何飛平　李如求　蓋景穎

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老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折不同手術(shù)方法的療效分析

何飛平李如求蓋景穎

目的比較后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)、PKP聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的臨床效果。方法選擇收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折老年患者共99例為對象。隨機(jī)分為A、B、C組，每組33例。其中：A組采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，B組采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療，C組采用內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP治療。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)、JOA評分、Cobb角和椎體前緣高度，并進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果經(jīng)治療，3組術(shù)后VAS評分、ODI評分、JOA評分、Cobb角和椎體前緣高度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。除術(shù)后1周的VAS評分、ODI評分、JOA評分A組與B組和C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組其他時(shí)段的相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、PKP術(shù)、PKP聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折均有較好的療效。在臨床實(shí)踐中，老年患者宜選擇PKP術(shù)。

骨質(zhì)疏松；胸腰椎爆裂骨折；PKP；內(nèi)固定術(shù)；療效

隨著身體機(jī)能的下降，老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大。老年骨質(zhì)疏松患者在外力作用下極易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折是較為嚴(yán)重的骨折[1]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療是老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折治療的傳統(tǒng)手段。但是該法患者術(shù)中出血量較大，而且術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定松動、螺釘脫出等不良狀況[2]。近年來，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)因其具有更好的椎體恢復(fù)效果和止痛作用，在骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折治療中得到了較廣泛的運(yùn)用[3]。但是從臨床來看，PKP對椎體塌陷嚴(yán)重患者的療效并不理想[4]。近年來，我院在骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折老年患者治療中積極運(yùn)用內(nèi)固定聯(lián)合PKP方案，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院于2013年2月至2014年12月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折老年患者共99例為對象。其中：男52例(52.53%)，女47例(47.47%)；年齡60～72歲，平均年齡(66.35±7.30)歲；致傷原因：車禍傷30例(30.30%)，墜落傷26例(26.26%)，跌倒傷22例(22.22%)，重物砸傷21例(21.21%)；骨折部位：T10 16例(16.16%)，T11 18例(18.18%)，T12 12例(12.12%)，L1 14例(14.14%)，L2 18例(18.18%)，L3 9例(9.09%)，L4 7例(7.07%)，L5 5例(5.05%)；入院至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均(2.8±1.4)d。在保障患者知情權(quán)的前提下，由患者自愿選擇術(shù)式。根據(jù)患者所選術(shù)式分為A、B、C組，每組33例。3組一般資料有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為新鮮骨折；狹窄指數(shù)>0.75；均經(jīng)雙光子骨密度測量儀確定為骨質(zhì)疏松；完成至少6個(gè)月的隨訪；對本研究知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體病理骨折；有感染跡象者另有雙下肢神經(jīng)功能障礙者；合并有嚴(yán)重疾病，需要特殊治療者；因各種原因(如其他疾病死亡、搬家等)失訪者。

1.3方法

1.3.1后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù):A組采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷楹?，取仰臥位，腹部懸空。C型臂X線機(jī)確定傷椎位置。以傷椎為中心，在后正中縱行行約5 cm切口。切開皮膚和皮下組織后，分離椎旁肌并暴露傷椎、上下椎板、關(guān)節(jié)突等。適當(dāng)去掉棘突后，確定合適的置釘位置。開路椎開口后，鉆孔至適當(dāng)位置，椎弓根探子探查，確定合適的椎弓根螺釘并擰入螺釘。C型臂X線機(jī)型腰椎過伸位，撐開壓縮椎體，預(yù)彎釘棒，并將釘棒置入傷椎上下螺釘尾槽，擰緊螺釘、鎖定釘棒，并在對側(cè)行相同操作。留置引流管，閉合切口。常規(guī)予以抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3.2PKP:B組采用PKP治療?；颊呷椋┡P位置于脊柱手術(shù)架。C型臂X線機(jī)定位描記。穿刺針尖到達(dá)椎弓根椎體后緣約1/3處停止，置入導(dǎo)針并拔出穿刺針。放入工作套筒，置入可擴(kuò)張球囊，并向球囊內(nèi)注入造影劑。記錄球囊注射器壓力值。椎體高度恢復(fù)理想高度后停止加壓。接著抽出造影劑、搬走球囊。調(diào)制好骨水泥，在C型臂X線機(jī)透視下注入骨水泥。根據(jù)椎體情況，注入骨水泥約為3 ml。在骨水泥完全凝固前拔出導(dǎo)管，無菌敷料加壓包扎穿刺處。C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位片。患者雙下肢感覺恢復(fù)、生命體征正常后，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，并常規(guī)隨訪。

1.3.3內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP:C組采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP治療。在經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上，予以PKP。經(jīng)C型臂X線機(jī)確定無椎管、椎間孔內(nèi)泄漏，閉合切口。常規(guī)術(shù)后恢復(fù)和抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4觀察指標(biāo)所有患者均獲得至少6月的隨訪。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3月和術(shù)后6月的視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)、JOA評分、Cobb角和椎體前緣高度等。在患者最后一次隨訪時(shí)，進(jìn)行療效評價(jià)。其中：骨折完全復(fù)位，而且愈合良好，患者無不良反應(yīng)，為優(yōu)；患者骨折完全復(fù)位，且愈合良好，但是患者述偶有輕度腰背部疼痛，為良；患者骨折愈合良好，但椎體強(qiáng)度壓縮畸形，有不同程度的腰背部疼痛，為可；患者椎體明顯畸形，疼痛難忍，為差。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.13組治療前后VAS評分、ODI評分和JOA評分比較3組經(jīng)治療，術(shù)后VAS評分、ODI評分和JOA評分均顯著改善(P<0.05)。B組和C組在術(shù)后1周的VAS評分、ODI評分和JOA評分顯著好于A組(P<0.05)，但是各組術(shù)后3月和術(shù)后6月的VAS評分、ODI評分和JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組治療前后VAS評分、ODI評分和JOA評分比較　n=33,分，

注：與術(shù)前比較，P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.23組治療前后Cobb角和椎體前緣高度比較3組經(jīng)治療后，術(shù)后Cobb角和椎體前緣高度均較治療前顯著改善(P<0.05)。但是3組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的Cobb角與椎體前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組治療前后Cobb角和椎體前緣高度比較　±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.33組療效比較A、B、C組治療優(yōu)良率分別為90.91%(30/33)、93.94%(31/33)、93.94%(31/33)，3組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　3組療效比較　n=33,例(%)

3　討論

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式[5]。該術(shù)操作較為簡單，而且固定穩(wěn)定，利于患者及早下床活動[6]。但是在臨床運(yùn)用中，該術(shù)容易發(fā)生內(nèi)固定松動、螺釘脫出等[7]。不過隨著近年來對后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)實(shí)踐的豐富，認(rèn)識到只要選擇合適的椎弓根螺釘，并保證進(jìn)釘深度、角度的正確，就能夠較好的預(yù)防內(nèi)固定松動、螺釘脫出等不良事件[8]。PKP于20世紀(jì)末期提出，該術(shù)對患者的創(chuàng)傷相對較小，有利于恢復(fù)脊柱解剖性太和力學(xué)性能[9]。但是該術(shù)會加大椎體塌陷嚴(yán)重、椎體后壁不完整患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP治療胸腰椎骨折，從理論上講，不需要置骨融合就可以重建椎體前柱強(qiáng)度[11]。同時(shí)，可以更好的恢復(fù)脊柱生物力學(xué)特性，減少對傷椎的破壞，增強(qiáng)椎體的抗壓能力，減輕疼痛[12]。

在本研究中，比較了后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、PKP術(shù)、內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折的臨床運(yùn)用價(jià)值。從3組術(shù)后VAS評分、ODI評分、JOA評分、Cobb角和椎體前緣高度等指標(biāo)來看，均顯著好于術(shù)前(P<0.05)。從術(shù)后不同的時(shí)段來看，A組術(shù)后1周的VAS評分、ODI評分和JOA評分與B、C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)段各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。許凌華等[13]在對PKP手術(shù)患者、后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療患者和保守治療患者進(jìn)行跟蹤隨訪后，發(fā)現(xiàn)相比于保守治療組患者，PKP手術(shù)患者和后路椎弓根螺釘固定患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分、Cobb角和椎體前緣高度在術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月和末次隨訪時(shí)的表現(xiàn)均更好(P<0.05)。但是PKP手術(shù)患者與后路椎弓根螺釘固定各時(shí)段的VAS評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。他們認(rèn)為PKP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛感低等特點(diǎn)。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定則在恢復(fù)椎體高度、減輕脊髓受壓等方面具優(yōu)勢，固定穩(wěn)定、有利于患者盡早下床活動。從理論來講，PKP聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)則融合了兩種手術(shù)的優(yōu)勢。不過，在相關(guān)指標(biāo)比較來看，聯(lián)合術(shù)與PKP、后路椎弓根螺釘內(nèi)固定單獨(dú)使用的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這主要在于PKP與后路椎弓根螺釘內(nèi)固定操作技術(shù)已經(jīng)成熟，而且在術(shù)式使用中，有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥，因此兩種術(shù)式均能夠取得較好的恢復(fù)效果。從本研究術(shù)后VAS評分等指標(biāo)來看，B組和C組術(shù)后1周的VAS評分、ODI評分和JOA評分均顯著好于A組。這證實(shí)了PKP術(shù)能夠更快的幫助患者減輕疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

在最終的療效上，A、B、C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組治療優(yōu)良率為90.91%、B組和C組治療優(yōu)良率為93.94%。3組治療優(yōu)良率較為接近。這表明后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、PKP術(shù)、內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折均有較好的療效。研究結(jié)論與許凌華等[13，14]報(bào)道相一致。楊占輝等[14]發(fā)現(xiàn)不同術(shù)式患者治療優(yōu)良率均在90%以上，建議對于骨折3周以上患者、骨折周圍組織已經(jīng)相對穩(wěn)定或已經(jīng)達(dá)到部分不完全修復(fù)的患者，采用PKP術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)較低。但是對于新鮮嚴(yán)重不穩(wěn)定爆裂骨折，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折的首選方式。但是也有學(xué)者指出：對于老年患者，由于身體機(jī)能下降，減少術(shù)中出血、降低術(shù)后疼痛，并盡快促進(jìn)ODI和JOA的改善是需要考慮的內(nèi)容[15,16]。相比于內(nèi)固定術(shù)，PKP術(shù)中出血更少，對患者的創(chuàng)傷更輕，因此在條件許可下，宜選擇PKP術(shù)[17]。莫元森[18]則認(rèn)為對于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折患者應(yīng)結(jié)合患者骨折情況、年齡情況、椎體后壁突入椎管情況等，合理選擇手術(shù)方案。

綜上所述，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、PKP術(shù)、PKP聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折均有較好的療效。在臨床實(shí)踐中，考慮老年患者的實(shí)際情況，宜選擇PKP術(shù)。

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2016-02-17)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.030

410000長沙市，湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科

R 274.13

A

1002-7386(2016)15-2340-03