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超微針刀聯(lián)合圓利針治療肩周炎臨床觀察

劉滿(mǎn)震楊偉海謝龍

目的研究超微針刀聯(lián)合圓利針治療肩周炎的臨床療效。方法采用前瞻性研究，將120例肩周炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組超微針刀聯(lián)合圓利針療法，對(duì)照組口服尼美舒利聯(lián)合痛點(diǎn)封閉療法，分別治療2個(gè)療程后，觀察2組患者治療有效率、6個(gè)月復(fù)發(fā)率，治療前后疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化。結(jié)果觀察組(95%)較對(duì)照組(83%)治療的總有效率高，2組患者復(fù)發(fā)率分別為5.0%與18.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，2組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)；觀察組VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。結(jié)論超微針刀聯(lián)合圓利針能快速改善肩周炎患者的臨床癥狀，復(fù)發(fā)率低。

超微針刀;圓利針;肩周炎

肩關(guān)節(jié)周?chē)?肩周炎)是臨床上常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于50歲左右人群，又稱(chēng)“五十肩”，女性患者多于男性。肩周炎并不是單一病因的疾患，而是表現(xiàn)為肩痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙的一組癥候群，包括肩峰下滑囊炎、三角肌滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖關(guān)節(jié)病變等多種疾患[1]。臨床上可分為三期[2]：(1)急性期:又稱(chēng)凍結(jié)進(jìn)行期。該期肩背部疼痛明顯，尤以夜間為著，壓痛范圍廣，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線檢查無(wú)明顯異常。(2)慢性期:又稱(chēng)凍結(jié)期。該期肩周疼痛相對(duì)緩解，肩關(guān)節(jié)由活動(dòng)受限發(fā)展到攣縮性功能障礙，患肩呈“凍結(jié)”狀態(tài)。嚴(yán)重時(shí)不能梳頭、洗臉和穿、脫衣服等。X線檢查有時(shí)可見(jiàn)肩峰，大節(jié)結(jié)骨質(zhì)疏松，囊樣變。(3)功能恢復(fù)期:該期炎癥逐漸吸收，血液循環(huán)得到改善，滑膜分泌滑液增多，粘連逐漸吸收，患肩功能逐漸恢復(fù)正常。肩周炎雖然屬于自愈性疾病，但病程較長(zhǎng)，一般為兩年左右，期間嚴(yán)重影響患者的正常工作和日常生活。為減少患者痛苦，縮短病程，各種中、西醫(yī)療法都做出了很好的貢獻(xiàn)，但西醫(yī)治療時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，且治療過(guò)程不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療肩周炎如針灸[3]、推拿、穴位注射、刺血[4]等方法也取得一定療效。目前應(yīng)用超微針刀聯(lián)合圓利針治療肩周炎的研究較少，對(duì)此，本研究采用前瞻性研究對(duì)超微針刀聯(lián)合圓利針治療肩周炎進(jìn)行臨床分析。

1　資料與方法

1.1一般資料采用前瞻對(duì)照性研究，收集2015年2月至2015年10月在昌黎縣人民醫(yī)院骨科、康復(fù)科和疼痛科門(mén)診及病房確診為肩周炎的患者。按就診順序隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男26例，女34例；年齡45～70歲，平均年齡(58±13)歲；病程1～19個(gè)月，平均病程(13±7)個(gè)月。對(duì)照組男22例，女38例；年齡40～67歲，平均年齡(55±18)歲；病程3～24個(gè)月，平均病程(14±6)個(gè)月。2組患者性別比、年齡大小、病史長(zhǎng)短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體如下：①慢性勞傷，外傷筋骨，氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪所致；②好發(fā)人群為50歲左右女性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病；③肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)夜間痛醒，常因天氣變化及勞累后而發(fā)??；④肩部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)周?chē)鷫和疵黠@，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《實(shí)用骨科學(xué)》第4版中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①中老年患者發(fā)病率較高，起病緩慢，病史較長(zhǎng)，無(wú)明顯外傷史；②肩關(guān)節(jié)周?chē)弁矗纫砸归g為著，嚴(yán)重時(shí)經(jīng)常被痛醒；③患肩功能障礙，患肢上舉、外展及后伸等動(dòng)作受限，不能完成穿、脫衣服、洗臉、梳頭等動(dòng)作；④查體局部有壓痛，部分患者伴有肩部肌肉痙攣，嚴(yán)重的出現(xiàn)患側(cè)三角肌和岡上、岡下肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)“方肩”畸形；⑤X線排除骨病、頸椎病、肩部腫瘤及肺部腫瘤等其他疾病。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合肩周炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除其他相關(guān)疾病者；(2)年齡40～70歲，性別不限，病程1個(gè)月～2年者；(3)1周內(nèi)未在患肩周?chē)嗅樀丁⒎忾]等有創(chuàng)治療者；(4)能夠接受該治療方法并簽署“知情同意書(shū)”者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)各種原因不能堅(jiān)持按療程治療者；(3)合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病，治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)意外者；(4)服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)等可能影響療效的藥物者；(5)空腹血糖大于10.0 mmol/L的糖尿病患者；(6)肺癌、膽結(jié)石、膽囊炎等牽涉肩背部疼痛的患者；

1.5治療方法

1.5.1觀察組:超微針刀定點(diǎn)：肩周炎患者活動(dòng)受限3個(gè)動(dòng)作：①患肢上舉動(dòng)作；②患肢搭肩動(dòng)作；③患肢后伸摸背動(dòng)作。根據(jù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)解剖確定參與完成三個(gè)動(dòng)作的肌肉分別是：①上舉動(dòng)作：主動(dòng)肌：三角肌、岡上肌；拮抗肌：肩胛提肌。根據(jù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)軟組織損傷原則，患肢不能上舉需治療岡上肌、肩胛提肌，治療部位分別在兩塊肌肉止點(diǎn)，即肱骨大結(jié)節(jié)與肩胛骨內(nèi)上角。②搭肩動(dòng)作：主動(dòng)?。亨闺偶　㈦哦^肌，拮抗?。簩录　⑿A肌。需要治療肌肉為喙肱肌、肱二頭肌、岡下肌、小圓肌，治療部位分別選在四塊肌肉止點(diǎn)，即喙突與肱骨大結(jié)節(jié)。③后伸摸背動(dòng)作：主動(dòng)?。弘哦^肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌，拮抗?。弘湃^肌、喙肱肌。需要治療主動(dòng)肌與拮抗肌參與的所有肌肉，治療部位選在盂下結(jié)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、喙突。超微針刀操作：采用北京卓越華友公司生產(chǎn)的超微針刀，規(guī)格為0.4 mm×40 mm，根據(jù)患者受限動(dòng)作決定治療部位，在所確定治療部位觸摸壓痛性結(jié)節(jié)并固定，用超微針刀松解結(jié)節(jié)，刀口方向與肌肉、韌帶及固有筋膜方向一致，進(jìn)針深度不超過(guò)1 cm，痛性結(jié)節(jié)消失或變小后出針。治療完畢后觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血，如有滲血，局部加壓片刻即可。圓利針定點(diǎn)與超微針刀定點(diǎn)相同。圓利針操作：患者取側(cè)臥位，患肩在上，醫(yī)師根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限的情況，判定受損肌肉，在病變肌束的起點(diǎn)、止點(diǎn)或肌腹中央部，可觸及高起的條索或束狀肌束，較周?chē)M織鈍厚，有明顯壓痛。選好治療點(diǎn)后，常規(guī)碘伏消毒，戴無(wú)菌手套。采用一次性使用無(wú)菌圓利針(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)樂(lè)灸牌圓利針，規(guī)格為0.5 mm×50 mm)，將針尖穿過(guò)病變肌腹，行合谷刺，深度以針尖穿過(guò)病變肌肉或肌腱韌帶的起止點(diǎn)為宜，強(qiáng)度以患者能耐受為度，針下感松弛后出針。用干棉球按壓針眼1～2 min即可。超微針刀與圓利針治療隔日1次，交替進(jìn)行治療，10 d為1療程。

1.5.2對(duì)照組:口服尼美舒利分散片，每次0.1 g，2次/d，連服7 d，與此同時(shí)行痛點(diǎn)封閉。痛點(diǎn)封閉：患者取坐位，雙上肢自然放松，觸診找到痛覺(jué)最敏感點(diǎn)，做好標(biāo)記，如喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肱骨大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝、岡上肌、岡下肌、大小圓肌附著點(diǎn)、三角肌下滑囊等。常規(guī)消毒后，用6號(hào)注射器在痛點(diǎn)處進(jìn)針，在針尖刺到骨面后稍退針，回抽無(wú)血后注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液2～5 ml，鎮(zhèn)痛復(fù)合液的配制方法是用注射器抽取2%利多卡因5 ml，再抽取曲安奈德10 mg，然后用0.9%氯化鈉溶液將藥液稀釋到10 ml。每次可封閉痛點(diǎn)1～5個(gè)，間隔3 d注射1次， 3次為1個(gè)療程。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)患者癥狀和體征好轉(zhuǎn)程度，將治療效果判定為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈：肩關(guān)節(jié)周?chē)弁聪?，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，患肢外展大于90°，外旋大于30°，患肢后伸摸背可觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。顯效：肩關(guān)節(jié)周?chē)弁床糠窒?，上肢外展小?0°，外旋小于30°，患肢后伸摸背不能觸及對(duì)側(cè)肩胛下角，且劇烈活動(dòng)時(shí)仍感疼痛。好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)周?chē)弁绰杂袦p輕，活動(dòng)功能略有改善。無(wú)效：治療前后癥狀、體征無(wú)改善?？傆行?治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)。對(duì)總有效例數(shù)中的患者進(jìn)行隨訪，隨訪6個(gè)月后患者癥狀體征較治療前無(wú)改善為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)

1.7疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分VAS評(píng)分[8]：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10 cm 線段，在線段上設(shè)有移動(dòng)游標(biāo)，兩端分別表示無(wú)痛(0分)和最劇烈疼痛(10分)，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的程度，患者根據(jù)自己感覺(jué)的疼痛程度在VAS卡上移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置以評(píng)分。治療前及治療后分別評(píng)定1次。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]：根據(jù)肩關(guān)節(jié)的疼痛程度、患肢外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋的角度大小進(jìn)行評(píng)分，最高分65分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。治療前、后各評(píng)定1次。

2　結(jié)果

2.12組總體療效及復(fù)發(fā)率比較觀察組較對(duì)照組總有效率顯著升高(P<0.05)，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者總體療效及復(fù)發(fā)率比較　n=60，例

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.22組患者治療前后疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較2組患者VAS評(píng)分治療后均較治療前下降(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)；觀察組較對(duì)照組VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者治療前后VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

3　討論

肩周炎屬于中醫(yī)“痹證”之范疇，多由于氣血不足，肝腎虧虛，感受風(fēng)、寒、濕邪，以致經(jīng)絡(luò)瘀阻，血運(yùn)失暢，筋脈失養(yǎng)，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎是由于軟組織退行性病變及外傷、勞損、內(nèi)分泌紊亂等因素，引起的肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織無(wú)菌性炎癥。該病因關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，而以活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限為主要臨床特點(diǎn)。引起肩周炎發(fā)病的原因很多[10]：(1)肩周軟組織勞損及退行性變，如三角肌下滑囊炎、岡上肌腱炎、肱二頭肌腱鞘炎等都可引起肩關(guān)節(jié)的慢性炎癥和粘連；(2)肩背部外傷引起局部炎性滲出、肌肉痙攣，造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，長(zhǎng)時(shí)間不癒可引發(fā)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的粘連甚至肌肉萎縮；(3)除以上肩周局部病變外，肩外病變?nèi)珙i椎病、冠心病、肺部腫瘤等也可引起肩周疼痛、活動(dòng)功能受限等肩周炎癥狀；(4)肩部感受風(fēng)、寒、濕邪，局部有感染病灶，內(nèi)分泌紊亂，糖尿病及精神因素等都可誘發(fā)肩周炎。本研究結(jié)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的淺筋膜松解理論，軟組織內(nèi)壓增高致病理論，采用超微針刀聯(lián)合圓利針，根據(jù)患者受限的動(dòng)作確定受損肌肉、韌帶，有針對(duì)性的在受損組織處治療，結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的口服尼美舒利聯(lián)合痛點(diǎn)封閉療法，超微針刀聯(lián)合圓利針治療肩周炎的總有效率高，復(fù)發(fā)率降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

黃公怡[11]認(rèn)為，肩周炎是岡上肌腱、肩峰下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及腱鞘、肩肱關(guān)節(jié)囊等肩周軟組織損傷造成無(wú)菌性炎癥的總稱(chēng)。超微針刀療法以運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的淺筋膜致病理論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者受限動(dòng)作判定受損肌肉，決定治療部位。在治療區(qū)域內(nèi)觸摸因筋膜、肌肉攣縮形成的痛性結(jié)節(jié)，通過(guò)切開(kāi)、松解痛性結(jié)節(jié)，達(dá)到減張減壓的目的。當(dāng)壓力解除后，受損軟組織得以平復(fù)，痙攣一解除，鄰近受壓的血管及神經(jīng)也得到了釋放[12]。圓利針屬于古九針中的一種[13]，現(xiàn)代圓利針保留了其針體粗大的特點(diǎn)，通過(guò)粗大針體對(duì)局部病變組織的靶點(diǎn)式針刺擠壓[14]，增加局部軟組織內(nèi)壓力，使得病變組織內(nèi)紊亂的肌細(xì)胞重新排列，恢復(fù)正常生理形態(tài)。出針后，局部軟組織內(nèi)壓得到釋放，痙攣組織得到松解，組織粘連得以緩解，局部組織新陳代謝及血液循環(huán)得到改善[15]，致痛物質(zhì)[16](如：5-羥色胺、組胺、前列腺素、細(xì)胞因子等)產(chǎn)生減少，無(wú)菌性炎癥得以吸收，受損軟組織恢復(fù)正常。圓利針治療肩周炎是通過(guò)針刺肩關(guān)節(jié)周?chē)年?yáng)性反應(yīng)點(diǎn)(肌筋膜高應(yīng)力點(diǎn))形成多個(gè)減壓通道，降低局部組織的內(nèi)壓，恢復(fù)肌細(xì)胞的內(nèi)部平衡，改善局部組織的血液循環(huán)[17]，緩解肩周肌腱、韌帶的痙攣狀態(tài)，達(dá)到較好止痛效果。本研究將超微針刀與圓利針聯(lián)合使用，結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均較治療前下降(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)；觀察組較對(duì)照組的VAS評(píng)分下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明超微針刀聯(lián)合圓利針兩者聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同達(dá)到止痛和修復(fù)軟組織損傷的目的。

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2016-03-15)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.023

066600河北省昌黎縣人民醫(yī)院(劉滿(mǎn)震)；河北省昌黎縣朱各莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院(楊偉海)；河北省青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院(謝龍)

R 684.73

A

1002-7386(2016)15-2318-03