藥時間和速度，物耗進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。

1.4流程優(yōu)化方法

1.4.1審方環(huán)節(jié)、標(biāo)簽打印的優(yōu)化：①優(yōu)化前審方藥師審核完醫(yī)囑還需要進(jìn)行排藥，優(yōu)化后把審方藥師獨(dú)立出來，只負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑和處理情況。②審方系統(tǒng)醫(yī)囑審核功能較差，提取醫(yī)囑按科進(jìn)行，打包和配置的醫(yī)囑全部在一起[7]。優(yōu)化后系統(tǒng)自動審核醫(yī)囑，并且審方系統(tǒng)可按照科室要求自行維護(hù)，提取醫(yī)囑優(yōu)先選項(xiàng)為藥品，打包和配置醫(yī)囑分開，例如根據(jù)醫(yī)囑提交時間、科室用藥習(xí)慣、每批液體體積限制三方面進(jìn)行批次劃分，可單獨(dú)使用一種條件劃分批次，也可組合使用兩種以上條件，均可具體到每一種藥，同時輔以用藥體積分配，自動生成的批次顯示在標(biāo)簽上，發(fā)藥結(jié)束后可同時打印病區(qū)批次報表，方便臨床接收藥品，不會出現(xiàn)批JP2次混亂現(xiàn)象。③優(yōu)化前長期醫(yī)囑提取時間為上午10∶00左右，中間工作量大，時間緊，并且經(jīng)常發(fā)生提完醫(yī)囑病區(qū)出現(xiàn)退藥、換品種、醫(yī)囑開錯的現(xiàn)象，增加了工作量；優(yōu)化后統(tǒng)一下午3∶30提取醫(yī)囑，這個時間點(diǎn)醫(yī)囑一般都已完成，醫(yī)囑更改較少，統(tǒng)一提取醫(yī)囑，節(jié)約了時間，提高了工作效率。④優(yōu)化前打印雙標(biāo)簽，只能進(jìn)行簡單的分批次，主要靠審方藥師手動更改批次，需要在每個標(biāo)簽上蓋章，優(yōu)化后只需打印單標(biāo)簽，按照各個科室用藥規(guī)律自動排出批次，掃描標(biāo)簽即可。并且標(biāo)簽根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥調(diào)配中心》驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，對于有特殊使用的藥品，將使用的高危藥品標(biāo)志、貴重藥標(biāo)志、用藥提示(如避光、滴速、儲存時間等)自動生成在輸液標(biāo)簽上[8]，提醒臨床正確輸注該藥品，確保用藥安全。

1.4.2排藥環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前審方人員打印出匯總單，由藥工去住院藥房拿藥，拆包后遞入PIVAS，排藥藥師需要再審核一遍，造成重復(fù)工作；優(yōu)化后排藥人員在配置倉外工作，直接取藥拆包，對可能產(chǎn)生的錯誤比較清楚。②優(yōu)化前排藥人員為雙人核對，要求為藥師，按照科室排藥；優(yōu)化后為藥護(hù)混合，施行流水線作業(yè)，每一崗位由一人負(fù)責(zé)。③優(yōu)化前一組藥一個筐，一般壘的很高，造成占用空間大，傾斜倒塌造成藥品破損，空筐擦洗時間長，并且擺放不方便的弊端；優(yōu)化后按照同一批次相同藥品出簽排藥，可以滿足集中拿藥和排藥的要求，只需少量空筐。由于 PIVAS 匯集了全院住院患者的用藥醫(yī)囑，藥量較多的品種比較集中,針對這種情況，PIVAS采用了集中擺藥、輔助沖配方法，即按藥品生成標(biāo)簽，不單獨(dú)對某一張標(biāo)簽擺藥，而是匯總該藥品當(dāng)日用量，集中取藥。

1.4.3沖配環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前沖配人員為護(hù)士，自查自加；優(yōu)化后操作臺一名藥師一名護(hù)士，藥師負(fù)責(zé)擺藥和準(zhǔn)備工作，護(hù)士負(fù)責(zé)加藥和核對。沖配時采用一人無菌配置，另一人輔助擺藥、消毒、處理垃圾，這樣既可以解決按標(biāo)簽逐張擺藥繁重的勞動，又可以起到雙人核對確保沖配人員始終處于無菌操作的狀態(tài)，配制時不用頻繁地更換注射器，頻繁回帽，減少污染機(jī)會，同時還節(jié)約了耗材。藥師進(jìn)艙核對避免了護(hù)士配制時自加自查的隨意性和風(fēng)險性，特別是調(diào)配后的空安瓿復(fù)核查對，杜絕了因抽吸不凈造成藥物浪費(fèi)及加錯藥等差錯，從而使加藥劑量更加準(zhǔn)確，保證了用藥安全。②優(yōu)化前護(hù)士配置完需要在標(biāo)簽上蓋章，既造成配置操作不連貫，還可能造成污染；優(yōu)化后只需掃描，節(jié)約時間并且避免污染。③廢棄物尤其是細(xì)胞毒性藥物和抗生素的空瓶，不出艙，既避免了對環(huán)境的二次污染又避免了細(xì)胞毒性藥品對工作人員的傷害。

1.4.4核對成品環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前以一組成品一個筐出藥，傳遞窗堆積很滿；優(yōu)化后只需成品出倉，節(jié)約了筐的數(shù)量和占用的空間。②優(yōu)化前配置好的藥品遞出倉時筐里有成品和空外包，藥師在倉外核對再進(jìn)行二次處理；優(yōu)化后藥師在倉內(nèi)核對，空外包在倉內(nèi)潔凈環(huán)境下處理。③優(yōu)化前需要核對藥師核對成品后在標(biāo)簽蓋章并清點(diǎn)數(shù)目，數(shù)目與配置單記錄相符才可送至病區(qū)；優(yōu)化后藥師只需掃描，不需人工計(jì)算數(shù)目，電腦自動與排藥數(shù)目核對，無需分開打包，只需放入同一運(yùn)送箱中，提高了準(zhǔn)確性和工作效率。

1.4.5送藥環(huán)節(jié)優(yōu)化：①優(yōu)化前成品按照科室出倉，各科室接受藥物時間跨度較大；優(yōu)化后配置好的藥品同一批出倉，送至各病區(qū)時間相差不大。②優(yōu)化前藥工送藥沒有具體的時間記錄；優(yōu)化后藥工出發(fā)和回到崗位有時間監(jiān)測，能更好的統(tǒng)籌安排時間和起到監(jiān)督的作用。③優(yōu)化前時有藥品送錯科室；優(yōu)化后護(hù)士使用掃描槍清點(diǎn)，數(shù)目準(zhǔn)確，保證病區(qū)和PIVAS都可以對成品進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。病區(qū)護(hù)士核對腕帶后給患者輸液，保證輸液的準(zhǔn)確性。

1.4.6退藥打包環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前病區(qū)提出退藥和打包，PIVAS只要在第2天早晨沒有配置前都需要從排好的藥中找出；優(yōu)化后打包一律在前1 d排藥之前通知，沒有通知到的一律改為退藥。退藥只要沒有配置，隨時可以在系統(tǒng)退藥，護(hù)士在沖配時發(fā)現(xiàn)掃描燈變成紅色即為退藥，直接將藥物退出配置倉即可。②優(yōu)化前藥師早晨6∶30開始上班需要接聽病區(qū)電話進(jìn)行退藥和打包，加重了早晨的工作量；優(yōu)化后早班藥師不用再接聽電話處理退藥和打包，早班時間可以比以前延遲。③優(yōu)化前系統(tǒng)提取醫(yī)囑后自動減少庫存；優(yōu)化后只有護(hù)士配置后庫存才會減少，掃描呈紅燈未配置的直接放回藥品的位置，庫存不變。④優(yōu)化前退藥由于減少庫存需要病區(qū)醫(yī)生開退藥醫(yī)囑，PIVAS打印退藥單，核對退回藥品，步驟繁瑣；優(yōu)化后病區(qū)只需提出退藥申請，由于未減少庫存，因此只需確定無需打印退單，減少了不必要的步驟。

1.4.7工作量統(tǒng)計(jì)、差錯記錄、破損記錄和配置費(fèi)的優(yōu)化：優(yōu)化前工作量、差錯記錄、破損記錄都是由審方藥師記錄，配置費(fèi)由四名護(hù)士占用兩臺電腦錄入；優(yōu)化后可以直接通過系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，并且可以對工作量、差錯、破損直接分析到個人，對綜合測評提供參考。

1.4.8藥品盤點(diǎn)的優(yōu)化：由于 PIVAS 集中配置的特點(diǎn)，所有藥品均需拆零備用，盤點(diǎn)時需逐支清點(diǎn)，容易造成漏點(diǎn)、計(jì)錯、破碎等現(xiàn)象，為此我們采用了重量分析法對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)。具體方法是將每種藥品取一定量稱重后除以數(shù)量，計(jì)算出每支平均重，為減少誤差，重量較輕的品種可以適當(dāng)加大取用量，然后用拆零藥品總重量除以每支平均重 即可算出拆零數(shù)量，大大節(jié)約了人力、物力、經(jīng)過長時間的總結(jié)比較，該方法與人工逐支清點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2　結(jié)果

2.1滿意度調(diào)查對各病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話尋訪，調(diào)查流程優(yōu)化后病區(qū)對PIVAS工作的滿意度，包括成品質(zhì)量，配送速度，服務(wù)態(tài)度，患者輸液情況，臨床溝通效果，信息反饋情況。結(jié)果表明，流程優(yōu)化后比優(yōu)化前在配送速度、患者輸液情況和臨床溝通效果方面滿意度明顯提高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　病區(qū)醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查　n=22,例(%)

2.2工作效率調(diào)查通過對流程優(yōu)化前后兩年的工作量、工作人數(shù)、差錯率、破損率、擺藥時間、配置速度、醫(yī)囑干預(yù)、物耗統(tǒng)計(jì)的比較發(fā)現(xiàn)，流程優(yōu)化后工作量幾乎沒變的前提下，差錯率和破損率明顯降低，人員組成減少，擺藥時間明顯縮短，流程改變前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　流程改進(jìn)前后工作效率比較

3　討論

我院PIVAS優(yōu)化流程主要表現(xiàn)在：(1)醫(yī)囑審核智能化，運(yùn)用先進(jìn)的軟件系統(tǒng)，結(jié)合本院實(shí)際情況，提高審核醫(yī)囑審核的正確性和批次排的準(zhǔn)確性。(2)整個流程跟蹤化，運(yùn)用掃描系統(tǒng)，保證整個排藥、配制、核對、配送、接收的監(jiān)控性，每一環(huán)節(jié)都可實(shí)時追蹤。(3)排藥流程簡單化，刪掉重復(fù)繁瑣環(huán)節(jié)，流水線式排藥，滿足工作量大的需求。(4)退藥環(huán)節(jié)后置化，簡化了步驟，提高效率。(5)核對環(huán)節(jié)同時化，分配不同人員同時核對打包，可平行送出多科室，滿足臨床需求。(6)配送環(huán)節(jié)合理化，監(jiān)測成品的配送過程，保證護(hù)士接收的準(zhǔn)確性。

從我院PIVAS優(yōu)化前后的指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn)，滿意度調(diào)查中配送速度、患者輸液情況和臨床溝通方面的滿意度有明顯提高[9]。這幾方面相互關(guān)聯(lián)，由于流程的優(yōu)化，配送速度提高，批次配送合理化，病區(qū)護(hù)士可以及時準(zhǔn)確的為患者安排輸液，患者的輸液情況得到了很大改善，也增強(qiáng)了病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對PIVAS工作的支持，科室之間的協(xié)調(diào)工作更加容易開展。PIVAS中質(zhì)量是最根本的問題，為病區(qū)做好服務(wù)是應(yīng)盡的職責(zé)，因此，流程優(yōu)化前后，成品質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和信息反饋無差異，說明PIVAS工作人員并未因?yàn)榄h(huán)節(jié)的優(yōu)化而對工作有所松懈。信息系統(tǒng)反饋界面，可通知醫(yī)生或護(hù)士及時修改醫(yī)囑，將缺藥信息、不合理醫(yī)囑發(fā)送到相關(guān)科室，代替電話通知等低效率的方法。此外，針對性留言的功能，給工作中如何持續(xù)改進(jìn)不足之處、經(jīng)驗(yàn)如何推廣等，搭建了友好交流平臺。通過穩(wěn)步提升工作質(zhì)量，不斷提高臨床滿意度[10]。優(yōu)化前后工作效率方面，在工作量幾乎不變的情況下，人員數(shù)目減少，但擺藥完成時間大幅縮短，差錯率、破損率和物耗費(fèi)用明顯降低，配置速度有了較大提高，說明流程優(yōu)化確實(shí)起到了應(yīng)有的作用，提高了工作效率，達(dá)到資源利用最大化，并且為科室節(jié)約了很大的開支，為醫(yī)院節(jié)省了費(fèi)用。醫(yī)囑干預(yù)優(yōu)化前后顯著性差異，說明審方藥師具有較強(qiáng)的審核能力，掌握藥品信息尤其是用法用量和注意事項(xiàng)的知識較扎實(shí)，真正體現(xiàn)PIVAS 藥學(xué)服務(wù)的價值[11]。同時藥師通過審方,不斷應(yīng)用自己的專業(yè)知識干預(yù)臨床不合理用藥,也不斷提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平[12]。

PIVAS流程優(yōu)化過程中，我科建立了品管圈[13]，應(yīng)用品管各種統(tǒng)計(jì)手法作工具，以全員參與的方式對

PIVAS環(huán)節(jié)優(yōu)化進(jìn)行分析，解決存在的問題，以達(dá)到持續(xù)不斷對工作流程進(jìn)行改進(jìn)的活動，在流程優(yōu)化的基礎(chǔ)上，提高了員工的積極性和主動性，有利于工作質(zhì)量的進(jìn)一步提高[14]。

總之，改進(jìn)以后的工作流程適應(yīng)現(xiàn)有工作量的需要，大大提高了工作效率，加強(qiáng)了藥品的有效管理，節(jié)省了大量的人力物力，減輕了人員的工作負(fù)荷，提高了工作效率。但同時也發(fā)現(xiàn)還有存在需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方，如藥品外包裝的拆除等環(huán)節(jié)。靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)集思廣益，充分發(fā)揮工作人員的積極性，不斷改進(jìn)工作中存在的各種問題，使工作流程更加完善，提高了靜脈用藥調(diào)配室整體的工作質(zhì)量[15]。

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3劉新春主編.靜脈用藥調(diào)配中心(室) 教程.第1版.上海: 復(fù)旦大學(xué)出版社,2014.18-19．

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14張勝男,陳海燕,李永杰,等.“品管圈”活動在提高PIVAS工作質(zhì)量中的應(yīng)用與體會.中國醫(yī)藥指南,2015,13:19-21.

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2016-01-20)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.038

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部

劉江，050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；

E-mail：liujiang9953@163.com

R 952

A

1002-7386(2016)15-2366-04

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：20150367)